1.1.- Enfermedad Peptica

ENFERMEDAD PÉPTICA: PRINCIPIOS GENERALES:

ENFERMEDAD PÉPTICA: PRINCIPIOS GENERALES Dr. José Miguel Valera

ENFERMEDAD PÉPTICA:

ENFERMEDAD PÉPTICA Producida por la agresión del ácido clorhídrico y pepsina en aquellos segmentos del aparato digestivo expuestos al jugo gástrico, Resulta de un desequilibrio entre estos factores agresores y los protectores de la barrera mucosa. Afecta principalmente al duodeno, estómago y, con menor frecuencia, esófago distal: Gastritis – Úlcera gástrica – Úlcera duodenal –Duodenitis.

ENFERMEDAD PÉPTICA:

ENFERMEDAD PÉPTICA Histología: estructura de la pared gástrica constituída por las siguientes capas: – Serosa – Capa Muscular: longitudinal (externa), circular (media), oblicua (interna). – Submucosa – Muscularis Mucosae – Mucosa.

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Fondo CARDIAS C uerpo Antro PILORO

ENFERMEDAD PÉPTICA:

ENFERMEDAD PÉPTICA Especialización gástrica segmentaria: Fondo gástrico: epitelio especializado en secreción de ácido clorhídrico, pepsina y factor intrínseco. Antro: secreción de gastrina, regulada por la liberación vagal de acetilcolina y el ph del medio.

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Estímulo vagal properistáltico y de secreción ácida

ENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍA, TIPOS CELULARES (6):

ENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍA, TIPOS CELULARES (6) La glándula gástrica (oxíntica) esta compuesta por seis tipos de células: Células mucosas superficiales : contienen – gránulos mucosos apícales que proveen protección contra los ácidos gástricos, además de una secreción alcalina a base de sodio. Células mucosas del cuello , que tienen un – efecto buffer sobre los ácidos. Células de la base : progenitoras

ENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍA, TIPOS CELULARES:

ENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍA, TIPOS CELULARES Células parietales de fondo : encargadas de la secreción de ácido clorhídrico . Estimulación  autonómica vagal (Ach).  e ndocrina, principalmente x gastrina.  local (histamina). Células principales : responsables de la secreción de enzimas proteolíticas  pepsinógeno en forma de proenzima. Estas enzimas son activadas por el bajo ph luminal (2,5) e inactivadas por ph > 6 que existe a la entrada del duodeno. Células endocrinas antrales : secretoras de gastrina, serotonina, etc.

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Células del antro : Células superficiales – Células del cuello – Células G (productoras de gastrina). La gastrina es el más potente mediador de la secreción ácida, y está controlada por un mecanismo de retroalimentación negativa: aumenta cuando el ph intraluminal es alto y disminuye cuando el ph es bajo. ENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍA

ENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍA:

ENFERMEDAD PÉPTICA: FISIOPATOLOGÍA La secreción de ácido tiene 3 gatillantes : Gastrina, Acetilcolina, Histamina . Estos actúan sobre la bomba de protones , la que produce el ácido clorhídrico en el estómago. GASTRINA genera ácido por la llegada de alimento al estómago. HISTAMINA y ACETILCOLINA por acción del sistema nervioso, como neurotransmisores.

Secreciones gástricas:

Secreciones gástricas Células Secreción Estímulo para su liberación Función Mucosas del cuello MOCO Secreción tónica Barrera física entre luz y epitelio BICARBONATO Aumenta con irritación mucosa, secretado con moco Neutraliza ácido gástrico para evitar daño epitelial Parietales ACIDO CLORHIDRICO ACh, gastrina, histamina Activa pepsina, mata bacterias FACTOR INTRÍNSECO Forma complejo con B12 para su absorción en ileon Enteocromafines HISTAMINA ACh, gastrina Estimula secreción gástrica Principales PEPSINÓGENO ACh, ácido Digiere proteínas “D” SOMATOSTATINA Ácido en estómago Inhibe secreción gástrica “G” GASTRINA ACh, péptidos y aminoácidos Estimula secreción gástrica

célula parietal (oxíntica):

célula parietal (oxíntica) Tres canales iónicos  el ácido: H + /K + -ATPasa bombea H + al lumen (bomba de protones) La anhidrasa carbónica provee H + (y HCO 3 ) Canal de Cl  saca Cl  al lumen (para formar HCl) Na+/K+-ATPasa mantiene el gradiente de concentración

ENFERMEDAD PÉPTICA:

ENFERMEDAD PÉPTICA Fisiopatología: desbalance entre agentes agresores (ácido, pepsina) y protectores. Úlcera Péptica: patología importante, Frecuencia, síntomas, complicaciones Aprox 10% población Alto impacto en costos de salud

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FACTORES PROTECTORES

Enfermedad péptica:Fisiopatología :

Enfermedad péptica:Fisiopatología Factores agresivos: Actividad ácido-péptica AINEs H. pylori Factores defensivos: Mucus HCO 3 Flujo sanguíneo Prostaglandinas F. crecimiento UD: Fx agresivos UG: Fx defensivos Úlcera Gastroduodenal

Manejo en enf. Péptica: Inhibición farmacológica de la acidez gástrica. :

Manejo en enf. Péptica: Inhibición farmacológica de la acidez gástrica. Inhibidores de la ATPasa H + , K + (bomba de protones): omeprazol Antagonistas histaminérgicos H 2 : ranitidina Agonista de prostaglandina E 2 (receptor EP 3 ): misoprostol Antagonistas muscarínicos M 1 : pirenzepina Neutralización de la acidez gástrica: Hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio Bicarbonato de sodio Adherentes de céls epiteliales: sucralfato

Omeprazol y otros prazoles (profármacos):

Omeprazol y otros prazoles (profármacos) Después de su absorción en duodeno, se transportan al ambiente ácido de los canalículos de las células parietales, donde se activan Mecanismo: Unión irreversible a grupos –SH de cisteína específicas sobre la bomba de protones Inhibe irreversiblemente H + -K + ATPasa Reduce [H + ] en el canalículo de la cel parietal, evitando su asociación con los átomos de cloro, evitando la formación de ác. clorídrico (HCl).

Inhibidores de la bomba de protones (H+-K+ ATPasa): omeprazol:

Inhibidores de la bomba de protones (H + -K + ATPasa): omeprazol

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NOMBRE MR FORMA FARMACEUTICA OMEPRAZOL LOMEX, LOSEC, ZOMEPRAL, OMEPRAZOL, ZATROL, ULC-OUT, ULCELAC 10-20-40 MG COMP 40 MG AMPOLLA LANSOPRAZOL GASTRIDE, LANZOPRAZOL, OGASTO, LANZOPRAL, UNIVAL. 15-30 MG COMP. PANTOPRAZOL ZURCAL, SINGASTRIL, ULCEMEX 20-40 MG COMP. ESOMEPRAZOL NEXIUM 20-40 MG.

Omeprazol:

Omeprazol Efectos farmacológicos: Inhibe secreción de ácido (basal y estimulada X comida) en casi el 100% Latencia: 1-2 h (lansoprazol), mas corta para omeprazol. Usos: Esofagitis erosiva Úlceras duodenal activa, Condiciones patológicas hipersecretoras Reflujo gastroesofágico refractario Terapia de mantenimiento de esofagitis erosiva Ulceras inducidas por AINES Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a H. pylori

Adherentes de células epiteliales::

Adherentes de células epiteliales: Sucralfato: polisacáridos (sucrosa) sulfatados, En pH <4 se entrecruzan y polimerizan  gel adherente a: glicoproteínas en cráteres de úlceras, epitelio, pepsina, ácidos biliares (útil en RGE). Evita que pepsina hidrolice proteínas de la mucosa Impide la difusión del ácido Estimula la producción local de prostaglandina y factor de crecimiento epidérmico RAF: constipación , reduce absorción de otros fármacos.

Antiácidos, neutralización de la acidez gástrica::

Antiácidos, neutralización de la acidez gástrica: Hidróxido de aluminio y magnesio, bicarbonato de sodio Bases débiles que reaccionan con el ácido gástrico para producir sal y agua Aumentan el pH gástrico La pepsina se inactiva con pH gástrico >4.

Inhibidores de la bomba de protones (H+-K+ ATPasa): omeprazol:

Inhibidores de la bomba de protones (H + -K + ATPasa): omeprazol sucralfato antiácidos

Comparación de su eficacia: Inhibición farmacológica de la acidez gástrica. :

Comparación de su eficacia: Inhibición farmacológica de la acidez gástrica. IBP > bloqueadores H2 o anticolingérgico > sucralfato  antiácidos

ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA (EUP):

ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA (EUP) Defecto en la mucosa GI que alcanza la submucosa. Se usa término EUP para úlceras de estómago y duodeno. (Úlcera en sí puede ocurrir en cualquier segmento del tracto digestivo) Historia natural: desde resolución espontánea a complicaciones.

Etiopatogenia:

Etiopatogenia Etiología multifactorial H. pylori AINE Otras UD UG 90-95% 70-80% 25% 5% Otras: Ninguna, Gastrinoma (Zollinger-Ellison), Tabaco.

Epidemiología:

Epidemiología Fx. riesgo: H. pylori y AINE (90%) Tabaco , dieta, estrés: menos import. Genética: > frec. familiar ¿HP? >frec. en hombres UD: > en jóvenes; UG: > en viejos Relación UG/ UD: > en viejos y en países en desarrollo.

Fisiopatología: H. pylori y UGD:

Fisiopatología: H. pylori y UGD Gastritis por H. pylori >Gastrina <Somatostatina Carga ácida duodenal Metaplasia gástrica Colonización duodenal por H. pylori Duodenitis activa ÚLCERA DUODENAL Otros factores ¿genéticos?

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Helicobacter pylori: Antecedentes Primer cultivo : Abril 1982 HP: bacilo curvo, G(-) Productor ureasa Coloniza superficie apical epitelio gástrico. Presencia HP = Gastritis Respuesta inmune inefectiva

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Adherencia H. pylori

Epidemiología H. pylori:

Epidemiología H. pylori Vía de transmisión: persona a persona Fecal-oral? Reservorio ambiental? Oro-oral? Transmisión iatrogénica Mayor susceptibilidad en la infancia Factores de riesgo: Nivel socio-económico bajo Hacinamiento

Epidemiología Infección por H.pylori:

Epidemiología Infección por H.pylori http:\\www.helico.com

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Edad (años) Frecuencia infección (%) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 20 40 60 80 Países desarrollados Paises en desarrollo Evidencia de alta infección previa en la infancia Alta infección en la infancia Epidemiología Infección H. pylori

H. pylori : Clínica:

H. pylori : Clínica Infección en la infancia: generalmente asintomática Persiste durante toda la vida: generalmente asintomática Patología Asociada

Helicobacter pylori: Patología asociada:

Helicobacter pylori: Patología asociada Gastritis 100% Ulcera GD 10% Ca gástrico <1% Linfoma <<1%

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Infección por H. pylori Gastritis Superficial Antritis Difusa Pangastritis (G. atrófica multifocal) Ulcera Duodenal Ulcera Gástrica Cáncer Gástrico Asintomáticos

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Patología Asociada a H. pylori Factores Bacterianos Factores del Huésped Cepas Hp “agresivas” Edad de infección Det. Genéticos: Masa cel. parietales ? Antígenos Lewis x-y ? Sistema HLA? Consecuencias Infección H. pylori: Determinantes ¿Respuesta Inmune Mucosa?

Fisiopatología AINE y UGD:

Fisiopatología AINE y UGD Injuria mucosa: efecto tópico y sistémico RR de úlcera alto en usuarios AINE: 9-30% prevalencia UG 0-19% prevalencia UD F. riesgo: Antec. UGD, edad, dosis, tipo AINE (COX2 + selectivos) Interacción con H. pylori : discutida 25% UGD

Clínica EUP:

Clínica EUP Dolor abdominal: epigástrico, urente, nocturno, alivia con las comidas, periódico. S. ulceroso : + específico. Niños y ancianos : < sensible Mecanismos del dolor: ácido, motilidad, inflamación (?) Claves: anteced, historia familiar, alivio con antiácidos o comidas, uso AINE.

Tto. EUP: Resultados y pronóstico:

Tto. EUP: Resultados y pronóstico >95 % cicatrización con cualquier terapia. Antisecretores: 70-80% recurrencia Terapia mantención: 25% recurrencia Erradicación H. pylori : <5% recurrencia Erradicación H. pylori = Curación UGD

Diagnóstico H pylori:

Diagnóstico H pylori Métodos invasivos (endoscopia y biopsia): Test Ureasa Histología Cultivo Métodos no invasivos: Serología Test Espiratorios : 14 C- 13 C-urea Ag HP en deposiciones (HpSA)

GRACIAS:

GRACIAS