insuficiencia cardiaca

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Etiología, Fisiopatología, Clasificación y Diagnóstico P. Sampériz Legarre Servicio de Medicina Interna H. Clínico Universitario “Lozano Blesa”

DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA Es un síndrome clínico, que ocurre en pacientes, que a causa de una anomalía hereditaria o adquirida del corazón, ya sea estructural, funcional o ambas, desarrollan síntomas* y signos** que conducen con frecuencia a hospitalización y mala calidad de vida, así como menor esperanza de vida. * (DISNEA, FATIGA). **(EDEMAS, ESTERTORES) Mann DL:Insuficiencia cardiaca y cor pulmonale, en Harrison: Principios de Medicina Interna,17ª ed,2008

TÉRMINOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA : 

TÉRMINOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA IC Aguda: Indica la situación en la que es necesario un tratamiento urgente: Una IC de rápido comienzo. Una IC crónica preexistente con un cambio en los síntomas o signos. IC Crónica. Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.

TÉRMINOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA : 

TÉRMINOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA Clasificación basada en la naturaleza de la presentación clínica: Nuevo comienzo: primera presentación (agudo o lento) Transitoria: recurrente o episódica. Crónica: Persistente Estable, empeoramiento, o descompensada Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.

CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA Clasificación basada en la Preservación o NO de la Fracción de Eyección: IC con fracción de eyección preservada (FE> 40-50%) (IC diastólica) IC con fracción de eyección disminuida (FE:<35-40%) (IC sistólica) FE: Volumen sistólico / volumen telediastólico. (normal: >50-60%) Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.

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INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA: Síntomas y/o signos de IC Presencia de función sistólica normal o casi normal ( FE > 45-50% ) Evidencia de disfunción diastólica ( relajación anormal, o rigidez diastólica ) Paulus WJ, Tschoöpe C,et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28, 2539–2550

CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA Clasificación funcional de la NYHA: Clase I,II,III,IV ( según la severidad de la disnea ) CLASE FUNCIONAL (NYHA Clase I: Actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la actividad física. Clase II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos. Clase III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea. Clase IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.

CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA Clasificación por las anomalías estructurales y síntomas (ACC/AHA), en estadios: A,B,C,D Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. . ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. Circulation. 2001;104:2996 ,

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EJEMPLOS ESTADIOS A HTA Enfermedad coronaria Diabetes mellitus Hª de trto con drogas cardiotóxicas. Hª de abuso de alcohol Hª familiar de cardiomiopatía Riesgo alto de desarrollo de IC. No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares. No historia de signos o síntomas de IC

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EJEMPLOS ESTADIOS B A Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis Dilatación ventricular izquierda o disfunción Enfermedad valvular asintomática Infarto de miocardio previo Presencia de enfermedad cardiaca estructural. No historia de signos o síntomas de IC HTA Enfermedad coronaria Diabetes melltusHistoria de trato con drogas cardiotóxicas. Historia de abuso de alcohol Historia familiar de cardiomiopatía Riesgo alto de desarrollo de IC,. No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares. No historia de signos o síntomas de IC

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EJEMPLOS ESTADIOS C B A Disnea o fatiga. Pacientes asintomáticos con tratamiento por síntomas anteriores de IC Síntomas previos o actuales de IC asociados con enfermedad cardiaca estructural fundamental Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis Dilatación ventricular izquierda o disfunción Enfermedad valvular asintomática Infarto de miocardio previo Presencia de enfermedad cardiaca estructural. No historia de signos o síntomas de IC HTA Enfermedad coronaria Diabetes melltusHistoria de trato con drogas cardiotóxicas. Historia de abuso de alcohol Historia familiar de cardiomiopatía Riesgo alto de desarrollo de IC. No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares. No historia de signos o síntomas de IC

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EJEMPLOS ESTADIOS D C B A Frecuentes hospitalizaciones, y no pude ser dado de alta. En el hospital esperando transplante. En domicilio con inotrópicos continuos o soporte mecánico. En residencia para el tratamiento de IC. Enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas marcados en reposo de IC, a pesar de tratamiento médico máximo. Precisa intervenciones especializadas Disnea o fatiga por disfunción sistólica Pacientes asintomáticos con tratamiento por síntomas anteriores de IC Síntomas previos o actuales de IC asociados con enfermedad cardiaca estructural fundamental Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis Dilatación ventricular izquierda o disfunción Enfermedad valvular asintomáticaInfarto de miocardio previo Presencia de enfermedad cardiaca estructural. No historia de signos o síntomas de IC HTA Enfermedad coronaria Diabetes melltusHistoria de trato con drogas cardiotóxicas. Historia de abuso de alcohol Historia familiar de cardiomiopatía Riesgo alto de desarrollo de IC. No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares. No historia de signos o síntomas de IC

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PROCESO CONTRÁCTIL

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PROCESO CONTRÁCTIL La sarcómera es la unidad estructural y funcional de la contracción

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Calcio intracitoplasmático es el mediador principal del estado inotrópico del corazón La reducción citoplásmica del calcio, desencadena la relajación miocárdica EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN

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ESTIMULACIÓN ADRENÉRGICA BETA Inotrópico Lusítropo

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CONTRACCIÓN Y RELAJACIÓN

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Neubauer S.The Failing Heart- An Engine Out of Fuel. N Engl J Med 2007;356:1140-51. GLUCOSA AC. GRASOS LIBRES

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Funcionamiento cardiaco

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(Tomado de D Mann: Circulation 100:999, 1999.) Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca

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corazón trabajo energía Lesión cardiaca: Infarto Miocardiopatía Sobrecarga hemodinámica: Hipertensión Valvulopatía Miocardiopatía

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corazón trabajo energía Injuria cardiaca: Infarto Miocardiopatía Sobrecarga hemodinámica: Hipertensión Valvulopatía Miocardiopatía Activación neurohormonal: Vasopresina Angiotensina, Aldosterona Sistema adenérgico Péptidos natriuréticos Endotelina.… Stress oxidativo: ROS,…, Citoquinas pro-inflamatorias: TNF, IL-6,…

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corazón trabajo energía Injuria cardiaca: Infarto Miocardiopatía Sobrecarga hemodinámica: Hipertensión Valvulopatía Miocardiopatía Activación neurohormonal: Stress oxidativo: Citoquinas pro-inflamatorias: Disfunción endotelial: Aumento resistencia vascular Compromiso pulmonar,muscular renal, Disfunción cardiaca/ Remodelado ventricular: Hipertofia miocitos Desensibilización adrenérgica Alteración contráctil Apoptosis, necrosis y muerte autofágica cardiomiocitos Alteraciones de matriz extracelular ( Metaloproteasas) Alteración enérgetica / calcio

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corazón trabajo energía Injuria cardiaca: Infarto Miocardiopatía Sobrecarga hemodinámica: Hipertensión Valvulopatía Miocardiopatía Activación neurohormonal: Stress oxidativo: Citoquinas pro-inflamatorias: Disfunción endotelial Disfunción cardiaca/ Remodelado ventricular

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corazón trabajo energía Injuria cardiaca: Infarto Miocardiopatía Sobrecarga hemodinámica: Hipertensión Valvulopatía Miocardiopatía Activación neurohormonal: Stress oxidativo: Citoquinas pro-inflamatorias: Disfunción endotelial Disfunción cardiaca/ Remodelado ventricular INSUFICIENCIA CARDIACA

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The Cytokine Hypothesis of Heart Failure Braunwald E. N Engl J Med 2008;358:2148-2159

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Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018 altera la masa, forma, y composición del ventrículo +/- insuficiencia mitral REMODELAMIENTO CARDIACO

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LA INSUFICIENCIA CARDIACA ¿ES UN ÚNICO SÍNDROME O SON DOS SÍNDROMES ?

INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA : 

INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA : alteración del llenado ventricular: elevación de las presiones de llenado ventricular Alteración de la magnitud y velocidad de la relajación miocárdica. Aumento de la rigidez de la pared ventricular

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Heart failure: a single or two syndromes? Paulus WJ, Tschoöpe C,et al. Eur Heart J 2007; 28, 2539–2550

ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA Todo trastorno que conduce a alteración estructural o funcional del ventrículo izquierdo puede predisponer al paciente a desarrollar una insuficiencia cardiaca. Superposición entre las causas de IC con fracción de eyección preservada y con FE disminuida ( con algunas diferencias). Enfermedad coronaria (60-75%) e hipertensión arterial (75%), son las causas predominantes. Valvulopatías (10%), Miocardiopatías (10%).

ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA FE disminuida Arteriopatía coronaria:** Infarto miocardio Isquemia miocárdica Sobrecarga crónica de presión: Hipertensión arterial** Valvulopatía obstructiva** Sobrecarga de volumen: Valvulopatía con insuficiencia Cortocircuito cardiaco izdo-dcho Cortocircuitos extracardiacos Miocardiopatía dilatada no isquémica Familiares/genéticos Infiltrativos** Tóxicos/fármacos Metabólicos ** Infecciosos Trastornos del ritmo y frecuencia: Bradiarritmias crónicas Taquiarritmias crónicas

ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA FE Preservada Hipertrofia patológica: Primaria (m. hipertrófica) Secundaria (hipertensión) Envejecimiento Fibrosis Trastornos endomiocárdicos Miocardiopatía restrictiva: Trastornos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis) Enfermedades por almacenamiento ( hemocromatosis)

ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA Miocardiopatía: Alteración en la que el músculo cardiaco es estructural y funcionalmente anormal ( en ausencia de enfermedad coronaria, hipertensión, anomalias pericárdicas, enfermedad valvular, o enfermedad congénita , suficiente para causar la anormalidad observada en el miocardio )

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Elliott P, Andersson B, et al. Classification of the cardiomyopathies: a positionstatement from the European Society Of Cardiology Working Group onMyocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2008;29:270–276. ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA

CAUSAS PRECIPITANTES : 

CAUSAS PRECIPITANTES Arritmias Infecciones Incumplimiento dietético o farmacológico Complicaciones isquémicas agudas Anemia Tromboembolismo pulmonar HTA no controlada Disfunción tiroidea Enfermedades intercurrentes (insuficiencia respiratoria, renal …) Estados de alto gasto cardiaco: Tirotoxicosis Cortocircuito arteriovenoso Beriberi Anemia crónica ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA Sintomas típicos de insuficiencia cardiaca. Signos típicos de insuficiencia cardiaca Evidencia objetiva de anomalía estructural o funcional del corazón en reposo Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442. Cardiomegalia Anomalía en ecocardiograma Tercer ruido Aumento BNP Soplos cardiacos

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA PRECOZ ADECUADO Sindrómico / Estadio / Clase funcional / Clasificación según FE / Etiología / Factor desencadenante

DIAGNOSTICO CLINICO DE IC : 

DIAGNOSTICO CLINICO DE IC Los criterios clínicos de Framingham y de la Sociedad Europea de Cardiología, siguen teniendo gran vigencia en el reconocimiento clínico de la IC en la práctica diaria

Criterios de Framingham modificados2 criterios mayores ó 1 criterio mayor y 2 menores : 

Criterios de Framingham modificados2 criterios mayores ó 1 criterio mayor y 2 menores Disnea paroxística nocturna Ortopnea Aumento de la PVC > 16 cm H2O Crepitantes Reflujo hepatoyugular Tercer ruido Cardiomegalia Edema pulmonar en Rx Edema maleolar bilateral Tos nocturna Disnea con esfuerzos habituales Hepatomegalia Derrame pleural Taquicardia (> 120 lpm)  capacidad vital 1/3 Pérdida de peso >4.5 Kg en 5 días MAYORES MENORES Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ et al. Circulation 1998. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. N Eng J Med 1971.

DIAGNOSTICO CLINICO DE IC : 

DIAGNOSTICO CLINICO DE IC Si hay tres de los siguientes síntomas: disnea de reposo o en ejercicio, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas en piernas, 90% DE VALOR PREDICTIVO POSITIVO PARA INSUFICIENCIA CARDIACA Ahmed,A. Arch Gerontol Geritr2004;38:297-307

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA ANAMNESIS EXPLORACION FISICA Bioquímica de sangre y orina, h.tiroideas. ECG Recomendación clase I, nivel C

ECG : 

ECG Realización sistemática Puede ser normal, pero obligaría a reconsiderar el diagnóstico VPN ≈ 98% para IC con disfunción sistólica* * Davie AP, Francis CM, Love MP. BMJ. 1996. Ritmo HVI IAM Duración QRS

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA ANAMNESIS EXPLORACION FISICA Bioquímica de sangre y orina, h.tiroidea. ECG RX Tórax Recomendación clase I, nivel C Cardiomegalia Redistribución del flujo venoso Edema intersticial: Derrame pleural Edema alveolar

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA ANAMNESIS EXPLORACION FISICA Bioquímica de sangre y orina, h.tiroidea. ECG RX Tórax ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER BIDIMENSIONAL Recomendación clase I, nivel C

ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER : 

ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER El diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca debe incluir su realización (Recomendación clase I,nivel C). ¿Fracción eyección disminuida o preservada? ¿Estructura del VI es normal o anormal? ¿Otras anomalías estructurales responsables?

ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER : 

Cuantifica la alteracion de función sistólica: Fracción eyección ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER Valoración semicuantitativa del tamaño y función del VI. Hipertrofia pared Movimiento pared

ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER : 

Valoración de función diastólica: evaluando el patrón de llenado ventricular Kass D. J Card Fail V 2005; 11 : 188-190 ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER

ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER : 

ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER Determinar u orientar la etiología de la IC: Valvulopatías, patología del pericardio, malformaciones,… Otros datos clínicos: trombos, HT pulmonar, tamaño del Ventrículo derecho…

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA PRECOZ y ADECUADO ¿SE PUEDE MEJORAR EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA ?

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA ANAMNESIS EXPLORACION FISICA As y Ao ECG RX Tórax ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER BIDIMENSIONAL Marcadores de Insuficiencia cardiaca.

BIOMARCADORES en el diagnóstico de IC: : 

BIOMARCADORES en el diagnóstico de IC: Marcadores de stress del miocito: Brain natriuretic peptide (BNP) N-terminal pro–brain natriuretic peptide (P-BNP) Fragmento de proadrenomedulina. ST2 Braunwald E. N Engl J Med 2008;358:2148-2159

BNP / P-BNP en el Diagnóstico de IC: : 

BNP / P-BNP en el Diagnóstico de IC: Puede ser útil en el diagnóstico del paciente con disnea en el Servicio de Urgencias ( recomendación clase IIa /nivel A) VPN 90-100% Pronóstico y titulación del tratamiento.

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Péptidos natriuréticos: tipo-B y el N-terminal pro-BNP Alta probab de Insuficiencia cardiaca Hacer ecografía Iniciar tratamiento Reconsiderar diagnóstico Insuficiencia cardiaca muy improbable si no está tratado BNP>400pg/ml. NT-proBNP>2000pg/ml BNP<100pg/ml. NT-proBNP<400pg/ml

Péptidos natriuréticos: tipo-B y el N-terminal pro-BNP : 

Péptidos natriuréticos: tipo-B y el N-terminal pro-BNP Aumentado: hipertrofia de VI Taquicardia Sobrecarga del VD Isquemia miocárdica Hipoxemia Insuficiencia renal Edad avanzada Cirrosis Sepsis Infección Disminuido Obesidad Tratamiento

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA : 

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA PRECOZ y ADECUADO ¿SE PUEDE MEJORAR EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA ?

OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN NO INVASIVAS : 

OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN NO INVASIVAS RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA: La mejor prueba para determinar el volumen, masa y movimiento de pared. Valora VI y VD, su volumen, función global, movimiento regional de pared, engrosamientos, masas, tumores, pericardio,válvulas, defectos congénitos para valorar VIABILIDAD MIOCÁRDICA Con contraste: Inflamación, infiltración, cicatrices,, miocarditis, pericarditis,miocardiopatías infiltrativas y por depósitos. Límites: coste, disponibilidad, arritmias, dispositivos implantables, intolerancia

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE IC : 

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE IC Diagnosticar precozmente al paciente con IC Determinar la alteración estructural o funcional que presenta Evaluación de la causa de IC Evaluación del estado inicial del paciente y seguimiento síntomas y signos, y su consecuencia funcional; riesgo a corto y largo plazo de la progresión de la enfermedad y de muerte. comorbididad

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“ En el corazón teníala espina de una pasión;logré arrancármela un día:ya no siento el corazón…” A. Machado 1907,Einthoven logra el primer registro del corazón 1967,C.Barnard realiza el primer transplante de corazón 1513, Leonardo Da Vinci GRACIAS