FARMACOLOGIA Insuficiencia Cardiaca

Farmacología de la Insuficiencia Cardiaca:

Farmacología de la Insuficiencia Cardiaca Dr. Fernando Moraga C

Insuficiencia cardiaca congestiva:

Insuficiencia cardiaca congestiva Incapacidad del corazón para mantener las demandas metabólicas del organismo, con el resultado de síntomas de disnea. Los síntomas pueden ser debidos tanto a un fallo derecho como izquierdo del corazón.

Slide 4:

Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Activación SNS Vasoconstricción Remodelamiento cardiaco Mayores presiones de llenado del corazón Retención de sodio y agua Renina Angiotensina I Angiotensina II Aldosterona

Síntomas:

Síntomas Disnea nocturna paroxística Ortopnea Disnea y tos con el ejercicio Disminución de la tolerancia al ejercicio Confusión, estados mentales alterados, fatiga Síntomas abdominales relacionados con ascitis o hepatomegalia.

Grados de la NYHA (New York Heart Association):

Grados de la NYHA (New York Heart Association) Tipo I: Enfermedad cardiaca sin limitación de la actividad física habitual Tipo II: Disminución ligera de la actividad física: Bien en reposo, pero pequeños ejercicios producen fatiga, palpitaciones, disnea o dolor tipo anginoso Tipo III: Limitación marcada de la actividad física. Bien en reposo, pero síntomas prominentes al menor ejercicio físico Tipo IV: Incapacidad de cualquier actividad física sin que aparezcan síntomas.

Ideas generales:

Ideas generales Evaluar los pacientes y descartar causas secundarias Insuficiencia coronaria, angina, hipertensión,,… El Objetivo en medio ambulatorio es prevenir exacerbaciones. Contribución del paciente: Peso diario, control de líquidos, reducción de sodio,… Iniciar el tratamiento con IECA, a menos que estén contraindicados: RRAA previas, hiperpotasemia, hipotensión, estenosis renal severa. Iniciar tratamiento con beta-bloqueantes, comenzando con dosis bajas, salvo que estén contraindicados.

Tratamiento farmacológico:

Tratamiento farmacológico Medicación Beneficios Objetivo / Dosis IECA NYHA Clases I-IV Comenzar con dosis bajas e ir aumentando Hidralacina / Vasodilatadores Pacientes que no toleran IECA Hidralacina: 25-50 mg Dinitrato Isosorbida: 20-40 mg Diuréticos Edema (Ascitis, disnea, aumento peso..) HCTZ: 25-50 mg/d Furosemida: 20 mg /d Espironolactona NYHA Clases III-IV 25 mg Digoxina NYHA II-IV. Taquicardia sinusal, Hipertrofia ventricular 0,125 – 0,25 mg/d Beta-bloqueantes Síntomas a pesar de IECA. Fibrilación auricular, disfunción diastólica Carvedilol Metoprolol: 6-12 mg/d Atenolol: 12 mg/d ARA-II Clase I-IV. Sustitutos IECA Losartan: 12-25 mg

Slide 10:

Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Activación SNS Vasoconstricción Remodelamiento cardiaco Mayores presiones de llenado del corazón Renina Angiotensina I Angiotensina II

IECA:

IECA Han demostrado disminuir la mortalidad, la progresión de la ICC y las hospitalizaciones en pacientes asintomáticos (GI) o con síntomas iniciales. Para conseguir todo su efecto la dosis debe ser adecuada a cada paciente. (El efecto es dosis-dependiente) Han demostrado que son más eficaces que la combinación de hidralacina y nitratos.

IECA (2):

IECA (2) Las dosis que han demostrado una disminución en la mortalidad son: Enalapril (20 mg/d) Captopril (100 – 150 mg/d) Hidralacina (150-300 mg/D /Dinitrato isosorbida 80-160 mg/d) Los alfa bloqueantes (Prazosina) no han demostrado beneficios en la mejoría o supervivencia

Slide 13:

Inhibidores enzima convertidora Beneficios fisiológicos Vasodilatación arterial y venosa:  presión arteria pulmonar diastólica  presión de capilar pulmonar  presión fin diástole VI  resistencia vascular sistémica  presión arterial sistémica

Slide 14:

Inhibidores enzima convertidora Beneficios clínicos en IC Aumenta capacidad ejercicio Mejora clase funcional Atenúa remodelamiento VI Disminuye la progresión ICC Disminuye necesidad de hospitalización Mejora calidad de vida Mejora sobrevida

Slide 15:

CONSENSUS I 40% reducción p=0.002 31% reducción p=0.001 CONSENSUS Study Group N Eng J Med 1987

Slide 16:

Síntomas congestivos Síntomas de gasto bajo VOLUMEN SISTOLICO PRESION DE LLENADO VENTRICULAR D I+V+D I+V V I I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético

Slide 17:

Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Activación SNS Vasoconstricción Remodelamiento cardiaco Mayores presiones de llenado del corazón Retención de sodio y agua Renina Angiotensina I Angiotensina II Aldosterona

Diuréticos:

Diuréticos Las tiazidas y los diuréticos de asa son igualmente efectivos en el tratamiento de la ICC moderada, pero en la severa es necesario usar diuréticos de asa. En casos refractarios se pueden, y deben, usar combinaciones de diuréticos.

Slide 19:

Causas de resistencia a diuréticos en insuficiencia cardiaca Falta de apego al tratamiento indicado (restricción de ingesta de sal) Disminución del riego renal y filtración glomerular Disminución excesiva del volumen intravascular e hipotensión por tratamiento enérgico con diuréticos y vasodilatadores Declinación del GC por ICC que evoluciona, arritmias u otras causas cardiacas primarias Reducción selectiva de la presión de riego glomerular luego del inicio de tratamiento von IECA o incremento de dosis del mismo. Antiinflamatorios no esteroidales Nefropatías primarias ( ) Disminución o dificiencia en la absorción del diurético por edema de la pared Intestinal y una menor corriente sanguínea visceral

Slide 20:

Síntomas congestivos Síntomas de gasto bajo VOLUMEN SISTOLICO PRESION DE LLENADO VENTRICULAR D I+V+D I+V V I I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético

Slide 21:

Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Activación SNS Vasoconstricción Remodelamiento cardiaco Mayores presiones de llenado del corazón Retención de sodio y agua Renina Angiotensina I Angiotensina II Aldosterona

Espironolactona:

Espironolactona Se ha utilizado como diurético inhibidor de aldosterona (poco potente), pero el estudio RALES ha demostrado que 25 mg/d disminuye la morbilidad y mortalidad en la ICC El mecanismo parece que está relacionado con la inhibición del efecto de la aldosterona sobre la muerte de las células miocárdicas. La aldosterona promueve la fibrosis vascular y miocárdica, la eliminación de K + y Mg 2+ , la activación simpática, la inhibición parasimpática y la disfunción de los baroceptores. Los IECA no son capaces de suprimir adecuadamente la circulación de aldosterona. Por eso la espironolactona tiene un efecto positivo en la ICC

Slide 23:

Síntomas congestivos Síntomas de gasto bajo VOLUMEN SISTOLICO PRESION DE LLENADO VENTRICULAR D I+V+D I+V V I I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético

Inotrópicos:

Inotrópicos Digitálicos Aminas simpático-miméticas Inhibidores fosfodiesterasa

Digitálicos Mecanismo de acción:

Digitálicos Mecanismo de acción Efecto mecánico Inhibición bomba Na/K-ATPasa Efecto eléctrico Directamente sobre tejido cardíaco A través de cambios SNA Aumenta actividad vagal Disminuye actividad simpática

Slide 27:

Digitálicos Efectos hemodinámicos favorables  gasto cardíaco  fracción de eyección del VI  presión diastólica del VI  tolerancia al ejercicio  natriuresis  activación neurohumoral

Slide 28:

Potencial de reposo menos negativo Disminuye duración potencial de acción Aumenta automatismo Digitálicos Efectos electrofisiológicos

Intoxicación digitálica:

Intoxicación digitálica Síntomas extracardíacos Arritmias Bloqueo AV Extrasístoles ventriculares Taquicardia auricular o ventricular Favorecida por hipokalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia

Slide 30:

Digitálicos Usos clínicos Inotrópico Tratamiento Insuficiencia Cardíaca, debida a disminución de contractilidad Antiarrítmico FA, Flutter auricular, TPSV

Digoxina:

Digoxina Ha demostrado que mejora la capacidad para el ejercicio y mejora las pruebas funcionales, pero no influye (ni aumenta ni disminuye) la mortalidad. Ha demostrado su eficacia en combinación con IECAs Vida media muy larga, dependiente de la función renal. Toxicidad severa, con fibrilación auricular y bloqueo.

Slide 32:

Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Activación SNS Vasoconstricción Remodelamiento cardiaco Mayores presiones de llenado del corazón Retención de sodio y agua Renina Angiotensina I Angiotensina II Aldosterona

Slide 33:

Síntomas congestivos Síntomas de gasto bajo VOLUMEN SISTOLICO PRESION DE LLENADO VENTRICULAR D I+V+D I+V V I I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético

Slide 34:

MESES Placebo Digoxina Muerte por todas las causas (%) Muerte por ICC (%)

Slide 35:

Signos y síntomas de toxicidad por glucosidos cardíacos Psiquiátricos: Delirios, fatiga, malestar general, confusión, desvanecimientos, sueños anormales Visuales: Visión borrosa o imágenes amarillentas, halos Gastrointestinales: Anorexias, vómito, dolor abdominal Respiratorios: RVH aumentada Arritmias cardíacas: Ectópicas auriculares y ventriculares Alteraciones de la conducción: En nodos SA y AV

Beta-Bloqueantes:

Beta-Bloqueantes Disminuyen la mortalidad y el riesgo de (re-) infarto, y mejoran la hemodinámica en pacientes con cardiomiopatía dilatada. Carvedilol: (Bloqueante alfa-beta) Varios estudios prospectivos han demostrado que disminuye la hospitalización y muerte por ICC En general, disminuyen la hospitalización, pero no cambia las medidas objetivas de tolerancia al ejercicio.

Antagonistas  y ß adrenérgicos:

Antagonistas  y ß adrenérgicos Carvedilol Bucindolol

Beta bloqueadores:

Beta bloqueadores Beta bloqueadores disminuyen consumo de oxígeno miocárdico Frecuencia cardíaca Contractililidad Tensión sistólica Beta bloqueadores mejoran perfusion del subendocardio por aumentar el tiempo de perfusión diastólica

Slide 39:

Bloqueadores ß adrenérgicos Efectos adversos Broncoespasmo (no selectivos) Bloqueo AV Insuficiencia cardíaca Raynaud  HDL, TGC, “Hipoglicemia”

Slide 40:

Bloqueadores ß adrenérgicos Usos clínicos Cardiopatía isquémica Miocardiopatía hipertrófica Hipertensión arterial Taquiarritmias Insuficiencia cardíaca

Slide 41:

-bloqueadores y función ventricular en ICC Hall et al. JACC 1995;25:1154

Slide 42:

-bloqueadores en ICC Beneficios clínicos Disminución síntomas Mejoría función ventricular Aumentan capacidad ejercicio Disminución mortalidad

Slide 43:

Carvedilol (n=696) Placebo (n=398) Survival Days 0 50 100 150 200 250 300 350 400 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Risk reduction=65% p <0.001 Packer et al (1996) Packer et al (1996) CIBIS CIBIS - - II Investigators (1999) II Investigators (1999) 0 200 400 600 800 Bisoprolol Placebo Time after inclusion (days) p <0.0001 Survival Risk reduction=34% The MERIT The MERIT - - HF Study Group (1999) HF Study Group (1999) Months of follow - up Mortality (%) 0 3 6 9 12 15 18 21 20 15 10 5 0 Placebo Metoprolol CR/XL p =0.0062 Risk reduction=34% US Carvedilol Programme b b bloqueadores en Falla cardiaca En relación a todas las causas de muerte CIBIS - II MERIT - HF 0.8 1.0 0.6 0

Slide 44:

Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Activación SNS Vasoconstricción Remodelamiento cardiaco Mayores presiones de llenado del corazón Retención de sodio y agua Renina Angiotensina I Angiotensina II Aldosterona

Slide 45:

Síntomas congestivos Síntomas de gasto bajo VOLUMEN SISTOLICO PRESION DE LLENADO VENTRICULAR D I+V+D I+V V I I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético

ARA-II:

ARA-II Varios estudios sugieren que losartan puede ser útil en pacientes que no toleran los IECA (por la tos) El Valsartan es el único aprobado en ICC. Hay dudas sobre si la asociación de IECA y ARA-II presentan mejores beneficios o más riesgos… No deben usarse en combinación.

Slide 47:

Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Activación SNS Vasoconstricción Remodelamiento cardiaco Mayores presiones de llenado del corazón Renina Angiotensina I Angiotensina II Aldosterona

Slide 48:

Síntomas congestivos Síntomas de gasto bajo VOLUMEN SISTOLICO PRESION DE LLENADO VENTRICULAR D I+V+D I+V V I I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético

Slide 49:

GTP GMPc Oxido Nítrico Vasodilatadores dependientes Endotelio (Ach, serotonina) Nitratos Nitroprusiato CELULA ENDOTELIAL CELULA MUSCULAR LISA Relajación GCs

Slide 51:

NITRATOS EFECTOS HEMODINAMICOS 1- VASODILATACION VENOSA Precarga 2- Vasodilatación coronaria Perfusión miocárdica 3- Vasodilatación arterial Postcarga 4- Otros Congestión pulmonar Tamaño ventricular Tensión pared MVO 2 • Gasto cardíaco • Presión arterial

Slide 52:

0.6 Probabilidad de Muerte 0 Placebo (273) Prazosin (183) Hz + ISDN (186) MESES 0.7 0.5 0.3 0.4 0.2 0.1 VHefT-1 N Engl J Med 1986;314:1547 NITRITOS SOBREVIDA 0 6 12 18 24 30 36 42

Nitratos:

Nitratos Usos Clínicos Angina Insuficiencia cardíaca

Slide 54:

Insuficiencia cardiaca Disminución del GC Activación SNS Vasoconstricción Remodelamiento cardiaco Mayores presiones de llenado del corazón Retención de sodio y agua Renina Angiotensina I Angiotensina II Aldosterona

Slide 55:

Síntomas congestivos Síntomas de gasto bajo VOLUMEN SISTOLICO PRESION DE LLENADO VENTRICULAR D I+V+D I+V V I I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético

Otros:

Otros Antiarrítmicos (Sólo amiodarona) Anticoagulantes Bloqueantes del Calcio Deben usarse con mucha precaución Pueden aumentar la mortalidad aunque algún estudio ha mostrado que amlodipina, en pacientes grado II-III, junto con IECA, digoxina y diuréticos no aumentó la mortalidad… AINES: Pueden precipitar o descompensar una ICC por inhibición de la síntesis renal de prostaglandinas, con aumento de resistencias vasculares sistémicas, y reducción de la perfusión renal y excreción de Na y agua. El riesgo de hospitalización (en AINEs + diuréticos) es el doble que en diuréticos solos.

Slide 57:

Los siguientes fármacos deben usarse con mucho cuidado, o mejor evitados, en pacientes con Insuficiencia Cardiaca. AINES Antiarrítmicos (Especialmente de la Clase I) Antagonistas del Calcio (verapamil, diltiazem, y nifedipina) Antidepresivos tricíclicos Corticoesteroides Litio

ICC — Elección del tratamiento farmacológico. Tabla 1:

ICC — Elección del tratamiento farmacológico. Tabla 1 Disfunción Ventrículo Izq IECA Diuréticos Beta-bloqueantes Antagonistas Aldosterona Asintomática Indicados No indicados Post IM No indicados Sintomática (NYHA II) Indicados Indicados si hay retención líquidos Indicados No indicados Estados finales IC (NYHA IV) Indicados Indicados , en combinación con diuréticos Indicados (bajo supervisión especialista) Indicados Empeoramiento de IC (NYHA III-IV) Indicados Indicados , en combinación con diuréticos Indicados (bajo supervisión especialista) Indicados

ICC — Elección del tratamiento farmacológico. Tabla 2:

ICC — Elección del tratamiento farmacológico. Tabla 2 Disfunción Ventrículo Izq Antagonistas del Receptor de Angiotensina II Digoxina Vasodilatadores: Hidralacina / Nitratos Diuréticos ahorradores K Asintomática No Indicados Si hay fibrilación auricular No Indicados No Indicados Sintomática (NYHA II) Si no se toleran los IECAs y no está con beta-bloqueantes (a) Si hay fibrilación auricular (b) Cuando mejora desde una IC más severa Si no tolera IECA ni ARA-II Si persiste la Hipokalemia Estados finales IC (NYHA IV) Si no se toleran los IECAs y no está con beta-bloqueantes Indicados Si no tolera IECA ni ARA-II Si persiste la Hipokalemia Empeoramiento IC (NYHA III-IV) Si no se toleran los IECAs y no está con beta-bloqueantes Indicados Si no tolera IECA ni ARA-II Si persiste la Hipokalemia