1.2 Clase de Shock. 2009

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK DR. HECTOR UGARTE E. MEDICO INTERNISTA- INTENSIVISTA. HOSPITAL CLINICO SAN PABLO- COQUIMBO. UNIVERSIDAD CATOLICA DEL NORTE. Bases Científicas - 2009 1

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QUÉ ES SHOCK? VEAMOS!! … Colapso. …patatús!! …Descontrol. …Descompensación. …Derrumbe. 2

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DEFINICION DE SHOCK : “...puede ser definido como una condición en la cual el transporte de oxígeno al cuerpo es inadecuado para la generación de la adenosina trifosfato (ATP), necesaria para mantener la función y la integridad estructural de los tejidos..” : Shock está asociado con deuda de oxígeno, metabolismo anaeróbico y acidosis tisular. Crit Care Med 1993;21:S25-S31. Fiddian-Green. New York. 3

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DEFINICION DE SHOCK ....” desde el punto de vista funcional entendemos por shock, aquella condición en que existe una falla del sistema circulatorio para mantener una perfusión adecuada que satisfaga las demandas de oxígeno y otros nutrientes de los tejidos..” Apuntes de Medicina Intensiva. Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. 4

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CUADRO CLINICO DEL SHOCK Manifestaciones Clínicas: - Compromiso de conciencia: embotamiento sensorial. - Alteraciones de la piel: fría, sudorosa, pálida y cianótica. - Alteraciones del ritmo respiratorio. - Existe taquicardia y caída de la presión arterial. Disminuye débito urinario. Puede existir arritmias, no importando el tipo de shock. 5

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TIPOS DE SHOCK - CARDIOGENICO. SEPTICO-DISTRIBUTIVO. HIPOVOLEMICO. OBSTRUCTIVO. SHOCK OBSTRUCTIVO 6

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK OBSTRUCTIVO Es un tipo de Shock Cardiogénico. Causado por: . Tamponamiento Pericárdico. . Embolia Pulmonar masiva. . Tumores o trombos intracardíacos, DIFICULTAD AL LLENE CARDIACO 7

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TIPOS DE SHOCK - CARDIOGENICO. SEPTICO-DISTRIBUTIVO. HIPOVOLEMICO. OBSTRUCTIVO. SHOCK CARDIOGENICO 8

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO Definición desde el punto de vista clínico: “ ...se entiende como tal al colapso circulatorio que resulta de un brusco deterioro de la función cardiaca...” Se caracteriza por: - Una marcada reducción del gasto cardíaco ( índice menor a 2,2 lts/min./m2 ); - Acidosis metabólica; - Presión de llenado del ventrículo izquierdo (PCP) mayor a 18 mm de Hg. ALTA MORTALIDAD!!! 9

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO. Causas: La más frecuente es el infarto agudo del miocardio, que provoca una severa disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, por pérdida de masa miocárdica mayor del 40%. También se produce por defectos mecánicos del ventrículo izquierdo o derecho, secundarios al infarto del miocardio. Estos resultan de rotura o disfunción isquémica de un segmento del miocardio. 10

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO. Shock Cardiogénico por defectos mecánicos del V.I. ó V.D. por el Infarto al Miocardio: Rotura del septum interventricular, con caída del gasto cardiaco y sobrecarga de ambos ventrículos. Rotura de pared libre y taponamiento cardiaco, muchas veces con muerte súbita. Rotura del músculo papilar, casi siempre fatal, a veces se alcanza a operar. Se manifiesta por un soplo de insuficiencia mitral, pero que ésta puede ser debida a disfunción, por isquemia provocada por la necrosis. Otras causas: - Infarto extenso del Ventrículo derecho (sobretodo en IAM inferior). 11

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO: POR INFARTO AGUDO. OBSTRUCCION DE ARTERIAS CORONARIAS NECROSIS EXTENSA PCP: DEBITO CARDIACO: SHOCK ARRITMIAS!! MUERTE 12

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO. CONSECUENCIAS DEL SHOCK: - Hipotensión Arterial Flujo coronario Área de isquemia Mala perfusión tisular y Congestión pulmonar - Acidosis Metabólica - Hipoxemia - Trastornos electrolíticos Agravación de disfunción ventricular 13

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO. HECHOS CLINICOS DETERIORO DE LA FUNCION CARDIACA LIBERACION DE CATECOLAMINAS de la fuerza contráctil frecuencia cardiaca Consumo de O2 Insuficiencia del riego coronario 14

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MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SHOCK CARDIOGENICO Factores de riesgo cardiovascular. Cuadro clínico compatible: dolor y sus características. : ECG con imágenes de infarto. Presencia de hechos clínicos sugerentes de shock: . Embotamiento sensorial. . Frialdad de extremidades, palidez, cianosis. . Disminución de la diuresis. Presencia de HIPOTENSION ARTERIAL-TAQUICARDIA-TAQUIPNEA. Puede haber alteraciones del ritmo cardiaco, acidosis metabólica, hipoxemia entre otras. 15

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MONITOREO EN EL SHOCK CARDIOGENICO Se deben vigilar distintos parámetros clínicos y metabólicos: - Vigilancia Clínica: ECG continuo, PA permanente, estado de conciencia y respiratoria. - Monitoreo de: diuresis-estado ácido-base, equilibrio hidroelectrolítico e intercambio gaseoso. - Solicitar: Hto.; gases arteriales; electrolitos plasmáticos; test de función renal, como BUN y creatinina; lactacidemia. Medición de Marcadores Inflamatorios: Proteína C Reactiva y Procalcitonina. (probable valor pronóstico). 16

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Estudio de imágenes: Rx de tórax y Ecocardiograma-Doppler. -Monitoreo de parámetros invasivos: colocación de Catéter de Swan-Ganz y medir: - Presión de Arteria Pulmonar. - Presión de llenado del V.I., por Presión del Capilar Pulmonar. - Medición del Gasto Cardiaco. - Estimación del Indice de Resistencia Vascular Sistémica. - Estimación del Indice de trabajo del V.I. - Medición de la saturación de sangre mezclada ( venosa mixta ). Medición del pH intragástrico: colocación de sonda en estómago para medir acidemia de territorio esplácnico. MONITOREO EN EL SHOCK CARDIOGENICO 17

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TONOMETRIA GASTRICA Intenta determinar estado de per- fusión de mucosa gástrica usando medidas de PCO2 local. CO2 difunde de la mucosa al lumen del estómago y subsecuentemente dentro del balón de silicona del tonómetro. Stephen O. Heard, CHEST 2003; 123:469S-474S. 18

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TONOMETRIA GASTRICA INDICACIONES: Pacientes con hipovolemia por cualquier causa. Pacientes con falla cardíaca de cualquier causa. HERRAMIENTA UTIL COMO VALOR PRONOSTICO, PARA DETECTAR HIPOVOLEMIA Y GUIA EN LA TERAPEUTICA. Stephen O. Heard, CHEST 2003; 123:469S-474S. 19

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VALORES NORMALES ENCONTRADOS EN LA CATERIZACION DE LA ARTERIA PULMONAR (CATETER DE SWAN-GANZ) PARAMETRO FORMULA VALOR NORMAL - UNIDAD 20

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QUÉ VALORES ENCONTRAMOS EN LOS PARAMETROS ESTIMADOS EN EL SHOCK CARDIOGENICO - PA: Hipotensión Arterial ( PA sistólica menor de 90 mm hg.). : Disminución de la PAM, por debajo de 70 mm de Hg. - PCP: Mayores de 18 mm Hg. - Gasto Cardiaco e Indice Cardiaco: muy disminuido ( menor de 2,2 lts/min/m2). - Indice de Resistencia Vascular Sistémico: Aumentado. - Indice de trabajo del V.I.: Disminuido. - Saturación de Sangre Venosa Mixta : menos de 70%. - Lactacidemia: mayor de 2,2 mmol/lt. - Marcadores Inflamatorios, como PCR y PCT: elevados. 21

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DO2 = CaO2 * DC (#1) VO2= (Ca02-Cv02) * DC (#4)   donde, CaO2 = (Hb * 1,34 * SatO2) + (PaO2 * 0,003) (#2) CvO2 = (Hb * 1,34 * SatvO2) + (PvO2 * 0,003) (#5) ANALISIS DE LA RELACION DO2/VO2 22

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ALGUNOS CONCEPTOS EN EL MANEJO DEL SHOCK CARDIOGENICO - CONTRACTILIDAD - PRECARGA - POSTCARGA 23

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ALGUNOS CONCEPTOS EN EL MANEJO DEL SHOCK CARDIOGENICO - Paciente grave, de alta mortalidad, cerca del 90-100%. Debe ser hospitalizado en unidades coronarias, de paciente crítico. Tratamiento y manejo debe ser encauzado, de acuerdo a la etiología y mecanismos fisiopatológicos. - Primera maniobra debe ser de revascularización: . Trombolisis sistémica. . Angioplastía Coronaria. . Cirugía Coronaria. Estabilización hemodinámica: - Medidas generales: corrección de todos los trastornos mencionados. - Corrección de la Hipotensión Arterial: uso de drogas vasoactivas. 24

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MANEJO DEL SHOCK CARDIOGENICO INOTROPICO EFECTO ALFA(PA) ARRITMIA CONSUMO O2 DOPAMINA: ++ ++ +- + DOBUTAMINA: +++ +/- ++ + NORADRENALINA: + +++ - + ADRENALINA: +++ +++ +++ +++ DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS 25

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MANEJO DEL SHOCK CARDIOGENICO OTRAS MEDIDAS: Uso de diuréticos: disminuir precarga. Uso de Vasodilatadores venosos y arteriales: disminuir precarga y postcarga. Técnicas de soporte circulatorio mecánico: Balón de Contrapulsación intraaórtico. Balón: Aumenta Presión diastólica Aórtica, permitiendo mejorar Presión de Perfusión Coronaria. 26

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SHOCK CARDIOGENICO: ALTA MORTALIDAD REQUIERE CUIDADOS INTENSIVOS MANEJO DE ACUERDO A LOS MECANISMOS INVOLUCRADOS 27

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TIPOS DE SHOCK - CARDIOGENICO. SEPTICO-DISTRIBUTIVO. HIPOVOLEMICO. OBSTRUCTIVO. SHOCK SEPTICO 28

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO SEPSIS: es la respuesta inflamatoria del organismo a la presencia de infección. SHOCK SEPTICO: es aquella condición clínica, en que existen criterios de sepsis y que cursa con hipotensión, ésto es, PA sistólica menor de 90 mm Hg o caída de más de 40 mm Hg, con respecto a la basal, resistente a la administración de volumen, agregándose además, manifestaciones de mala perfusión, como acidosis láctica, oliguria, alteración del estado de conciencia y otros. DEFINICION 29

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO PRECARGA: - Suele estar disminuida, por paso de líquido intravascular al espacio insterticial. Vasoconstricción post-capilar, inducida por catecolaminas. Existe aumento de la permeabilidad endotelial, por el fenómeno inflamatorio, ésto es, la liberación de citokinas. 30

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO CONTRACTILIDAD: Estos hechos provocan un comportamiento hemodinámico de hipovolemia, precarga baja, con shock también de tipo cardiogénico, dado que existe contractilidad disminuida. Una vez que se repone la volemia, existe un aumento de la contractilidad, con débitos cardiacos elevados, pero que pueden haber grados variables de depresión de la contractilidad miocárdica. 31

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO POST-CARGA: Existen alteraciones del tono vascular, caracterizada por una disminución de la respuesta vasoconstrictora a catecolaminas, a la vez que por una excesiva vasodilatación, provocada por liberación de óxido nítrico. Este ON es sintetizado por una serie de enzimas, conocidas como Oxido Nítrico Sintetasas, presentes en macrófagos, células endoteliales y de musculatura lisa, miocitos cardiacos, hepatocitos y megacariocitos. 32

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO MONITORIZACION: Monitorización No Invasiva: - Oximetría de Pulso: Mide saturación de la hemoglobina. - Registro Automatizado de la Presión Arterial. Monitorización Invasiva: - Variables hemodinámicas de: Precarga. : Postcarga. : Resistencia Arterial Sistémica. : Gasto Cardiaco. - Presión Arterial Directa : línea arterial. 33

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PARAMETROS HEMODINAMICOS EN EL SHOCK SEPTICO PCP N ó GC IRVS IWVL ó N 34

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MEDIDAS DE MANEJO EN SHOCK SEPTICO Reposición de volumen. Uso de drogas vasoactivas: con efecto vasoconstrictor: Dopamina. : Noradrenalina. : Adrenalina. : Vasopresina. : con efecto inotrópico: Dobutamina. : Dopamina. : Adrenalina. 35

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MEDIDAS DE MANEJO EN SHOCK SEPTICO Uso de antibióticos y control de focos infecciosos. Medidas de Nutrición pertinentes. Control de todas las complicaciones. 36

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MEDIDAS EN EL MANEJO DEL SHOCK SEPTICO INOTROPICO EFECTO ALFA(PA) ARRITMIA CONSUMO O2 DOPAMINA: ++ ++ +- + DOBUTAMINA: +++ +/- ++ + NORADRENALINA: + +++ - + ADRENALINA: +++ +++ +++ +++ DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS 37

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TIPOS DE SHOCK - CARDIOGENICO. SEPTICO-DISTRIBUTIVO. HIPOVOLEMICO. OBSTRUCTIVO. SHOCK HIPOVOLEMICO 38

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SHOCK HIPOVOLEMICO Es la condición en la cual, la causa de la hipoperfusión celular es debida a una pérdida de volumen, que lleva a un estado de bajo débito, y que se da en situaciones como: deshidratación, hemorragia, quemadura, trauma. Dado que, DC= FC x VS, y éste último está disminuido, es que el débito cardiaco está también, finalmente disminuido. 39

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PARAMETROS HEMODINAMICOS EN EL SHOCK HIPOVOLEMICO PCP GC IRVS IWVL N 40

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MANEJO EN EL SHOCK HIPOVOLEMICO Medidas de Monitorización No Invasiva. En ciertos casos se coloca un catéter venoso central. Además de tratar la causa de la pérdida de volumen, su tratamiento SIEMPRE ES LA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS O HEMODERIVADOS, prácticamente nunca la administración de drogas vasoactivas, ni “ tratar ” la taquicardia. 41

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PARAMETROS HEMODINAMICOS EN LOS DIVERSOS TIPOS DE SHOCK Hipovolémico. Cardiogénico. Séptico. F.C. +++ +++ + P.A. - - - - ó N - ó N PVC - - - +++ - DC - - - - - ++ IRVS ++ ++ - - - fin 42

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