Hipoglicemia y Homeostasis de la Glucosa

HIPOGLICEMIA Y HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA : 

HIPOGLICEMIA Y HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA RAFAEL SALAS ENDOCRINOLOGIA 2007

Introducción : 

Introducción La glucosa el combustible mas importante que el organismo utiliza para la producción de ATP Combustible obligatorio del cerebro Difusión facilitada de glucosa de sangre a cerebro En concentraciones normales excede los requerimientos del cerebro Metabolismo organizado para mantener en todo momento niveles estables de glicemia que garantice aporte adecuado

Transportadores de glucosa GLUT : 

Transportadores de glucosa GLUT

Origen y destino de la glucosa : 

Origen y destino de la glucosa Fuentes de glucosa Absorción intestinal Glicogenolisis Gluconeogenesis (lactato-piruvato, aminoacidos-alanina y glutamina) Organos: hígado y riñon Glucogenosintetasa fosforilasa

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glucógeno Glucosa 1 p Glucosa-6-p Fructosa 6 p Fructosa 1 6 p Triasa p Fosfoenol piruvato piruvato oxalacetato α-cetoglutarato glutamina glucosa glucosa glicerol trigliceridos Ac grasos Acetil Co A cetonas lactato alanina citrato 1 glucoquinaasa 2 glicogeno sintetasa 3 fosfofructoquinasa 4 piruvatoquinasa 5 piruvatocarboxilasa 6 P enolpiruvato carb 7 fructosa 1-6bifosfo 8 glucosa 6 fosfatasa 9 fosforilasa 1 9 8 3 7 4 5 6 2

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GLUCOSA glucosa glucosa glucosa glucosa

Homeostasis de glucosa : 

Homeostasis de glucosa Hígado es el mayor proveedor de glucosa endógena: gluconeogenesis y glucogenolisis. Energía que utiliza hígado es de beta oxidación de ac grasos, aunque puede utilizar glucosa como fuente de energía o convertirla a grasa Riñón también cumple funciones similares

Homeostasis de glucosa : 

Homeostasis de glucosa MUSCULO: puede almacenar glucosa como glucógeno o metabolizarla hasta piruvato-lactato transaminado a alanina u oxidada Durante ayuno uso de glucosa disminuye casi a cero y metaboliza ac grasos y por proteolisis libera sustratos para gluconeogenesis de hígado

Homeostasis de glucosa : 

Homeostasis de glucosa Tejido adiposo: puede usar glucosa para sintetizar acidos grasos o formación de glicerol-3-fostato la cual esterifica acidos grasos para formar trigliceridos Cerebro representa 2.5% del peso pero representa 25% del metabolismo basal

Vías de la acumulación de Triglicéridos en el adipocito : 

Vías de la acumulación de Triglicéridos en el adipocito DGAT Glucosa Lipid Res.2002,43,835-880 R.Ins

Balance sistémico de glucosa : 

Balance sistémico de glucosa Normalmente hay flujo endógeno de glucosa a la circulación y de esta a los tejidos Hormona reguladora: insulina Hormonas contrarreguladoras: glucagon y epinefrina Variaciones exógenas: ingesta y ejercicio

Normal physiology of glucose homeostasis : 

Normal physiology of glucose homeostasis Glucose uptake, hepatic glucose production and storage of glycogen CAPTACIÓN DE GLUCOSA ESTIMULADA POR INSULINA Regulación de lipólisis Tejido Adiposo Carbohidrate Glucosa sangre Digestive enzymes Gut Pancreas Músculo Hígado Insulina

Balance sistémico de glucosa : 

Balance sistémico de glucosa AYUNO Periodo: 6 hrs después de ingesta de alimentos Glicemia: 70 – 120 mg/dl (4 – 6 mmol/L) Producción y consumo de glucosa equilibrado 2.2 mg/kg/min Cerebro (60%), elementos formes de la sangre, medula renal

Balance sistémico de glucosa : 

Balance sistémico de glucosa AYUNO Pool de glucosa libre disponible es de 15 a 20 gr y el glucogeno de 70 gr. Lo que puede proporcionar glucosa par unas 3 horas quizás hasta 8 hrs. Por lo tanto gluconeogénesis es importante durante la noche Después de 24 a 48 gluconeogenesis es única fuente de glucosa y su sustrato los aa provienen de la proteólisis muscular. Lipólisis y cetogénesis son fuente de energía

Balance sistémico de glucosa : 

Balance sistémico de glucosa ALIMENTACIÓN Hasta el doble de sus valores en sangre Depende de CH digestión y absorción Glucosa endógena es suprimida Acelera uso por hígado, músculo y adipocitos

Balance sistémico de glucosa : 

Balance sistémico de glucosa EJERCICIO Incremento de la utilización de glucosa por el músculo Incremento de la producción endógena de glucosa

Reservas energéticas en una persona de 70 kg y un 12 % de grasa corporal : 

Reservas energéticas en una persona de 70 kg y un 12 % de grasa corporal

Factores glucorreguladores : 

Factores glucorreguladores HORMONALES Insulina Glucagón Epinefrina Hormona de crecimiento Cortisol

Balance sistémico de glucosa : 

Balance sistémico de glucosa INSULINA Estimula utilización de glucosa Inhibe en hígado la gluconeogenesis y glicogenolisis Estimula captación y almacenamiento de glucógeno tanto en el hígado, riñones, músculo y tejido adiposo Después de comer se requieren niveles elevados Es segregada por células beta pancreáticas

Balance sistémico de glucosa : 

Balance sistémico de glucosa INSULINA Su disminución en sangre ocasiona incremento de la producción hepática de glucosa (y renal) y disminución de su utilización por músculo y tejido adiposo Regulación de secreción de insulina: factores múltiples principalmente glicemia

Balance sistémico de glucosa : 

Balance sistémico de glucosa GLUCAGON Segregada por la células alfa pancreáticas Actúa exclusivamente en hígado Activa glicogenolisis Actúa en pocos minutos No moviliza precursores gluconeogenicos. Balance sistémico de glucosa

Balance sistémico de glucosa : 

Balance sistémico de glucosa EPINEFRINA Secretada por las células cromafines de la médula suprarrenal Estimula producción de glucosa y limita su utilización Acción a través de receptores alfa y beta adrenérgicos Moviliza precursores como lactato, alanina y glicerol Actúa en minutos

Balance sistémico de glucosa : 

Balance sistémico de glucosa HORMONA DE CRECIMIENTO Y CORTISOL Actúan en algunas horas Todas estas hormonas contrarreguladoras juntas es mayor que su suma Facilita la lipólisis Aumenta el catabolismo proteico Aumento gluconeogenesis hepática

Balance sistémico de glucosa : 

Balance sistémico de glucosa FACTORES NEURONALES Neurotransmisor simpático : Epinfrina Parasimpatico efecto contrario SUSTRATOS REGULADORES Glucosa: estimula producción de glucógeno Acidos grasos apoya producción de glucosa y limita utilización

Normal physiology of glucose homeostasis : 

Normal physiology of glucose homeostasis Glucose uptake, hepatic glucose production and storage of glycogen CAPTACIÓN DE GLUCOSA ESTIMULADA POR INSULINA Regulación de lipólisis Tejido Adiposo Carbohidrate Glucosa sangre Digestive enzymes Gut Pancreas Músculo Hígado Insulina

Manifestaciones clínicas : 

Manifestaciones clínicas Triada de Whipple Síntomas de hipoglicemia Concentraciones plasmaticas de glucosa bajas Recuperación al recuperar glicemia sanguinea Se pueden dividir en 2 categorias Neuroglicopenia Neurogénico

Manifestaciones clínicas : 

Manifestaciones clínicas Neurogénicos Transpiración Hambre Ansiedad Taquicardia Temblores Parestesias Neuroglicopenicos Debilidad Dificultad para concentrarse Confusión Cansancio Visión borrosa Perdida de la conciencia muerte

Respuesta del SNS : 

Respuesta del SNS Efectos adrenérgicos α Inhibición de liberación de insulina Aumento de flujo sanguíneo cerebral Efectos adrenérgicos β Glucogenolisis hepática y muscular Estimulación de liberación de glucagon Lipolisis Disminución de captación de glucosa por músculo Aumento gasto cardiaco

Respuesta del SNS : 

Respuesta del SNS Efectos colinérgicos Aumento de polipéptido pancreático Incremento de movilidad intestinal Produce hambre Aumenta la sudación

Manifestaciones clínicas : 

Manifestaciones clínicas Diagnóstico Manifestaciones variables incluso en el mismo individuo. No debe ser hecho solo por nivel de glucosa en plasma. Glucosa 54 mg/dl (3 mmol/l) Aceptable de 50 a 70 mg/dl

Manifestaciones clínicas : 

Manifestaciones clínicas Mecanismos hipoglicemia Ingreso de glucosa menor a gasto Mayor gasto: ejercicio, gestación, sepsis Menor producción: hepática, renal Alteración de factores hormonales

Clasificación : 

Clasificación Hipoglicemia de ayuno A. Con hiperinsulinismo Reacción de insulina sobredosis de insulina Administración subrepticia de insulina sulfonilurea Autinmunitaria Por pentamidina Tumores pancreáticos de célula beta

Clasificación : 

Clasificación B. Sin hiperinsulinismo Disfunción hepática grave Enfermedad sistémica grave IRC Inanición Hipocortisolismo y otras deficiencias hormonales Uso de alcohol Tumores no pancreáticos Errores inantos del metabolismo de los CH

Clasificación : 

Clasificación Hipoglicemia sin ayuno Alimentaria Funcional Diabetes oculta Etanol Sensibilidad a la leucina Intolerancia hereditaria a la fructosa Galactosemia Recién nacido de madre diabética

Clasificación : 

Clasificación Hipoglicemia de ayuno Drogas Insulina, sulfonilureas, alcohol Quinina, pentamidina Slicilatos, sulfonamidas otras

Clasificación : 

Clasificación Hipoglicemia de ayuno Deficiencias hormonales Cortisol ( s. de Addison) HG Glucagon y epinefrina Tumores de células no beta Hiperinsulinismo endógeno Insulinoma No tumoral

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Tumores de células beta pancreáticas En adultos de otra manera sanos, es la causa mas frecuente de hipoglicemia 80% únicos y benignos, 10 % malignos Rara vez hiperplasia de difusa de células beta Mas frecuente 4ta a 6ta década

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Tumores de células beta pancreáticas Neuroglicopenia subaguda Se agrava con ejercicio Aumento de peso solo 30% Niveles de insulina elevados a pesar de hipoglicemia (menor a 45 mg/dl) Prueba de ayuno prolongado (72hrs) supervisado

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Tumores de células beta pancreáticas Estudios por imágenes. No son excluyentes: ecografía, TAC, RM, arteriografía Ultrasonido intraoperatorio Tratamiento Quirurgico Diazóxido, inhibidor secreción de insulina

Clasificación : 

Clasificación Hipoglicemia postprandial (reactiva) Deficiencias congénitas de enzimas del metabolismo de los carbohidratos Intolerancia a la fructosa hereditaria galactosemia Hipoglicemia alimentaria Idiopática

Hipoglicemia infantil : 

Hipoglicemia infantil Transitoria Pretérmino o PEG Hipopituitarismo, hiperplasia suprarrenal congénita Hiperinsulinismo Hijo de madre diabética Fármacos maternos Defectos enzimáticos

Hipoglicemia en diabetes mellitus : 

Hipoglicemia en diabetes mellitus Demostrada necesidad de mantener niveles adecuados de glucosa Aumento de riesgo de episodios hipoglicemicos Efectos devastadores de la hipoglicemia en SNC

Hipoglicemia en diabetes mellitus : 

Hipoglicemia en diabetes mellitus Factores de riesgo Dosis de insulina, sulfonilurea excesiva o inadecuada Sobredosis inadvertida o deliberada Ingesta inadecuada de alimentos Incremento en utilización de glucosa:ejercicio Producción endógena de glucosa disminuída (alcohol, IRC)

Hipoglicemia en diabetes mellitus : 

Hipoglicemia en diabetes mellitus Factores de riesgo Incremento a la sensibilidad a la insulina :baja de peso Disminución de clearence de insulina Hipocortisolismo Gastroparesia diabetica Embarazo Farmacos

GRACIAS POR SU ATENCIÓN : 

GRACIAS POR SU ATENCIÓN