25. Fracturas_expuestas-2009

Heridas : 

Heridas Definición: Lesión corporal causada por medios físicos, con interrupción de la continuidad estructural de piel, cuero cabelludo o mucosas. Pueden clasificarse según el mecanismo, profundidad, aspecto externo, compromiso neurovascular, miotendíneo.

CLASIFICACION : 

CLASIFICACION Cortante Punzante Cortopunzante Contusa Colgajo Erosiva Pérdida de sustancia

HERIDAS : 

HERIDAS Después de ocurrida una herida, se distinguen tres etapas en su evolución Inflamatoria Proliferativa Remodelación

HERIDAS : 

Tratamiento: Depende del tipo de herida y de las lesiones asociadas El objetivo es lograr que el proceso de cicatrización ocurra en forma lo más fisiológica posible, lo que puede determinar en un buen resultado funcional y estético Puede ser desde simples curaciones hasta complejas suturas y plastías. HERIDAS

CONTUSIONES : 

CONTUSIONES El diagnóstico es habitualmente de descarte, es decir, se debe estar completamente seguro de que no existen lesiones mayores (fracturas). Dependiendo de la zona afectada y del tipo de paciente, pueden existir complicaciones de difícil manejo (como un Síndrome Compartimental)

CONTUSIONES : 

CONTUSIONES El trauma transfiere energía a la zona afectada, la que es absorbida por las partes blandas y el hueso. Dependiendo de la magnitud de esta energía son las lesiones que se producen

CONTUSIONES : 

CONTUSIONES En las partes blandas, se producen lesiones de los vasos y de la musculatura, lo que genera sangramiento  hematoma Se genera además una respuesta inflamatoria que tiende a reparar el daño producido

CONTUSIONES : 

CONTUSIONES Clínica: Antecedente: Tratar de inferir cantidad de energía involucrada Examen físico: Variable dependiendo de las lesiones presentes. Habitualmente hay dolor, aumento de volumen, impotencia funcional y eventualmente equímosis

CONTUSIONES : 

CONTUSIONES Tratamiento Objetivo: Mantener la funcionalidad del segmento afectado Analgesia Inmovilización transitoria Control de hematoma

FRACTURAS EXPUESTAS : 

FRACTURAS EXPUESTAS Son aquellas en que existe comunicación entre el foco de fractura y el medio ambiente.

CLÍNICA : ANAMNESIS : 

CLÍNICA : ANAMNESIS Fecha y hora del accidente Sitio del accidente Mecanismo causal Antecedentes mórbidos Ultima comida

TIEMPO DE EVOLUCIÓN : 

TIEMPO DE EVOLUCIÓN Las Fracturas Expuestas deben considerarse como Contaminadas ( menos de 6 hrs.) Infectadas ( más de 8 hrs.)

CLÍNICA : EXAMEN FÍSICO : 

CLÍNICA : EXAMEN FÍSICO Descartar politraumatismo o poli fracturas Estado de cobertura cutánea Grado de contaminación Signos de insuficiencia vascular Déficit neurológico Estado musculotendíneo Tensión Compartimental

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RADIOLOGÍA : 

RADIOLOGÍA Fractura : En 2 planos Tipo de rasgo Grado de conminución Estado de las articulaciones adyacentes Pérdida ósea Cuerpos extraños

CLASIFICACION DE GUSTILO Y ANDERSON : 

CLASIFICACION DE GUSTILO Y ANDERSON 3 Grados y la de 3er Grado se subdivide en A, B y C

GUSTILO Y ANDERSON GRADO I : 

GUSTILO Y ANDERSON GRADO I Herida limpia < 1 cm, con escasa o ninguna contaminación. Herida es producto de la exposición hacia fuera de uno de los cabos fracturarios . Fractura es simple ( transversa , oblicua corta)

GUSTILO Y ANDERSON GRADO II : 

GUSTILO Y ANDERSON GRADO II Lesión cutánea > 1 cms (Hasta 10 cm) Con tejido sano alrededor de ella . Sin tejido muscular desvitalizado. Fractura con inestabilidad moderada o severa.

GUSTILO Y ANDERSON GRADO III : 

GUSTILO Y ANDERSON GRADO III Hay extensa lesión de partes blandas. Herida > 10 cm Frecuente compromiso vascular. Puede haber gran contaminación. Hay severa inestabilidad de la fractura por conminución o defecto segmentario . Se sub-clasifican en 3 grupos : A, B y C.

GUSTILO Y ANDERSON GRADO III : 

GUSTILO Y ANDERSON GRADO III En este grupo se debe incluir: Fractura segmentaría ( doble foco). independiente del tamaño de la herida. Lesiones por accidente agrícola, independiente del tamaño de la herida. Fractura con lesión neurovascular. Amputación traumática. Lesiones por arma de fuego. Fracturas expuestas de más de 8 horas de evolución. Fracturas expuestas por lesiones en catástrofes naturales o heridas de guerra.

GUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIA : 

GUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIA Resulta de traumatismo de alta energía Existe adecuada cobertura de p. blandas sobre fragmentos de la fractura , aún cuando se observa pérdida de piel y/o colgajos .

GUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIB : 

GUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIB Hay extensa pérdida de p. blandas con desperiostización extensa de la exposición ósea. No es posible cobertura cutánea inmediata. Por lo general asociada a una contaminación masiva .

GUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIC : 

GUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIC Incluye cualquier fractura expuesta con lesión vascular que requiere reparación . Es independiente del tipo de fractura.

FASE DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA : 

FASE DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA Alineación de la deformidad grosera de la fractura Inmovilización ( férulas, tablillas, o sacos de arena ) Cubrir las heridas con apósitos estériles Cohibir hemorragia por compresión directa Traslado a Hospital de Trauma

FASE DE ATENCIÓN HOSPITALARIA : 

FASE DE ATENCIÓN HOSPITALARIA Evaluación inicial con reanimación asociada Seguir el ABC con control de la columna cervical. Estado neurológico (Glasgow y gobierno de extremidades) Evaluación secundaria con el paciente desnudo de cabeza a pies. Ante la presencia de fractura expuesta, debe programarse exploración y aseo quirúrgico en pabellón. No manipular huesos en box, por riesgo de contaminación de gérmenes intrahospitalarios.

CURACION DE LA HERIDA: : 

CURACION DE LA HERIDA: Realizar sólo extracción superficial de cuerpos extraños groseros con instrumentos asépticos. Nunca manipular el foco de fractura, ni reducirlo, porque se introducen fragmentos óseos contaminados. Tampoco introducir pinzas, sino realizar aseo y cubrir con apósito estéril.

MANEJO FRACTURA ABIERTA.OBJETIVOS BÁSICOS : : 

MANEJO FRACTURA ABIERTA.OBJETIVOS BÁSICOS : 1.- Evitar la infección. 2.- Favorecer la consolidación de los tejidos blandos y óseos. 3.- Rehabilitación precoz. 4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo posible y sin secuelas.

AUMENTAN EL RIESGO DE INFECCIÓN: : 

AUMENTAN EL RIESGO DE INFECCIÓN: Shock Tiempo entre accidente y tratamiento. Grado de Exposición Hipovolemia Malnutrición Inmunodepresión Diabetes Falla hepática - renal Etilismo agudo y crónico

Pilares del Tratamiento de Urgencia de las Fracturas Expuestas : 

Pilares del Tratamiento de Urgencia de las Fracturas Expuestas Antibioterapia precoz Aseo Quirúrgico precoz Inmovilización

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO : 

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 1.- Toda Fractura Expuesta es una urgencia. 2.- Reanimación y Evaluación de lesiones asociadas. 3.- Instaurar una terapia ATB precoz. 4.- Aseo Quirúrgico. 5.- Estabilizar la fractura. 6.- Cierre de herida en el momento oportuno. 7.- Decidir amputación precoz. 8.- Tratar Sd. Compartimental (9,1% fr. pierna). 9.- Rehabilitación precoz.

PROTECCIÓN ANTITETÁNICA : 

PROTECCIÓN ANTITETÁNICA Paciente con inmunización antitetánica (con más de 5 años desde la última vacunación) : Toxoide tetánico. Paciente sin inmunización antitetánica : Inmunoglobulina humana + Toxoide tetánico.

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(*) 3 dosis dt (adulto) o DTP (niño) con intervalo de 1 mes entre 1° y 2° dosis y 6 meses entre 2° y 3° dosis. TETANO ESQUEMA DE PREVENCIÓN Gobierno de Chile, MINSAL 1998 No administrar nuevas dosis hasta un año después de una dosis.

ANTIBIÓTICOS : 

ANTIBIÓTICOS En toda fractura expuesta los antibióticos se usan como terapéuticos y no como profilácticos. De elección : Cefalosporina de 1ª generación (cefazolina) o Cloxacilina + Gentamicina Vía endovenosa Duración de 2 - 5 días según el grado.

OTROS ANTIBIÓTICOS : 

OTROS ANTIBIÓTICOS Cuando la lesión ocurre en terrenos agrícolas con alta probabilidad de presencia de anaerobios, se debe agregar al esquema : Penicilina en dosis anti-anaerobio Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol

RIESGO DE INFECCIÓN F. EXPUESTAS : 

RIESGO DE INFECCIÓN F. EXPUESTAS

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO : 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ASEO QUIRURGICO Ideal antes de 6 hrs. del evento. No usar manguito de isquemia DEBRIDAMIENTO e IRRIGACION

ASEO QUIRURGICO : 

ASEO QUIRURGICO DEBRIDAMIENTO: procedimiento encaminado a retirar todos los tejidos necróticos o desvitalizados más los cuerpos extraños. PROCEDIMIENTO INICIAL Y FUNDAMENTAL EN EL TRATAMIENTO DE TODA FRACTURA EXPUESTA.

ASEO QUIRURGICO : 

ASEO QUIRURGICO La erradicación de tejidos desvitalizados impedirá la proliferación microbiana, sobre todo , la población anaerobia. La irrigación con suero fisiológico abundante debe realizarse sin “inflar” la zona con jeringa a presión, sino que debe facilitarse el lavado por arrastre

ASEO QUIRURGICO : : 

ASEO QUIRURGICO : En las F. Expuestas grado III repetir el Aseo Quirúrgico a las 48 hrs. (Second Look) ¿ Cuántos Aseos Quirúrgicos ? :Los que sean necesarios hasta asegurar que no habrá infección, y si ésta está presente, los aseos se repetirán sistemáticamente cada 48 hrs hasta erradicar el proceso infeccioso. (En algunos casos, aseos diarios).

ESTABILIZACIÓN DE FRACTURAS : 

ESTABILIZACIÓN DE FRACTURAS Se debe efectuar una inmovilización estable con el fin de evitar daño tisular que favorece un proceso infeccioso. Inmovilización con valva de yeso o yeso Tracción transesquelética. Fijación interna en Grado I y II Fijación externa en Grado III

COBERTURA Y CIERRE DE LA HERIDA : 

COBERTURA Y CIERRE DE LA HERIDA Objetivo: Cobertura de tejidos blandos en 3 a 7 días. Tipo I y II : Cierre primario Tipo III : Aseos quirúrgicos periódicos cada 48 hrs., Con Herida limpia se hará el Cierre III B y III C sin pérdida de tejido blando : Injerto III B y III C con pérdida de tejido blando : Colgajo

AMPUTACION : 

AMPUTACION ¿ Se puede conseguir una extremidad funcional y viable? Indicaciones absolutas de amputación: Lesiones tipo IIIC con pérdida del nervio tibial posterior. Lesión masiva del tejido blando y óseo que probablemente evoluciona hacia una mala función Lesión ósea que además compromete 3 sistemas: Arterias, nervios y tendones Indicación relativa: Lesión tipo IIIC con más de 8 hrs. de evolución.

REHABILITACION : 

REHABILITACION Objetivos: Prevenir la atrofia muscular Prevenir la rigidez articular. Mejorar estado circulatorio de la extremidad. Lograr máxima recuperación funcional

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