1.2.- trastornos motores esofago

TRASTORNOS MOTORES ESOFAGICOS:

TRASTORNOS MOTORES ESOFAGICOS DR. JOSÉ MIGUEL VALERA M.

INTRODUCCION:

INTRODUCCION El esófago tiene como función el transportar la comida deglutida hacia el estómago. Tubo muscular recto que posee en sus extremos dos esfínteres: EES y EEI Los mecanismos de contracción neuromuscular, que implican un funcionamiento normal, son complejos y requieren de una fina coordinación de los músculos y de los nervios (SNC -SNP). Su alteración: disfagia, dolor torácico y sensación de pirosis.

FISIOLOGÍA:

FISIOLOGÍA Muscularis propia : capa circular capa longitudinal Clouse. Dig Dis Sci 1996 Clouse. Am J of Physiol 1991 .

ESFINTER ESOFÁGICO SUPERIOR:

ESFINTER ESOFÁGICO SUPERIOR Voluntario (musculatura estriada) Tónicamente cerrado en reposo debido a excitación neural contínua Luego de una tragada, en coordinación con los músculos de la fase orofaríngea, cesa la descarga neural, generando la disminución de su Pº de reposo por menos de 1 segundo.

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CRICOFARINGEO

ESÓFAGO TUBULAR:

ESÓFAGO TUBULAR En la peristalsis primaria (deglutoria) el primer evento es una relajación de la musculatura lisa del esófago que precede a la onda peristáltica Esta relajación se asocia a la liberación de N.O y genera un período de refractariedad que impide la respuesta deglutoria en este período (< 5 seg) Gastroenterology 1992;103: 876-882

PERISTALSIS SECUNDARIA:

PERISTALSIS SECUNDARIA Desencadenada por la distensión del esófago. Puede ser causada por RGE La onda se inicia inmediatamente sobre la zona de distensión, progresa en forma peristáltica y se asocia a relajación del EEI. No se acompaña ni de una onda inhibitoria ni de un periodo refractario.

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PERISTALSIS NORMAL

ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR:

ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR Dos componentes: EEI intrínseco (músculo liso) EEI extrínseco (crura diafragmática) Músculo especializado, 2 – 4 cm de largo que mantiene un tono constante. En parte debido a propiedades del músculo y en parte por la actividad excitatoria colinérgica de la neuronas mioentéricas. Oxido nítrico: principal neurotransmisor (-) que induce relajación del EEI.

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ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR NORMAL

TRASTORNOS MOTORES - DEFINICION:

TRASTORNOS MOTORES - DEFINICION Condiciones en las cuales la motilidad del esófago difiere significativamente de las variaciones normales aceptadas Se diagnostican a través de estudios manométricos del esófago La mayoría de ellos comprometen a la musculatura lisa (2/3 distales del esófago) Las alteraciones del tercio proximal son menos frecuentes

VALORES NORMALES DE LA MANOMETRIA:

VALORES NORMALES DE LA MANOMETRIA Presión basal del EEI : 10-45 mmHg Relajación del EEI con las degluciones: completa , presión residual < 8 mmHg Progresión de la onda: 2- 8 cm/seg Amplitud de las ondas distales: 30 – 180 mmHg (promedio de 10 degluciones) Spechler SJ, Castell DO. Gut 2001; 49: 145-51

CLASIFICACIÓN DE LOS TR. MOTORES:

CLASIFICACIÓN DE LOS TR. MOTORES PRIMARIOS. SECUNDARIOS: Diabetes Mellitus Enfermedades del tejido conectivo Dermatomiositis Esclerodermia Amiloidosis OH Chagas Neoplasias varias (Adenocarcinoma gástrico)

TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS:

TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS Inadecuada relajación del EEI: Acalasia Clásica Desórdenes atípicos de la relajación Contracciones incoordinadas : Espasmo Difuso Hipercontracción: Cascanueces EEI hipertensivo aislado Hipocontracción: Motilidad Inefectiva Esofágica Spechler SJ, Castell DO. Gut 2001; 49: 145-51

ACALASIA:

ACALASIA “Falla en la relajación” Alteración de la relajación del esfínter esofágico inferior Incidencia: 1/100.000 por año Patogenia desconocida.

FISIOPATOLOGIA DE LA ACALASIA:

FISIOPATOLOGIA DE LA ACALASIA Disminución significativa en el nº de neuronas mioentéricas, especialmente de las liberadoras de óxido nítrico en el esófago distal y EEI. Mecanismo desconocido Múltiples posibles fctes: familiares, neurodegenerativos, genéticos, infecciosos y autoinmunes

FISIOPATOLOGIA ACALASIA:

FISIOPATOLOGIA ACALASIA Insulto inicial posiblemente viral (HSV 1?) Cambios inflamatorios y daño de plexo mioentérico linfocitos CD3/CD8 (+) en gangllios activación de complemento a este nivel Sujetos con background genético desarrollan respuesta autoinmune: autoanticuerpos HLA DQA*0103 y DQB1*0603 Inflamación crónica con destrucción de las neuronas inhibitorias

ACALASIA SECUNDARIA:

ACALASIA SECUNDARIA Enfermedad de Chagas Cáncer de la unión EG

SINTOMATOLOGIA:

SINTOMATOLOGIA Disfagia para sólidos y líquidos Regurgitación de comida y saliva Retención de comida retenida: tos – ahogos Dolor torácico Pirosis Baja de peso

ESTUDIO DIAGNÓSTICO:

ESTUDIO DIAGNÓSTICO

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ACALASIA

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APERISTALSIS ESOFAGICA

TRATAMIENTO DE LA ACALASIA:

TRATAMIENTO DE LA ACALASIA Inyección de Botox en el EEI 32% de efectividad (período 1.1 años) Dilatación neumática: efectividad de un 72% a 5 años riesgo de un 3% de perforación en la dilatación Miotomía de Heller: efectividad de un 84% a 5 años fundoplicatura previene riesgo de RGE postcx.

Miotomía de Heller:

Miotomía de Heller

ESPASMO DIFUSO DEL ESOFAGO:

ESPASMO DIFUSO DEL ESOFAGO Presencia de contracciones simultáneas (20% o más) alternadas con ondas peristálticas normales. Causa de dolor torácico recurrente Disfagia intermitente, no progresiva Asociación con RGE

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO Adecuado tto anti-RGE Relajantes de la musculatura lisa: escasos resultados (nitratos – bloq.canales de calcio – anticolinérgicos) Antidepresivos: trazodona - imipramina

ESOFAGO EN CASCANUECES:

ESOFAGO EN CASCANUECES Ondas peristálticas de gran amplitud (promedio > 180 mmHg) Disfagia y dolor torácico Principal diagnóstico manométrico en pctes con DTNC

TRASTORNOS MOTORES ESOFAGICOS:

TRASTORNOS MOTORES ESOFAGICOS Presentes en 1/3 de los pctes con DTNC Estudio más grande (n=910 pctes): 28% trastornos motores: Esófago en Cascanueces, trastornos motores inespecíficos y Espasmo Difuso del Esófago. Datos conflictivos: rara vez existe dolor durante la manometría esofágica Achem (Cascanueces) mejoría sintomática con el uso de tto antiRGE Katz et al. Ann Intern Med 1987; 106: 593-97

RELAJANTES DE LA MUSCULATURA LISA:

RELAJANTES DE LA MUSCULATURA LISA Estudios anecdóticos y controversiales Nifedipino: (20 pctes - Cascanueces) disminuye amplitud de las contracciones pero no tiene efecto en los síntomas Diltiazem: disminuye contracciones y síntomas, dudas metodológicas. Nitroglicerina SL sin utilidad Sildenafil: disminuye las alteraciones motoras hipercontráctiles pero atenua poco los síntomas

MOTILIDAD ESOFÁGICA INEFECTIVA:

MOTILIDAD ESOFÁGICA INEFECTIVA Ondas de muy baja amplitud (< 30 mmHg) En este rango no son efectivas en transportar el bolus alimentario Algunos de estos enfermos: RGE Tto antiRGE más un prokinético.

CONTRACCIONES ESOFAGICAS SOSTENIDAS:

CONTRACCIONES ESOFAGICAS SOSTENIDAS Ultrasonografía de alta frecuencia intraesofágica Nuevo evento motor esofágico, no reconocido previamente, el que se asocia temporalmente a la presencia de dolor tanto espontáneo como provocado “Contracción esofágica sostenida” Contracción de capa muscular longitudinal del esófago. Balaban et al. Gastroenterology 1999; 87: 825-30

MUCHAS GRACIAS:

MUCHAS GRACIAS