17. Patologia de la Laringe

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Función Vocal : 

Función Vocal Hay 3 mecanismos básicos de producción de voz: Vibración de las cuerdas que produce sonidos tonales o sonoros (vocales, semivocales, nasales, etc.). Las interrupciones (totales o parciales) en el flujo de aire que sale de los pulmones que da lugar a los sonidos "sordos" (fricciòn, etc.) La combinación de vibración e interrupción, como las oclusivas sonoras (en español 'b', 'd' y 'g'), producen la VOZ

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Laringe La laringe es un órgano de paso para la ventilación y protección de las vías respiratorias. La Glotis es una verdadera válvula que impide o dificulta la entrada hacia el aparato traqueo-bronquio-pulmonar, de otra cosa que no sea el aire suficientemente fluido, constituyéndose en un mecanismo reflejo, de protección mediante la tos, tb`para cerrar el paso a partìculas nocivas, o, en el curso de la deglución,defender la vìa aèrea del vómito o algún cuerpo extraño. En los mamíferos cumple además una función fonatoria, cuya máxima expresión se encuentra en el humano, donde se gesta el lenguaje verbal. Para cumplir dicho objetivo, cuenta con un conjunto de estructuras osteo-cartilaginosas, movilizadas por un aparato neuro muscular, dotado de ramas motoras y sensitivas.-

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El aire espirado se acumula bajo la glotis cerrada y logra a su paso mover -en una variedad de frecuencias sonoras- a las cuerdas vocales, las que a su vez oponen al aire una resistencia variable. Es, sin embargo, en el área cerebral del lenguaje donde se encuentra el “molde” de los sonidos de las palabras o engramas fonatorios: Area de Broca en zona inferior lob. Frontal, limìtrofe con el lob. Temporal (cortex auditivo): conexiones hacia corteza motora.-...Hemisferio Izqdo.- Desde allí la vocalizaciòn puede utilizar estructuras subyacentes para codificar adecuadamente los sonidos y conceptos del Lenguaje. Por tal cualidad , en casos de parálisis laríngea uni o bilateral- incluso en ausencia de laringe- es posible educar el esófago u otros tejidos para lograr hacer inteligible el mensaje sonoro.-

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Los Núcleos Bulbares reciben el potencial neuronal desde : Corteza Cerebral (Area Temporal) (Area de Broca) Mesencéfalo Y: Los nervios motores y sensitivos emergidos del bulbo(Núcleo Ambiguo del Nervio Vago) activan a los Organos Efectores (estructuras laringeas) De esa manera , podemos decir que es una actividad holìstica cerebral, la que da cuenta a través de la voz, de los aspectos funcionales y emocionales.- “ Una persona se puede esconder detrás de sus palabras pero no de su voz”

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Hacia las paredes laterales y posterior de la laringe, se abre la entrada esofágica, en los llamados Senos Piriformes y Región Retro Aritenoidea respectivamente.- La laringe es una zona de paso de aire ,inspirado y espirado. Por sus límites circulan alimentos, y con alguna frecuencia es también agredida por el Reflujo de líquidos digestivos. El aire inspirado es un permanente fluir de elementos gaseosos, que transportan partículas, microorganismos y agentes irritantes, los que toman contacto con la mucosa de epitelio cilíndrico ciliado .-

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A grandes rasgos, consideremos distintos sistemas del organismo ìntimamente relacionados con Laringe y Voz: Aparato Endocrino, Sistema Circulatorio Sanguíneo y Aparato Respiratorio. Organo Anatómico Laríngeo : constituido por cartílagos, músculos, tendones y huesos. Sistema Nervioso Central y Periférico A lo anterior hay que agregar la delicada y precisa constitución mucosa, muscular y fibrosa laríngea, que permite lograr una coordinada y eficiente función vocal.

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Aparato Osteo-Cartilaginoso Laríngeo Está compuesto por : Hyoides Cartílago Tiroides Epiglotis Complejo Aritenoideo : Cartílagos Aritenoides Cartílagos Corniculados o de Santorini Cartílagos Cuneiformes Cartílagos Sesamoideos Cartílago Cricoides

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Músculos Musculatura Extrínseca Musculatura Intrínseca Músculos Extrínsecos Son músculos que unen laringe con los órganos vecinos Esterno-tiroideo Tiro-hioideo Constrictor inferior de la laringe Estilo faríngeo Faringoestafilino

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Músculos Intrínsecos Pertenecen a la Laringe Crico-tiroideo Crico-aritenoideo laterales Tiro-aritenoideos inferiores Tiro-aritenoideos superiores Ari-aritenoideo (músculo impar) Crico-aritenoideo posterior

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Sistema Endocrino Tiene repercusión a través de: Las Hormonas Tiroideas Ej. Hipotiroidismo : Bocio, Mixiosis de cuerdas vocales = voz más grave y tosca Hormonas del Crecimiento : actúan ampliando la cavidad laríngea y engrosando las cuerdas vocales. Hormonas Sexuales : bajan el tono vocal. Ej.: Testosterona

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Es muy importante recordar, que los Nervios Recurrentes - Ramas ascendentes del Nervio Vago (X par craneano) - , pasan por debajo de grandes vasos arteriales : Cayado de la Aorta el Recurrente izquierdo Por debajo de la subclavia derecha el Recurrente Derecho. La importancia estriba en que la patología vascular que afecte a estos grandes vasos Arteriales, podrá manifestarse con compromiso de aquellos nervios, y por tanto, de la Laringe.

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El Nervio Laríngeo Superior , penetra por el 1/3 externo de la membrana Tiro-Hiodea y es principalmente un Nervio Sensitivo de toda la mucosa laríngea, Epiglotis, Aritenoides y boca del Esófago. Su porción motora inerva el músculo Crico-Tiroideo que es el principal músculo Tensor de las cuerdas vocales. Asa de Galeno Es la anastomosis entre fibras del N. Laríngeo Superior e Inferior en su función sensitiva La sensibilidad laríngea , así como la propiocepciòn de ésta , serían fundamentales para la colocación del tono vocal, sin tener que ajustarlo de acuerdo a la audición (Cantantes, oradores, etc.) En el caso del N. Laríngeo Inferior, son importantes de recordar sus relaciones anatòmicas con La Glándula Tiroides Hiperplasia Esófago --------- Tumores Tràquea Inflamaciones

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Los niveles superiores del SNC , que constituyen los verdaderos Comandos de la Actividad Fonatoria, son fundamentales . De éstos dependerá : Desarrollo normal o patológico de la función vocal Calidad Seguridad Potencia Rapidez en su estado de maduración.

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Funcion Vocal : Factores Centrales y Periféricos. Factores Nerviosos Centrales, comandan : Las funciones Motoras que intervienen en la emisión vocal funciones semánticas y gramaticales influencia emocional , que interfiriendo el curso del proceso verbal, agrega o quita expresividad al mensaje hablado. Como es sabido , la histeria se manifiesta en ocasiones con afonía o mudez. Del mismo modo , varios trastornos de la voz tienen su origen en la irrupción de factores emocionales que alteran el desempeño Fonatorio.

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Desde el SNC, sigue su camino por los nervios encargados de transportar la energía bioeléctrica hasta los órganos del aparato neuro-muscular que da por resultado la emisión vocal. Tal emisión de sonido , se logra gracias a una fuente movilizadora de aire, el que al pasar por la glotis, es regulado y modulado para construir una variedad de sonidos Inteligibles Intencionados Matizados intelectual y emocionalmente Que finalmente resuenan en el aparato naso-sinuso-faríngeo , y son finalmente percibidos

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Papiloma laríngea en comisura de cuerdas vocales Quiste en cuerda vocal Paralisis Unilateral cuerda Vocal Laringitis Crónica Laringitis por reflujo Patología Benigna de Laringe

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Estadio T1 Estadio T2 a T3 Cáncer Laríngeo

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Laringo-tráqueo – bronquitis aguda. Se presenta prioritariamente en niños menores de 4 años. Etiología : Viral: Parainfluenzae ( I a IV). VSR En ocasiones sobreinfección a strepto, esfilo; hemophillus, neumococo. El Dg puede ser apoyado a través de la Rx Lateral de cuello:”Signo de punta de lápiz”: estrechamiento de zona glòtica :Laringitis aguda obstructiva En casos de mayor compromiso, es preciso hospitalizar, uso de esteroides. Antibióticos vía E / V; Cámara de O2 y Nebulización ; Intubación o Traqueostomía.

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Epiglotitis Aguda: Más frecuente en niños de hasta 8 años. Etiología : Viral principalmente y tambièn Hemophillus Influenzae B. Aquí, la Rx lateral juega un papel importante Puede requerirse intubación, pero rara vez traqueostomía. Antibióticos de elección :Betalactámicos y Cefalosporinas,Eritro y Claritromicina

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Epiglotitis aguda hombre de 46 años Signo del Pulgar

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Infecciones Crónicas :  Laringitis TBC. Sospechar en casos de tumefacción unilateral de cuerda vocal. Laringitis Sifilítica. Escleroma Laríngeo. Por Klebsiella rinoescleromatis Lepra. Bacilo de Hansen Micosis : Blastomicosis Candidiasis Actinomicosis Coccidiomicosis Histoplasmosis

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Tumores Benignos: Derivados de los tejidos Epitelial Papiloma de etiología viral : - Papova virus. Condilomas Granuloma por intubaciòn Neural : Neurinoma Cartílago : condroma Músculo Mioma Tejido fibroso :fibroma Vascular. : angioma Infiltraciòn por Granulomatosis ,Amiloidosis

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Tumores Malignos Tambien derivan de los diversos tejidos existentes en Laringe El principal tumor es el Carcinoma que según su estadio se clasifican en: T1 T2 Se considerarà ademàs : N y M T3 T4 El T1 es un Ca localizado en una pequeña zona de la cuerda vocal. Puede ser tratado con Radioterapia o cirugía El resto de los tumores exigen extirpación parcial o total de la Laringe seguido de Radioterapia El vaciamiento ganglionar del cuello estará indicado siempre que la localizacion tumoral sea extensa o haya sospecha de metastasis ganglionar.

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Los Ca de Laringe suelen no presentar adenopatía satélite precoz debido a la escases o nula presencia linfática en las cuerdas vocales.

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Estridor Laríngeo - Estridor inspiratorio : Glótico y supraglótico - Estridor espiratorio :traqueal - Estridor bifásico: subglotis  Causas : Laringomalacia: inmadurez cartìlagos de laringe-tràquea 60-70% de las causas de estridor 90 % de los casos no requiere tratamiento . El RGE puede agravar el problema, aumentando toda la sintomatología Malformaciones Cráneo--Faciales Atresia parcial de Coanas Macroglosia Hipertrofia anillo de Waldayer Anillo Vascular Membrana laríngea

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Parálisis de Cuerdas Vocales Causas : Infecciosas Virales : Virus Respiratorios Influenza Herpes Bacterianas Hemofilus Influenzae Neurológicas Centrales Esclerosis Multiple Tumorales Malformaciones Vasculares Periféricas Infecciosas Metabólicas Compresivas - Tumorales - Ganglionares - Vasculares

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Nódulos y Pólipos como causa de Disfonía

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Hay aquí una importante separación conceptual por : Origen Naturaleza Pronóstico Tratamiento

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Tipos de Nódulos Laríngeos Agudos o “frescos” Crónicos o “maduros” Nódulos Agudos : Son blandos Rojizos Vascularizados Edematosos Nódulos Crónicos: Duros Blancos Fibrosos o engrosados Poco edematosos El especialista ORL o FNA observará la disposición y morfología de Nódulos Vocales

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Pólipos Vocales Se pueden localizar a diversas alturas de las cuerdas vocales. Pueden ser sésiles , de base pediculada Generalmente aspecto más vascularizado Pueden ser unilaterales con más frecuencia que los nódulos Histológicamente se caracterizan por tener un eje vascular y a veces una disposición angiomatosa.  La disfonía causada por nódulos o pólipos varía con los rasgos individuales y el uso que se da a la voz. En los más jóvenes hay predominio en varones. En la adultez , varía ,dependiendo de la proporción entre profesores hombres y mujeres y de los oficios o profesiones con mayor uso de la voz.

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Diferencia Auditiva entre Nódulos y Pólipos NODULOS Producen una voz ronca y áspera Por esa razón se tiende a forzar más aún la emisión Hay aumento de la tensión hiperkinética y agravamiento de la disfonía. POLIPOS Si son pediculados tienen mayor movilidad a partir del borde libre de las cuerdas. Suben o descienden de su nivel de implante, lo que provoca Pausas Fonatorias o Diplofonía.

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Tratamiento   Niños Gritones Necesitan asesoramiento de los padres Psicoterapia Tratamiento foniátrico Terapia ORL según necesidad

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Adultos Necesitan una evaluación individual Ante nódulos o pólipos agudos Reposo absoluto de la voz + tratamiento ORL Investigar factores agravantes y desencadenantes Investigar Técnica Fonatoria En el caso de Artistas, por su habitual labilidad emocional, debe reservarse el tratamiento quirúrgico para casos excepcionales y siempre FNA especializada.- En los maestros de escuela, los nódulos , en especial si son maduros, deben ser extraídos, luego reposo vocal y en seguida terapia foniátrica.

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La Cirugía es imperiosa en casos de : Nódulos grandes de larga data Lesiones unilaterales Pólipos de cualquier localización Laringitis poliposa difusa Lesiones cordales no típicas o sospechosas En los niños parece haber retroceso o desaparición de nódulos al llegar a la adolescencia , debido principalmente a cambios de hábitos fonatorios Deben tener asesoría ORL y FNA

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Diagnóstico Anamnesis Recoger datos personales y familiares Examen ORL Escuchar la voz Escuchar la voz de los padres (caso de niños) Examen específico del órgano fonatorio

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Algunas palabras sobre los métodos ORL, para resolver la Patología de Nódulos y Pólipos.

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Errores comunes Exagerada ponderación sobre la importancia de los nódulos en la génesis de la disfonía. Focalizar a la patología de nódulos, como causa única de disfonía. Olvidar las alternativas terapéuticas de otras especialidades como la FNA Olvidar la necesidad de trabajar en conjunto con FNA y otras especialidades de la Salud, antes, durante y después de los procedimientos ORL.

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Necesidades Depurar al máximo la técnica quirúrgica Recordar que luego de una intervención donde no se haya sospechado la presencia de otra patología concurrente , la disfonía PUEDE AUMENTAR Tener en mente que el nódulo vocal puede ser solamente la punta del iceberg, de una patología vocal más extensa .

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Visualización de Nódulos y Pólipos La opresión de la Laringe puede mejorar la visibilidad con una mayor extensión de las cuerdas vocales. Ciertos Nódulos y Quistes pueden estar ocultos bajo la mucosa cordal (anomalías submucosas). En tales casos , la sospecha puede ser aclarada con el uso de la Estroboscopia laríngea que mostrará cambios en el “patrón “ de movimiento a nivel de esas lesiones. Algunas Consideraciones

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Edema de Reinke Es la inflamación difusa o localizada en el espacio de Reinke, espacio virtual ubicado bajo la mucosa cordal. El edema es generalmente: Bilateral Extenso, pudiendo tomar la cuerda en todo su largo No siempre simétrico. Tratamiento : Usualmente requiere Decorticaciòn de las C.V.

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Problemas Comunes 1)Recièn nacido, sin parto traumàtico ni SF,ni daño neurològico, con importante dificultad para alimentarse, ya que al ponerle el pecho se pone cianòtico. :Pensar en obstrucciòn respiratoria alta, en particular Atresia o estenosis importante de coanas . Diagnòstico debe ser efectuado por el especialista ORL, a la brevedad. Existen tratamientos paliativos como alimentaciòn con chupete diseñado para cumplir ambas funciones, alimentaciòn y respiraciòn. Tto definitivo. Cirugìa de Coanas

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2) Preescolar con disfonìa moderada a severa, sin obstrucciòn respiratoria alta,de larga evoluciòn. Examen ORL : Sulcus (cuerda vocal doble)

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Diagnòstico Diferencial : Paresia o Paràlisis Cuerda vocal , unilateral o bilateral sin cierre glòtico.- -Nòdulos larìngeos -Laringitis crònica, probablemente por RGE.- -Otras malformaciones

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3) Escolar disfònico desde hace màs de tres meses : Examen ORL : Nòdulos larìngeos Diagnòstico Diferencial :- Laringitis infecciosa crònica por foco bacteriano, rino sinusal o Enfermedad Bronquial crònica Sulcus Paresia o Paràlisis vocal RGE

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4)Lactante mayor con respiraciòn ràpida , no ruidosa y superficial, estado de “quietud” patològica : sospecha de CE Examen ORL : CE larìngo-traqueal, alojado en tràquea o subglotis Es una emergencia quirùrgica, aùn cuando no se observe una obstrucciòn respiratoria catastròfica ni haya mayor ruido respiratorio.-

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5) Paciente de 30 años, Disfonìa de màs de dos semanas de duraciòn : -Debe ser examinado por ORL. Su examen revela un aumento de volumen unilateral , situado en tercio medio de CVD. De color rojizo y un diàmetro de 5 mm Especialista harà tratamiento intensivo de 7 a 15 dias de evoluciòn, controlarà . Si persiste problema = cirugìa y Biopsia. Dg màs probable: pòlipo agudo por abuso vocal.

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7)Paciente Obeso, de 40 años , consulta por Apneas nocturnas , ronquido y frecuentes disfonìas.-Hipòtesis Dg : SAOS (Sindrome Apnea Obstructiva del Sueño) -Disfonìa por respiraciòn bucal y cuadros repetidos de inflamaciòn Faringo-Laringea -Observaciòn SRGE. Enfoque Dg : Polisomnografìa, exàmenes para detectar RGE : Rx EED, Endoscopìa, pH metrìa de 24 horas.

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8)Pacientes que trabajen en ambientes de aire contaminado o tòxico, fumadores, bebedores y fumadores : Examinar prolijamente posibilidad de patologìas cancerosas en las vìas respiratorias altas.

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Toda patologìa Larìngea debe ser ponderada en el sentido de solucionarla con prontitud y prevenir evoluciones desfavorables tanto por tratarse del principal òrgano de comunicaciòn y entrada de la vìa aèrea baja, como para la salud en general.-

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