22. Epilepsia

Epilepsia : 

Epilepsia Roberto Alfaro Médico-Cirujano IMQ 4, Agosto 2010

Introducción : 

Introducción Crisis epiléptica: "Crisis cerebral consecuencia de una descarga neuronal excesiva" - OMS - "Manifestación clínica presumiblemente originada por una descarga excesiva de neuronas a nivel cerebral. Ésta consiste en fenómenos anormales bruscos y transitorios que incluye alteraciones de la conciencia, motora, sensorial, autonómica, psicológica, que son percibidos por el paciente o un observador” – ILAE -

Introducción : 

Introducción Epilepsia: “Afección crónica producida por diferentes etiologías, caracterizada por la repetición de crisis debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales (crisis epiléptica) asociadas eventualmente a síntomas clínicos o paraclínicos” – OMS – “Condición caracterizada por crisis epilépticas recurrentes (2 o más) no provocadas por alguna causa inmediatamente identificable” – ILAE -

Magnitud : 

Magnitud Incidencia: Rango Internacional: 26- 230 x 100.000 habitantes/año Inglaterra: 51,5 x 100.000 Tanzania: 77 x 100.000 Ecuador: 230 x 100.000 Chile: 114 x 100.000 Prevalencia: Rango Internacional: 2,6 a 57 x 1.000 habitantes/año USA: 2,7 a 6 x 1.000 Panamá: 57 x 1.000 Chile: 17 x 1.000 Guía Clínica AUGE: ‘Epilepsia No Refractaria en Personas desde 1 año y menores de 15 años de edad’, 2005

Introducción : 

Introducción Crisis convulsiva (CC): repentino cambio del comportamiento, consecuencia de una disfunción cerebral: CC epiléptica: hipersincronización eléctrica de los canales neuronales. Recurrentes. Genéticas o adquiridas. 0,5-1% de la población. CC provocada: problemas metabólicos, drogas-alcohol y urgencia neurológica (AVE o encefalitis). Sin provocación, no recurrentes. CC no epiléptica: sin los cambios neurofisiológicos típicos. Chang, BS, Lowenstein, DH. Epilepsy. N Engl J Med 2003; 349:1257

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‘Pathophysiology of seizures and epilepsy’, Carl E Stafstrom, MD, PhD, UpToDate 2010.

Etiología : 

Etiología Epilepsia: >50% de las causas no son identificables. La mayoría son genéticamente determinadas (ELP4). Otras causas: TEC Tumor cerebral AVE Infección intracraneal Degeneración cerebral Malformaciones congénitas cerebrales Errores del metabolismo del recién nacido 62% 15% 6% Chang, BS, Lowenstein, DH. Epilepsy. N Engl J Med 2003; 349:1257

Etiología : 

Etiología Convulsiones provocadas: Hipoglicemia/Hiperglicemia Hiponatremia Hipocalcemia/Hipomagnesemia Sindrome urémico Hipertiroidismo Porfiria Anoxia cerebral: paro cardiorespiratorio, CO, asfixia, complicación anestésica. Drogas y abstinencia (alcohol y benzodiacepinas). Chang, BS, Lowenstein, DH. Epilepsy. N Engl J Med 2003; 349:1257

Etiología : 

Etiología Convulsiones no epilépticas: (‘imitadores de epilepsia’) Adolescentes y jóvenes: Sincope Desordenes psicológicos Trastornos del sueño Movimientos paroxísticos Migraña Adulto mayor: TIA Amnesia transitoria global Vértigo paroxístico Chang, BS, Lowenstein, DH. Epilepsy. N Engl J Med 2003; 349:1257

Clínica: historia : 

Clínica: historia Dificultad de exactitud por parte de paciente y testigos. 1. AURA  Circunstancias previas a la convulsión 2. Periodo ICTAL  Comportamiento ictal 3. Periodo POST-ICTAL  Estado post-ictal Convulsiones previas. Convulsión febril en infancia. Gatillantes: emociones fuertes, ejercicio intenso, música fuerte, luz flash, periodo menstrual, falta de sueño, estrés, agua fría. Convulsiones foto-inducidas. La mayoría de las epilepsias no tiene un gatillante identificable o consistente. ‘Evaluation of the first seizure in adults’; Steven C Schachter, MD; Uptodate, 2010.

Clínica : 

Clínica Crisis parciales: Simple parcial o aura (sin compromiso de conciencia) Compleja parcial (con compromiso de conciencia) Simple o complejas con evolución secundaria a generalizadas Crisis generalizada: No convulsivas o ausencias Convulsivas Crisis no clasificada. ‘Evaluation of the first seizure in adults’; Steven C Schachter, MD; Uptodate, 2010.

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‘Evaluation of the first seizure in adults’; Steven C Schachter, MD; Uptodate, 2010.

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‘Evaluation of the first seizure in adults’; Steven C Schachter, MD; Uptodate, 2010.

Clínica : 

Clínica Estado postictal: al finalizar la convulsión, transición al nivel normal de función. Recuperación del cerebro. Segundos, minutos a horas  determinación multifactorial. Paresia postictal o Parálisis de Todd: Clásicamente afecta a mano, brazo y pierna. Ipsilateral. M3-4. Horas o días. Hiperpolarización neuronal prolongada. ‘Evaluation of the first seizure in adults’; Steven C Schachter, MD; Uptodate, 2010.

Clínica : 

Clínica Complementarios: Historial de fármacos: crisis iatrogénicas. Historial medico: TEC, AVE, Alzheimer, infección intracraneal, alcohol y drogas. Historial familiar. Examen neurológico: buscar anormalidades laterales; debilidad, hiperreflexia, signo Babinsky. ‘Evaluation of the first seizure in adults’; Steven C Schachter, MD; Uptodate, 2010.

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A.Gil-Nagel Rein. Etiopatogenia y fisiopatología de la epilepsia. Medicine.2007;9(75):4806-4813

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S.C. Schachter. Overview of the management of epilepsy in adults.16.3:October 1, 2008. http://www.uptodate.com/(Accesed on February 20,2009).

Estudio diagnóstico : 

Estudio diagnóstico Laboratorio: en la 1ª crisis ELP, glucosa, calcio, magnesio, hemograma, función renal, función hepática, toxicológico. En duda rol de la prolactina como test diagnostico en crisis epiléptica. Electroencefalograma: esencial en el estudio. Diagnostica crisis epiléptica y tipo (parcial o generalizada). En 1ª crisis, 23% presenta alteraciones epileptiliformes. > incremento: deprivación de sueño, hiperventilación, foto-estimulación. Un EEG normal no descarta epilepsia. Anormalidades no especificas de EEG. VideoEEG. J.A.French et al. Initial Managament of Epilepsy. N Engl Med 2008;359:166-76

Estudio diagnóstico : 

Estudio diagnóstico Punción lumbar: en sospecha de infección. Neuroimagen: para excluir una anormalidad estructural 1ª crisis NO provocada. Se prefiere la resonancia magnética frente a TAC. > 50% tienen estudio normal. Lesiones posibles Jóvenes y adultos: esclerosis mesial temporal, secuelas de TEC, anormalidades congénitas, tumores, cisticercosis y lesiones vasculares. Adulto mayor: AVE, degeneración cerebral y neoplasias. J.A.French et al. Initial Managament of Epilepsy. N Engl Med 2008;359:166-76

Manejo : 

Manejo 3 objetivos: Controlar las crisis convulsivas. Evitar efectos 2º del tratamiento. Mantener o recuperar la calidad de vida. El tratamiento óptimo deriva de la exactitud diagnóstica del tipo de convulsión: Intensidad y frecuencia. Conocimiento de los efectos 2º del tratamiento. Evaluación de los problemas psicosociales. S.C. Schachter. Overview of the management of epilepsy in adults.16.3:October 1, 2008. http://www.uptodate.com/(Accesed on February 20,2009).

Farmacología antiepilépticos : 

Farmacología antiepilépticos Mecanismo de acción: Inhibición de canales de Na voltaje dependientes: valproato, carbamazepina, fenitoína, lamotrigina y topiramato. Acción a nivel del GABA: valproato, fenobarbital y topiramato. Otras vías de acción: Inhibición de canales de Ca: gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, topiramato y pregabalina. Inhibición de receptores NMDA: felbamato. Inhibición de receptores de glutamato: topiramato. Inhibición de canales de K: Levetiracetam. J.A. Armijo et al. Mecanismo de acción de los antiepilépticos y nuevos antiepilépticos. Rev Neurol 2006; 43 (Supl 1):17-41.

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Elinor Ben-Menachem et al. Strategy for utilization of new epileptic drugs. Curr Opin Neurol 2008,21:167-172

Farmacología : 

Farmacología Espectro Amplio Valproato Lamotrigina Topiramato Levetiracetam Zonisamida Espectro Reducido Carbamazepina Fenitoina Gabapentina Tiagabina Oxcarbazepina

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S.C. Schachter. Overview of the management of epilepsy in adults.16.3:October 1, 2008. http://www.uptodate.com/(Accesed on February 20,2009).

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S.C. Schachter. Overview of the management of epilepsy in adults.16.3:October 1, 2008. http://www.uptodate.com/(Accesed on February 20,2009).

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S.C. Schachter. Overview of the management of epilepsy in adults.16.3:October 1, 2008. http://www.uptodate.com/(Accesed on February 20,2009).

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A.Gil-Nagel Rein. Tratamiento de la epilepsia. Medicine.2007;9(75):4820-4829

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Elinor Ben-Menachem et al. Strategy for utilization of new epileptic drugs. Curr Opin Neurol 2008,21:167-172

Manejo: inicio de tratamiento : 

Manejo: inicio de tratamiento En los 5 años siguientes a la 1ª crisis el 40% recurren  no está indicado tratar a todos. Con factores de riesgo altos > 40% recurren luego de la 1ª crisis  indicado su inicio inmediato. Después de dos crisis no provocadas el tratamiento está indicado prácticamente siempre. S.C. Schachter. Overview of the management of epilepsy in adults.16.3:October 1, 2008. http://www.uptodate.com/(Accesed on February 20,2009).

Manejo: cese del tratamiento : 

Manejo: cese del tratamiento ±70% están libres de crisis con tratamiento: 30-50% pueden retirar antiepiléptico, sin que sus crisis reaparezcan en los 5 años siguientes. La probabilidad de retiro exitoso es mayor cuando tuvieron pocas crisis antes de iniciar fármaco y con exploración neurológica, EEG, RMN cerebral normal. Es práctica común iniciar la retirada del tratamiento en aquellos pacientes que llevan 2 ó 3 años libres de crisis y con EEG normal. Debe considerarse el tratamiento indefinido en pacientes con lesiones estructurales del SNC, especialmente si fue difícil alcanzar el control completo de la crisis. S.C. Schachter. Overview of the management of epilepsy in adults.16.3:October 1, 2008. http://www.uptodate.com/(Accesed on February 20,2009).

Manejo: elección tratamiento : 

Manejo: elección tratamiento Comenzar con monoterapia según tipo de crisis. Titular las dosis de forma gradual. Politerapia si 2 intentos anteriores han fallado. Intentar mantener con 1 antiepiléptico. Es frecuente que se desconozca el tipo de epilepsia que padece un paciente, en estos casos es aconsejable iniciar tratamiento con antiepiléptico de amplio espectro. Los antiepilépticos de amplio espectro son los idóneos para epilepsias generalizadas. A.Gil-Nagel Rein. Tratamiento de la epilepsia. Medicine.2007;9(75):4820-4829

Manejo : 

Manejo El control completo de las crisis con los mínimos efectos 2º tiene éxito con un solo antiepiléptico en el 70-80% de los casos de pacientes con crisis parciales o secundariamente generalizadas. Con terapia combinada sólo se consigue un éxito adicional del 10-15%. En el caso de crisis primariamente generalizadas el control completo se consigue en el 90% de los pacientes. A.Gil-Nagel Rein. Tratamiento de la epilepsia. Medicine.2007;9(75):4820-4829 S.C. Schachter. Overview of the management of epilepsy in adults.16.3:October 1, 2008. http://www.uptodate.com/(Accesed on February 20,2009).

Manejo no farmacológico : 

Manejo no farmacológico Tratamiento quirúrgico: Crisis persistentes durante un año o después de intentar el tratamiento con tres antiepilépticos en monoterapia. Pueden beneficiarse entre el 10-15% de las epilepsias refractarias. La mayoría de los pacientes deben continuar con tratamiento después de la intervención. Radiocirugía estereotáxica Estimulación eléctrica del nervio vago Estimulación magnética transcraneal Dieta cetogénica Estimulación eléctrica intracraneal Acupuntura Medicina herbaria A.Gil-Nagel Rein. Tratamiento de la epilepsia. Medicine.2007;9(75):4820-4829 S.C. Schachter. Overview of the management of epilepsy in adults.16.3:October 1, 2008. http://www.uptodate.com/(Accesed on February 20,2009).

Manejo en el adulto mayor : 

Manejo en el adulto mayor Mayor incidencia  1,2% de los mayores de 65 años. Inicio parcial y de origen criptogenético. Frecuentemente se generalizan. Tratamiento prolongado y menos dosis. Minimizar los posibles efectos 2º y mejorar la calidad de vida. Frecuentes comorbilidades  polifarmacia  interacciones. Cambios en la fisiología corporal (absorción, unión a proteínas, metabolismo o eliminación del fármaco). Lamotrigina: uso en una sola toma. Buen perfil de seguridad. Posible mejoría de la función cognitiva. Efecto antidepresivo. Gabapentina: eficacia en un 82,7% de los pacientes con epilepsia vascular en monoterapia. Topiramato: uso en única toma diaria. Empeora función cognitiva. < interacciones: Levetiracetam, Gabapentina y Pregabalina. J.A.Maurí Lierda. Tratamiento de las epilepsias en ancianos. Neurol Supl 2005;1(2):51-53 J.G.Boggs. Seizures and epilepsy in the ederly:diagnosis and treatment.16.3: October 1, 2008. http://www.uptodate.com/(Accesed on February 20,2009).

Manejo en el embarazo : 

Manejo en el embarazo Todo antiepiléptico tienen un potencial riesgo teratogénico. Valproato: alta frecuencia de malformaciones fetales. Se han asociado con menor incidencia de malformaciones fetales: Carbamazepina y Lamotrigina. El embarazo parece ser una indicación para la mayoría de los antiepilépticos nuevos, aunque los datos son aún muy escasos A.Gil-Nagel Rein. Tratamiento de la epilepsia.. Medicine.2007;9(75):4820-4829 J.A.French et al. Initial Managament of Epilepsy. N Engl Med 2008;359:166-76

Manejo problemas psicosociales : 

Manejo problemas psicosociales Depresión. Conducción vehicular. Empleo. Seguros de vida. Ingesta de alcohol. Miedo a morir en la crisis: SUDEP (Sudden Unexplained Death in Epilepsy). A.Gil-Nagel Rein. Tratamiento de la epilepsia. Medicine.2007;9(75):4820-4829 S.C. Schachter. Overview of the management of epilepsy in adults.16.3:October 1, 2008. http://www.uptodate.com/(Accesed on February 20,2009).

Epilepsia y AUGE : 

Epilepsia y AUGE ‘Epilepsia no refractaria en mayores de 1 año y menores de 15 años’ Diagnóstico por especialista. Inicio de tratamiento entre los 20 días luego de diagnóstico. Control en policlínico de epilepsia en atención primaria. Evaluación periódica por especialista.

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Un joven de 14 años, previamente sano, presenta en la primera hora de la mañana bruscas sacudidas bilaterales desde hace seis meses, ocasionales, más frecuentes luego de estudiar hasta tarde la noche previa. S u hermano de 12 años también ha tenido saltitos al despertar. Ahora consulta por un episodio único de brusca pérdida del conocimiento, seguida de convulsión tónico clónica recuperada en 15 a 20 minutos. El diagnóstico más probable es: a) epilepsia mioclónica b) epilepsia parcial motora c) crisis convulsiva única d) epilepsia parcial benigna e) epilepsia sintomática

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Hombre de 37 años, sin antecedentes mórbidos, refiere dos episodios de movimientos involuntarios de la mano derecha seguidos de pérdida de conciencia. Refiere haber despertado adolorido y confuso. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Crisis isquémicas transitorias b) Epilepsia focal por probable tumor cerebral c) Episodios sincopales por arritmia cardíaca d) Hemorragia cerebral por malformación arterial e) Epilepsia esencial de inicio tardío

Epilepsia : 

Epilepsia Roberto Alfaro Médico-Cirujano IMQ 4, Agosto 2010