7890177-92-Lesiones-Ortopedicas-Del-Hombro

Lesiones del Hombro : 

Dr. Rodrigo Rivera Sepúlveda Universidad Nacional Andrés Bello Lesiones del Hombro

Lesiones Ortopédicas: : 

Lesiones Ortopédicas: Síndrome Del Opérculo Toráxico, Tendinopatías, Lesiones Del Manguito Rotador, Hombro Congelado, Bursitis, Etc.

Lesiones traumáticas : 

Lesiones traumáticas Fractura de clavícula Fractura de escápula, Fractura del extremo proximal del húmero, Inestabilidad del hombro Disyunción acromio clavicular

Anatomía : 

Anatomía Consideraciones Importancia Relaciones

Anatomía : 

Anatomía

Evaluación del Hombro : 

Evaluación del Hombro Dolor Inestabilidad Amplitud del movimiento Edad del paciente Estudio imagenológico

Examen de hombro : 

Examen de hombro Se inicia con la inspección del paciente cuando ingresa a la consulta Pruebas generales: ROM activo, pasivo de hombro, examen muscular Pruebas especiales

Inestabilidad : 

Inestabilidad

Inestabilidad del Hombro : 

Inestabilidad del Hombro Inestabilidad: Movimiento excesivo, anormal entre los componentes de una articulación, asociado a dolor y disfunción del segmento involucrado Presencia de una subluxación o luxación de la articulación gleno-humeral La luxación del hombro es la luxación más frecuente del organismo La cavidad glenoidea tiene una superficie menor que la cabeza humeral

Anatomía y Biomecánica : 

A-Factores Biomecánicos: 1.-Estabilizadores estáticos: 2.-Estabilizadores dinámicos 3.-Otros B-Factores Bioquímicos:( tipo y cantidades de colágeno, cantidad de uniones cruzadas) Anatomía y Biomecánica

Anatomía y Biomecánica : 

1.-Estabilizadores estáticos a.-Anatomía articular: -congruencia articular -orientación de glenoides -labrum b.-Complejo capsulo ligamentoso -Se tensan en ciertas posiciones -Propiocepción -Soportan carga Anatomía y Biomecánica

Anatomía y Biomecánica : 

2.-Estabilizadores dinámicos a.-Manguito rotador -compresión -coordinación b.-Cabeza larga del bíceps -baja la cabeza 3.-Otros factores a.-Efecto vacum b.-Mov. escápulo torácica Anatomía y Biomecánica

Anatomía y Biomecánica : 

Anatomía y Biomecánica

Clasificación : 

1.-Según grado 2.-Según tiempo de evolución 3.-Dirección 4.-Mecanismo 5.-Control voluntario Clasificación

Clasificación : 

1.-Según grado -Subluxación -Luxación 2.-Según tiempo de evolución: A) Aguda: <24 horas de evolución. -Primaria -Recurrente B)Crónica: > 24 horas de evolución. -Traumática -Congénita Clasificación

Clasificación : 

3.-Dirección: -Anterior: Subcoracoidea (la mas frecuente), subglenoidea, subclavicular, intratorácica. -Posterior: Subacromial, subglenoidea, subespinosa. -Inferior -Superior -Bidireccional: Antero inferior o Postero inferior. -Multidireccional Clasificación

Clasificación : 

4.-Mecanismo: -Traumática -Atraumática (voluntaria) -Por sobre uso (trauma mínimo repetitivo) 5.-Control voluntario: -Involuntario -Voluntario: Clasificación

Historia Clínica : 

-Luxación aguda: Primer episodio? -Episodios anteriores :reducciones, exs., etc -Mecanismo -Voluntario? -Patología psiquiátrica? -Dolor -Posición de brazo Historia Clínica

Examen Físico : 

-Inspección -Hiperlaxitud -Ex. Neurológico -Manguito rotador -Pruebas de estrés Examen Físico

Examen Físico : 

Examen Físico Pruebas de estrés: -Cajón -Surco -Fulcro -Aprehensión y "fowler“: -"Jerk test" (posterior) -"Push-pull test" (posterior) Aprehensión: Tiende a producir desplazamiento anterior de la cabeza humeral por la glenoides = molestia Test Sulcus: inestabilidad inferior

Signo delcajón : 

Signo delcajón

Signo delsurco : 

Signo delsurco

Radiología : 

En luxaciones agudas: -AP de escápula -axial de escápula -axilar Radiología

Radiología : 

En luxaciones recidivantes: -Borde ant de glenoides(Bankart óseo): RX axilar de West Point oblicua apical (Grath) -Defecto de Hill Sachs: RX de Stryker oblicua apical (Grath) en rot. interna (Hill Sachs) -RX Dinámicas Radiología

Inestabilidad glenohumeral : 

Inestabilidad glenohumeral

Otros Exámenes : 

-TAC = lesiones óseas -RNM = lesión de p. blandas -Artrografía = ruptura manguito -Ex. bajo anestesia = dirección inest. -Artroscopía = Bankart +terapéutica Otros Exámenes

Recurrencia : 

Factores pronósticos -EDAD -Actividad -Lesión de Hill-Sachs -Fx tuberosidad mayor -ruptura de manguito Recurrencia

Manejo : 

-Reducción -Inmovilización -¿Cirugía? Manejo

Luxación anterior : 

Luxación anterior

Tracción contra-tracción : 

Tracción contra-tracción

Maniobra de Stimson : 

Maniobra de Stimson

Maniobra de Kocher : 

Maniobra de Kocher

Manejo : 

Manejo ¿Cuando operar? -Jóvenes -Atletas -Inest. Recurrente -Inest. Traumática -Sin Hiperlaxitud -NO Voluntaria -Fracaso tratamiento médico (3-6m)

Manejo : 

¿Cuanto tiempo inmovilizar? -Desde días a seis semanas -Generalmente 3 semanas => rehabilitación ¿Con que inmovilizar? -Yeso -Cabestrillo => depende de tipo de paciente Manejo

Manejo : 

Según C. Rockwood se pueden dividir en dos grupos: T raumatic A traumatic U nidirectional M ultidirectional B ankart lesion B ilateral S urgery is often necessary R ehabilitation enhances stability I nferior capsular shift chould be a part of repair if surgery is necessary. Manejo

Manejo : 

Rehabilitación: -Fortalecer: manguito rotador, bíceps y estabilizadores de la escápula. -Coordinación: natación -Condición aeróbica: trote, caminar, ciclismo... -Evitar riesgos: basquetbol, volley, fútbol... => Éxito AMBRI = 80% TUBS = 12% Manejo

Manejo : 

Técnica Quirúrgica: -Depende de tipo de inestabilidad y daño -Experiencia del cirujano -Algoritmo + o - aceptado Inestabilidad anterior: -Sutura trans ósea -Anclas con suturas -Grapas Vía: Artroscópica - Abierta - Mixta Manejo

Manejo : 

Manejo Rehabilitación postoperatorio en Luxación de Hombro     Objetivo Restablecer los elementos estabilizadores principalmente los activos

Manejo : 

Manejo Frío local por 24 hrs 1-3 semanas Cabestrillo ,ejercicios pendulares luego de la semana dos. 3 a 6 semana Ejercicios pasivos hasta 90º y rotación externa 20º Isométricos de Rotadores y Deltoides , se posterga el subescapular 6 – 10 Ejercicios fase II.

Programa de rehabilitación para hombro inestable : 

Programa de rehabilitación para hombro inestable I fase inicial o aguda: Protección Inmovilización Manejo del dolor Ejercicios de otras articulaciones

Programa de rehabilitación para hombro inestable : 

Programa de rehabilitación para hombro inestable II fase intermedia o subaguda: Ejercicios para aumentar rango articular Isométricos en posición neutra Isotónicos en plano escapular Específicos para MR y escápula elongación

Programa de rehabilitación para hombro inestable : 

Programa de rehabilitación para hombro inestable III fase: tardía o crónica Fuerza o resistencia sobre la cabeza Excéntricos dosificados y controlados Distintos planos de movimiento

Lesiones ortopédicas : 

Lesiones ortopédicas

Hombro : 

Hombro El desarrollo de las funciones del hombro dependen de cuatro características mecánicas básicas Movimiento Estabilidad Fuerza Suavidad La determinación de falla en alguno de estos aspectos se realiza a través de la historia, el exámen clínico y la radiografía simple.

Lesiones del Manguito Rotador : 

Lesiones del Manguito Rotador Funciones del MR: Controlar las rotaciones de la articulación glenohumeral Estabilización dinámica protección

Tendinitis : 

Tendinitis Lesión aguda de los tendones Implica cuadro inflamatorio Diferentes causas: Movimientos Traumatismos Estrés

Tendinosis : 

Tendinosis Lesión crónica de los tendones Implica cuadro degenerativo Diferentes causas

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1986. Bigliani y Morrison publican las formas que puede tener el acromion. El tipo III o curvo es el que más se asocia a lesión.

Biomecánica del pinzamiento : 

Biomecánica del pinzamiento 1994.Wuelker. Area de mayor roce bajo el acromion es entre 85 y 136°. 1994.Flatow. Análisis estereofotogramétrico. La zona de mayor contacto es la región anteroinferior del acromion.

Fisiopatología : 

Fisiopatología 1991.Freddie Fu. Factores intrínsecos y extrínsecos. - Los primeros se originan en problemas propios del manguito. - Los segundos en estructuras externas al manguito.

Factores intrínsecos : 

Factores intrínsecos 1934. Codman, Zona Crítica. 1970. Rathburn y MacNab, Aducido el hombro el manguito está menos irrigado. 1992. Brooks, demuestra que la zona peor irrigada está a 1,5 cm. de la inserción.

Factores etiológicos Iannotti : 

Factores etiológicos Iannotti Factores traumáticos Factores degenerativos: Factores desarrollo: Factores capsuloligamentosos: Disfunción neuromuscular escapulotoracica Disfunción neuromuscular escapulohumeral Enfermedad Inflamatoria Enfermedades iatrogénicas o adquiridas Tendinopatía Hombro

Historia Clínica : 

Historia Clínica Relación con la edad. Hoy con mayor actividad (deportiva). Jóvenes. Deportes agresivos, accidentes, trabajos pesados. Edad media (25-50). Trabajo repetitivo. Mayores. Sobre 50. Asociación a rotura del MR.

Historia : 

Historia Dolor actividad sobre nivel de los hombros. De comienzo insidioso. Mayor en la noche habitualmente Caída como punto de inflexión en síntomas. No clara relación con dominancia. Diabetes más común.

Examen Físico : 

Examen Físico Desnudo. Distintos ángulos. Posición, trofismo muscular. Puntos o área dolorosa. Art. A-C Movimientos activos-pasivos. No olvidar el cuello. Palpación. Arco de movimiento doloroso. Abd > fle.ant

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Neer’s impingement test. Hawkin’s impingement test.

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Jobe’s supraspinatus muscle test. Para Bicpes, Speed Test.

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Rotacion externa LAG SIGN DROP TEST

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LITF OFF TEST BELLY PRESS

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Imágenes. - Para qué las pedimos. Rx. Para descartar otras patologías. La forma del acromion no nos cambia el manejo.

Ecografía : 

Ecografía Creciente reconocimiento como examen útil en el diagnóstico y seguimiento. Uso en la consulta previo. Correlación preoperatoria con hallazgo quirúrgico. Útil en lesiones parciales y totales J Shoul Elb Surg. 2004 M-J, Ziegler

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. IMÁGENES: Áreas de HIPOECOGENICIDAD (ultrasonografía) y de AUMENTO SEÑAL (RNM) Tendinosis

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Existe una alta sensibilidad y especificidad de la ecografía preoperatoria. Lo que confirma los hallazgos artroscopicos.

Resonancia : 

Resonancia En USA principal estudio imagenológico Útil en lesiones asociadas. SLAP Calidad del músculo para realizar reparaciones (degeneración grasa) Caro y Claustrofobia.

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Cuadro clínico, examen físico. IMÁGENES: Áreas de HIPOECOGENICIDAD (ultrasonografía) y de AUMENTO SEÑAL (RNM) Tendinosis

Resonancia : 

Resonancia

Tratamiento : 

Tratamiento Inicialmente manejo médico AINE Relajantes Kine Infiltraciones?

Alternativas Quirúrgicas : 

Alternativas Quirúrgicas 1987. Ellman. Descompresión artroscópica. 1991. Acromioplastía artroscópica, más un “mini-open” para reparar el manguito. Levy. 1994. Se comparan resultados de esta técnica con la abierta, con buenos resultados. Paulos y Kody. Lazarus. 1995-2004. Resultados de la reparación artroscópica del manguito. Tippet, Wolf, Gartsman.

Lesiones Manguito Rotador : 

Lesiones Manguito Rotador Manejo Fisioterapéutico

Lesiones Manguito Rotador : 

Lesiones Manguito Rotador Tendinitis, tendinosis, tendinopatía cálcica Pellizcamiento puro, secundario e interno Roturas parciales y totales de MR

Pellizcamiento subacromial : 

Pellizcamiento subacromial Pellizcamiento y ligamento coracoacromial Banda lateral del ligamento coracoacromial Propiedad viscoelástica y de carga in situ SE ALTERAN con lesiones del MR Disminución de las respuestas a la tensión/carga cíclica Disminución del colágeno en paralelo (cambio histológico) Disminución de la longitud Aumento del área de sección transversal (cambio geométrico) Tratamiento conservador en pellizcamiento. AINE x 3 semanas Programa de fortalecimiento RI/RE en abd 0 67% buenos resultados (Morrison, 1997) INCORPORACIÓN DE PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN ESCAPULAR 85% de buenos resultados

Pellizcamiento subacromial : 

Pellizcamiento subacromial ¿Qué hacer? ESA disminuido, tipo acromial/migración cabeza humeral/apófisis acromial/ ligamento coracoacromial Fisioterapia UT/Electroanalegesia Kinesiterapia-Terapia Ocupacional Elongación pectoral menor/porción corta del bíceps Fortalecimiento de unidades musculares Infraespinoso /Teres menor Bíceps (porción larga)

Pellizcamiento secundario : 

Pellizcamiento secundario Pellizcamiento secundario Def: pellizcamianto secundario a una inestabilidad de hombro Etiología: Stress repetitivo produce microtraumas de los ligamentos glenohumerales. Estabilización estática deficiente Incremento en la demanda de la función estabilizadora del MR. Fatiga del MR Traslación antetrosuperior de la cabeza humeral Epidemiología: Deportistas bajo 35 años Prevalencia: Relación a deporte 40% - 60% ¿Qué hacer? Identificar Inestabilidad Inestabilidad anterior/posterior/ multidireccional/ inferior Estabilizadores anterior SB anteroinferior (abducción-rotación neutra) Bíceps (rango medio de elevación) Deltoides (abducción/rotación externa) Infraespinoso / Teres menor ESTABILIZACIÓN ANTERIOR IE/RM- BÍCEPS- SSP – SB (Cápsula intacta) BÍCEPS (lesión de cápsula) SIMETRÍA MR (Banckart)

PELLIZCAMIENTO INTERNO : 

PELLIZCAMIENTO INTERNO Pellizcamiento interno Def: Pellizcamiento del MR y fibras del labrum posteriosuperior en la elevación dado por la compresión de la tuberosidad mayor y la glenoides superoposterior (Tirman 1994) Patofisiología JOVEN DEPORTISTA Sobrecarga tensiles excéntricos sobre los tendones no involucrando pellizcamiento

PELLIZCAMIENTO INTERNO : 

PELLIZCAMIENTO INTERNO Desequilibrio muscular Predominio de rotadores externos (complejo IE/TM) Detrimento de los rotadores internos. Repetitiva elongación de estructuras capsulares anteriores Pellizcamiento interno Qué hacer? Identificar microinestabilidad anterior/posterior Estabilizadores anteriores SB anteroinferior (abducción- rotación neutra) Bíceps (rango medio de elevación) Deltoides (abducción/rotación externa) Estabilizadores secundarios (excéntricos)

Ruptura Manguito Rotador : 

Ruptura Manguito Rotador Imagenología (Rx- ECO) TIPOS DE RUPTURA CLASIFICACIÓN DE LAS RUPTURAS (Harryman) Tipo 0: manguito intacto Tipo 1a: defecto en espesor parcial de un tendón Tipo 1b: defecto en espesor completo de un tendón Tipo II: defecto espesor completo de dos tendones Tipo III: defecto espesor completo de tres tendones Evaluación: Dolor- ROM – Fuerza muscular- sensibilidad- pruebas especiales

Fase I – Compensación (semana 0 a 4°) : 

Fase I – Compensación (semana 0 a 4°) Objetivos: Disminuir dolor/inflamación Mejorar la movilidad articular Incrementar la fuerza muscular del MR Indemne Tratamiento 1. Manejo dolor, US, UT, Crioterapia, Tens 2. Movilidad articular L-BAR?? Paciente sin mayor restricción de movilidad articular, intentar mejorar movilidad sin estabilidad. 3. Fortalecimiento muscular Posición de seguridad Supino- en línea media axilar 30° abducción.

Fase II – Estabilización (semana 4 – 8°) : 

Fase II – Estabilización (semana 4 – 8°) Objetivos: Disminuir dolor residual Mejorar ROM Incrementar la fuerza muscular, estabilización glenohumeral y escapulotorácica. Tratamiento 1. Manejo dolor 2. Movilidad articular L-Bar (elevación) 3. Flexibilización de la cápsula posterior Artrosis ACL 4. Fortalecimiento muscular isométrico 5. Estabilización soportes, reposicionamiento global escapular, Protocolo Blackburn ( fortalecimiento de retractoers escapulares y MR posterior)