1.2.- SIRS-SEPSIS-SHOCK.-2009

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1 DR. HECTOR UGARTE E. MEDICO INTERNISTA- INTENSIVISTA. HOSPITAL DE COQUIMBO. UNIVERSIDAD CATOLICA DEL NORTE. BASES CIENTIFICAS - 2009 SIRS SEPSIS

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2 Respuesta de Fase Aguda Gabay C, Kushner I. N. Eng. J Med. 1999;340: 448 - 454 Hemorragia Cerebral Infarto Miocardio

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3 Citoquinas (IL – 6) Trombocitosis Caquexia Pérdida de Peso Anorexia Somnolencia Letargo Fiebre Cortisol Respuesta G. Rojo a Eritropoyetina Vasopresina Hiponatremia Eje Hipotálamo Hipófisis Transmisión Neural (vagal) Manifestaciones de Cambios Fase Aguda Interferon g TNF – a IL – 1 b Anemia Gaby C. N. Eng. J Med. 1999;340: 448 - 454

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4 SINDROME RESPUESTA INFLAMATORIO SISTEMICO (SIRS) DEFINICION: Presencia de dos o más criterios siguientes: Temperatura : >38º ó < 36º C. Frecuencia Cardíaca : > 90 latidos X´. Frecuencia Respiratoria: > 20 x´ ó PaCO2 < 32 mm Hg. Recuento de Leucocitos : > 12.000/mm3 ó > 10% de baciliformes. CONSENSO ACCP/SCCM Crit Care Med 1992; 20:864-74

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5 SINDROME RESPUESTA INFLAMATORIO SISTEMICO (SIRS) Condiciones que provocan SIRS: Pancreatitis Aguda. Gran Quemado. - Politraumatizado. - Infarto al Miocardio. Insuficiencia Cardíaca. Necrosis tumorales. Hemorragia Cerebral. Sindromes de Reperfusión.

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6 SEPSIS DEFINICION: Es la respuesta inflamatoria sistémica secundario a un proceso infeccioso. CONSENSO ACCP/SCCM Crit Care Med 1992; 20:864-74

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7 RESULTADO DE MECANISMOS PROINFLAMATORIOS-ANTIINFLAMATORIOS PROINFLAM. ANTIINFLAM. SEPSIS

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8 SEPSIS FISIOPATOLOGIA: 3 Etapas ETAPA I: Producción local de mediadores de la inflamación, que inician respuesta inflamatoria, activan sistema monocito-macrófago, el SRE, la cascada de la coa- gulación y del complemento, restableciendo la homeostasis y favoreciendo la reparación tisular. CLINICA: fenómenos inflamatorios locales.

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9 SEPSIS FISIOPATOLOGIA: 3 Etapas ETAPA II: Paso de pequeñas cantidades de mediadores a la circulación, estimulan síntesis de proteínas de fase aguda, concomitantemente producción y liberación de antagonistas endógenos de la inflamación. CLINICA: manifestaciones clínicas y de laboratorio de respues- ta inflamatoria.

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10 SEPSIS FISIOPATOLOGIA: 3 Etapas ETAPA III: Reacción sistémica masiva, por paso de mediadores de manera masiva a la circulación, que mantienen y generalizan la cascada inflamatoria, con pérdida de la integridad microcirculatoria y daño de órganos a distancia. CLINICA: alteración del funcionamiento de diversos órganos o sistemas ( circulatorio, renal, hepático, etc.)

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11 FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS INJURIA = INFECCION LIBERACION DE CITOKINAS RESPUESTA INFLAMATORIA LOCAL ACTIVACIÓN DEL COMPLEMENTO ACTIVACIÓN SISTEMA MONOCITO-MACROFAGO MEDIADORES A LA CIRCULACION GRAN ACTIVACION DE LOS MEDIADORES DE LA INFLAMACION FASE I FASE II FASE III

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12 FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS INJURIA = INFECCION MEDIADORES A LA CIRCULACION GRAN ACTIVACION DE LOS MEDIADORES DE LA INFLAMACION FASE I FASE II FASE III TNFα IL-1α IL-1β IL-1RA IL-6 IL-8 IL-10 Interferón

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13 PROINFLA-MATORIOS ANTIINFLAMATORIOS SEPSIS

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14 CUADRO CLINICO DE LA SEPSIS Manifestaciones de SRIS. Puede haber embotamiento sensorial. Evidencias de foco infeccioso.

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15 LABORATORIO EN LA SEPSIS Alteración en el hemograma: serie roja, blanca, plaquetas y VHS. Aumento de proteínas de fase aguda: PCR y PCT. Alteración en exs. de diversos sistemas. - Manejo microbiólogico e imagenológico.

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16 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO

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17 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO SHOCK SEPTICO: es aquella condición clínica, en que existen criterios de sepsis y que cursa con hipotensión, ésto es, PA sistólica menor de 90 mm Hg o caída de más de 40 mm Hg, con respecto a la basal, resistente a la administración de volu- men, agregándose además, manifestaciones de mala perfusión, como acidosis láctica, oliguria, alteración del estado de conciencia y otros. DEFINICION:

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18 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SHOCK CONTRACTILIDAD POSTCARGA PRECARGA

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19 PARAMETROS HEMODINAMICOS EN EL SHOCK SEPTICO P.C.P. = Disminuido o Normal. GASTO CARDIACO = Muy Elevado. INDICE DE R. VASCULAR SISTEMICA = Muy Disminuido. ( “vasoplejia”). INDICE DE TRABAJO DEL V. IZQ. = Disminuido o Normal.

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20 MEDIDAS DE MANEJO EN EL SHOCK SEPTICO - Reposición de volumen. ( PCP). - Uso de drogas vasoactivas: ( IRVS) . con efecto vasoconstrictor: Dopamina. : Noradrenalina. : Adrenalina. : Vasopresina. - Mejorar trabajo del V.I.: . con efecto inotrópico: Dobutamina. : Dopamina. : Adrenalina.

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21 MEDIDAS DE MANEJO EN EL SHOCK SEPTICO - Uso de antibióticos y control de focos infecciosos. - Medidas de Nutrición pertinentes. - Control de todas las complicaciones.

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22 MEDIDAS EN EL MANEJO DEL SHOCK SEPTICO INOTROPICO EFECTO ALFA(PA) ARRITMIA CONSUMO O2 DOPAMINA: ++ ++ +- + DOBUTAMINA: +++ +/- ++ + NORADRENALINA: + +++ - + ADRENALINA: +++ +++ +++ +++ DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS fin