6146409-2008-LES-Clase-Kine

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Lupus Eritematoso Sistémico DR. RUBEN FONTALVA KINESIOLOGIA UNAB 2008

RESEÑA. : 

RESEÑA. “Lupus” lobo “Eritematoso” Enrojecido Termino usado en periodo medieval , hasta siglo XIX 1872 Kaposi ingreso concepto sistémico. 1895 Osler sugirió base vasculitica, y describe el cuadro clínico actual. 1948 Hargraves describio celula de lupus.

DEFINICIÓN. : 

DEFINICIÓN. El Lupus eritematoso sistémico (LES) es el prototipo de la enfermedad autoinmune, la que se caracteriza por formación de autoanticuerpos y por la expresión clínica de distintas manifestaciones de inflamación mediada por mecanismos inmunes. Enfermedad recurrente, inflamatoria, autoinmune, multisistémica, y de evolución variable.

Lupus Eritematoso Sistémico : 

Lupus Eritematoso Sistémico El hallazgo inmunológico mas prevalente es la presencia de Anticuerpos antinucleares (AAN). 95% de los pacientes con LES tienen AAN positivo. Si clínica es sugerente, este examen positivo es de gran ayuda, es un examen de alta sensibilidad. No es especifico, por lo que no debe solicitarse, si no hay clínica sugerente de LES.

Prevalencia : 

Prevalencia En el mundo la prevalencia del LES es alrededor de 1:1000 a 1:1.600 personas Varía en los distintos grupos étnicos y raciales, mas frecuente en personas de raza negra e hispana. Predomina en las mujeres jóvenes: 2/3 de pacientes mujeres están en edad fértil, 1/3 en edad pediátrica o mayor de 60 años. Relación 10/1—7/1 mujeres/hombre. Edad promedio de inicio 28 años ± 12 años.

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Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son numerosas: los enfermos pueden tener uno o más órganos o sistemas comprometidos. La gravedad de la enfermedad varía de leve a muy grave o fatal. Las manifestaciones más comunes son las molestias sistémicas, artralgias o artritis, serositis, glomérulonefritis, dermatitis, anemia, leucopenia, trombocitopenia y alteraciones del SNC. El compromiso de un solo órgano o sistema puede dominar la presentación clínica en un momento dado, durante el seguimiento el compromiso de otros órganos se hace evidente. El curso del LEG se caracteriza por exacerbaciones alternando con remisiones; la remisión completa y permanente es improbable.

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La tasa de sobrevida es de 75% a 90% los primeros 10 años. Las principales causas de muerte son: infección, falla renal y comp. neurologico Las manifestaciones que poseen mayor riesgo vital son: la glomerulonefritis la enfermedad del SNC vasculitis eventos de trombosis la trombocitopenia y la anemia hemolítica.

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Los órganos blanco son: La piel Las membranas serosas: pleura, pericardio, sinovial La médula ósea Los riñones El cerebro. La expresión clínica de la enfermedad y la gravedad de la patología en estos órganos son extraordinariamente diversas. Lupus Eritematoso Sistémico

Criterios de diagnósticoColegio Americano de Reumatología : 

Criterios de diagnósticoColegio Americano de Reumatología Exantema Malar Lupus Discoide Fotosensibilidad Ulceras Orales y Nasofaríngeas Artritis Serositis Proteinuria >0,5 gr/24 Hrs. Trastorno Hematológico Convulsiones o Sicosis Alteraciones Inmunológicas Anticuerpos Antinucleares (ANN)

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Con el propósito de identificar enfermos en estudios clínicos, se dice que tiene LES: Si cumple con 4 o mas criterios, en forma simultanea o en serie, durante el periodo de observación. Los criterios se usaran criteriosamente.

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Manifestaciones Clínicas Lupus Eritematoso Sistémico Inespecíficas: Indican actividad sistémica Fatiga Malestar general Fiebre Baja de peso

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Manifestaciones Clínicas Lupus Eritematoso Sistémico Específicas Cutáneas: exantema alopecia eritema discoide vasculitis Renales: glomerulonefritis Neurológicas: disfunción cognoscitivo cefalea migrañosa convulsiones Vasculares: trombosis arterial y/o venoso pericarditis Cardíacas: miocarditis endocarditis Hematológicas: anemia leucopenia trombocitopenia Neumológicas: neumonitis pleuresía Oculares: conjuntivitis episcleritis neuritis óptica vasculitis retiniana MUSCULOESQUELÉTICOS: Artromialgias Artritis no erosiva Artropatía crónica tipo Jaccoud Tenosinovitis

Manifestaciones mucocutáneas : 

Manifestaciones mucocutáneas 80 – 85 % Específicas: Lupus cutáneo crónico: paniculitis lúpica y lupus discoide 15 – 20 % Lupus cutáneo agudo: Rash malar 50 %

Manifestaciones cutáneas : 

Manifestaciones cutáneas Inespecíficas: Indican actividad sistémica Fotosensibilidad Alopecía: difusa y cicatrizal Úlceras mucosas Otras: Raynaud, Livedo reticularis, Vasculitis cutánea, onicolisis

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Eritema Malar Fijo, plano o solevantado sobre eminencia malar, tiende a respetar pliegues nasolabiales.

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50 %

Rash malar : 

Rash malar

Rash malar : 

Rash malar

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Exantema discoide Eritema solevantado con descamacion keratotica adherente, puede presentar cicatriz atrofica.

FotosensibilidadExantema por exposicion al sol. : 

FotosensibilidadExantema por exposicion al sol.

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Ulcera oral habitualmente indolora.

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15 – 20 %

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Alopecia: 55 %

Alopecía : 

Alopecía

Vasculitis : 

Vasculitis

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Raynaud a. Fase de palidez intensa a veces dolorosa de distribución hacia distal comprometiendo en manguito una o varios dedos u ortejos que puede durar varios minutos, la que es proseguida por; b. Fase de cianosis de igual distribución; c. Fase de hiperemia, que ocurre excepcionalmente.

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SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS: Articulares 76-96 % Artromialgias Artritis no erosiva Artropatía crónica tipo Jaccoud OLIGO - POLIARTICULAR, PERIFERICO, ASIMETRICO, EPISODICO, INFLAMATORIO.

SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS : 

SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS d) Rotura tendinosa e) Tenosinovitis 7 % f) Miositis 30- 50% g) Nódulos subcutáneos 10 %

Artritis Artritis no erosiva : 

Artritis Artritis no erosiva

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Artritis Oligoarticular, asimetrica, episodica, migratoria, con mas dolor que sinovitis, nunca en columna

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Artropatia de jaccoud Artritis no erosiva, ni invalidante, pero puede ser muy deformante.

MANIFESTACIONES PLUEROPULMONARES: : 

MANIFESTACIONES PLUEROPULMONARES: Pleuritis Afección del parénquima: Neumonitis lúpica aguda, hemorragia alveolar y neumonitis intersticial crónica Vasos: Hipertensión arterial pulmonar Afección del diafragma

Derrame pleural : 

Derrame pleural 39% Leve a masivo Uni o bilateral

Derrame pleural : 

Derrame pleural

Neumonitis : 

Neumonitis 11% Disnea Dolor pleuritico Crepitos Derrame

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES : 

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES Carditis lúpica primaria: Pericarditis, 23 % , miocarditis, infartos de miocardio, valvulopatías. Afección cardiovascular secundaria: cardiopatía isquémica

Pericarditis : 

Pericarditis Dolor retroesternal Aumenta con respiración, tos, inclinación anterior de tronco Frotes pericardicos Taponamiento es raro

Vascular periférico : 

Vascular periférico Fenómeno de Raynaud 29% frecuente presencia de crioglobulinas. Trombosis grandes vasos: ac antifosfolipidos

COMPROMISO RENAL : 

COMPROMISO RENAL Manifestación grave y de mal pronostico, según tipo histológico. 40 – 75 % de presentación clínica. a) proteinuria mayor de 0.5 g 24 hs o 3 +, persistentemente o b) Cilindros hematicos

NEFRITIS. CLASIFICACIÓN : 

NEFRITIS. CLASIFICACIÓN Tipo I o riñón normal Tipo II o nefritis mesangial Tipo III o glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria. ( proteinuria, hematuria) Tipo IV o glomerulonefritis proliferativa difusa. ( proteinuria, hematuria, hta, sd nefrotico, alt fx renal) Tipo V o glomerulonefritis membranosa

Trastornos neurológicos : 

Trastornos neurológicos 20 – 60 % Las alteraciones del SNC incluyen alteraciones cognitivas y conductuales, convulsiones, sindrome orgánico cerebral, accidente vascular encefálico, síntomas parecidos a una esclerosis múltiple y varias anomalías focales y difusas. Es útil distinguir los síntomas que son por trombosis de los relacionados con otros mecanismos de enfermedad ya que los tratamiento son distintos. La mayoría de los enfermos mejora con esteroides con o sin citotóxicos. No hay datos de terapias controlada para este grupo de enfermos.

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Anemia de las enfermedades crónicas Anemia hemolítica Leucopenia o menos de 4.000/mm3 en dos o más ocasiones Linfopenia o menos de 1.500/ mm3 en dos o más ocasiones Trombocitopenia o menos de 100.000/mm3 Trastornos hematológicos:

Trastornos inmunológicos: : 

Trastornos inmunológicos: Anti ADN doble cadena Anti Sm Hallazgos positivos para anticuerpos fosfolípido (IgG e IgM anticardiolipinas y anticoagulante lúpico) Falso positivo para sífilis durante 6 meses Anticuerpos antinucleares

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Autoanticuerpos en lupus eritematoso sistémico Anticuerpos Frecuencia de aparición (%) Antinucleares: AAN Anti ADN bicatenario Anti Sm Anti Rnp Anti Ro Anti La Anti histonas Antifosfolipidos Antiproteinas P ribosomales Antiplaquetarios Antineuronales 70 30 40 30 10 70 50 20 60 60 95

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La configuración de la fluorecencia nuclear indica el tipo de anticuerpo presente en el suero: Tinción homogénea indica antianticuerpos contra histonas y contra desoxirribonucleoproteinas. Tinción en anillo indica presencia de antianticuerpos de DNA. Patrón jaspeado indica anticuerpos anti constituyentes nucleares no DNA (Antigeno SM, Antigenos SS-A y SS-B) Patrón nucleolar representa anticuerpos contra RNA nucleolar. Método de la inmunofluorecencia

LUPUS ERITEMATOSOAnticuerpos antinucleares : 

LUPUS ERITEMATOSOAnticuerpos antinucleares Nucleolar Jaspeado

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS. : 

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS. Los pacientes que presentan este tipo de anticuerpo poseen problemas para la coagulación. Presentan hipercoagulación y pueden producir trombos arteriales o venosos.

MANIFESTACIONES APARATO DIGESTIVO : 

MANIFESTACIONES APARATO DIGESTIVO Efectos secundarios al tratamiento con AINEs Disminución del peristaltismo esofágico Vasculitis en intestino Peritonitis (ascitis a abdomen agudo)

OTRAS MANIFESTACIONES : 

OTRAS MANIFESTACIONES Adenopatías Esplenomegalia Queratoconjuntivitis sicca Retinopatía

Esplenomegalia : 

Esplenomegalia

Lupus y Embarazo : 

Lupus y Embarazo Alto riesgo materno y fetal, aunque en ausencia de nefritis suele llegar a termino ok Madre: hta, proteinuria, piel, raro brote lupico Feto: prematurez, retardo crecimiento, aborto, lupus neonatal

Lupus y Embarazo : 

Lupus y Embarazo Si mujer con LES se embaraza, precisar: Hay o no nefritis lupica Ac antifosfolipidos o anticopagulante lupico Anticuerpos anti ro o anti la.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. : 

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. : 

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. La causa sigue siendo desconocida. Muchísimas pruebas apuntan hacia una patogenia autoinmunitaria. Se han identificado demasiados autoanticuerpos contra componentes citoplasmáticos y nucleares. Los ANA pueden clasificarse en cuatro categorías. Anticuerpos frente al ADN. Anticuerpos frente a histonas. Anticuerpos frente a proteínas diferentes a las histonas ligadas a ARN. Anticuerpos frente a antigenos nucleares.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA : 

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Factores hormonales (Estrógenos, prolactina) Factores infecciosos (Retrovirus, bacterias?) Factores ambientales (químicos, dieta, fármacos, radiación ultravioleta) Factores genéticos (Gen autoinmune, HLA, TcR, Receptores de la Fc de IG)

FACTORES HORMONALES : 

FACTORES HORMONALES Relación mujer / hombre de 7/1. Las mujeres y los hombres con LES, tienen un aumento en la conversión del estrógeno y del estradiol a un metabolito con actividad estrogénica mantenida. Los estrógenos estimulan los timocitos, linfocitos T CD4+ y CD8+, células B, macrófagos, la liberación de ciertas citokinas (IL_1) así como la expresión de moléculas HLA y de adhesión. Los niveles séricos de DHEA pueden estar bajos en pacientes con LES y se ha descrito hiperprolactinemia y algunas anormalidades del eje hipotálamo hipófisis suprarrenal en estos pacientes.

FACTORES AMBIENTALES. : 

FACTORES AMBIENTALES. La luz UV puede desencadenar actividad en algunos enfermos. Algunas drogas como la procainamida, hidralazina, isoniazida, hidantoína y fenotiazinas gatillan manifestaciones clínicas similares al lupus causando lupus por drogas. LUPUS LIKE El cuadro clínico es distinto del LES. El Lupus inducido por drogas presenta artritis o artralgias, serositis, fiebre y molestias sistémicas. No afecta especialmente a mujeres jóvenes y no compromete al riñón ni al sistema nervioso central (SNC). Los anticuerpos son anti DNA de una hebra. Desaparece al discontinuar la droga.

FACTORES GENÉTICOS. : 

FACTORES GENÉTICOS. Porcentaje de concordancia: 30% en gemelos monocigóticos y 1 - 3 % para los dicigóticos. Los miembros de una familia tienen un riesgo elevado de desarrollar LES. 20 % de los familiares sin afección clínica tienen autoanticuerpos y otras anomalias inmunorregulatorias.

FACTORES INMUNITARIOS. : 

FACTORES INMUNITARIOS. Con la multitud de autoanticuerpos, se produce una hiperactividad de células b, con lo cual estas se activan y producen mayor cantidad de anticuerpos contra antígenos propios y no propios. Las lesiones viscerales están mediadas por inmunocomplejos (Hipersensibilidad Tipo III) los autoanticuerpos contra Hematíes, Leucocitos y Plaquetas median sus efectos a través de Hipersensibilidad del Tipo II. Si el núcleo está expuesto(células dañadas), los ANA pueden unirse a él. Formación de cuerpos LE, Hematoxinófilos o de hematoxilina producto de la reacción entre el núcleo y los ANA, perdiendo la conformación de la cromatina.

Anormalidades inmunológicas : 

Anormalidades inmunológicas El LES, es primariamente una enfermedad con anormalidades en la regulación inmune Estas anormalidades son secundarias a una pérdida de la tolerancia a lo propio, de modo que los pacientes afectados desarrollan una respuesta autoinmune, contra antígenos propios.

Algunas anormalidades inmunes descritas en LES : 

Algunas anormalidades inmunes descritas en LES · Disminución de las células T citotóxicas y células T supresoras (que normalmente inhiben la respuesta inmune). · Aumento de las células T helper o CD4+. · Activación policlonal de células B en etapas precoces de la enfermedad. · Defecto en la tolerancia de las células B relacionado a defectos en la apoptosis y/o deficiencia de complemento lo que conduce a una vida prolongada de células B. · Defecto en las señales celulares de las células inmunes, expresado por una respuesta aumentada frente al calcio, hiperfosforilación de proteínas citosólicas y factor nuclear kb (NFkb) disminuido. Aumento en la producción de citokinas Th2.

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Además, en modelos lúpicos en ratones y posiblemente también en humanos hay un defecto en la apoptosis que resulta en una muerte celular programada anormal. Las células apóptoticas expresan antígenos nucleares en su superficie, las que junto con los detritus celulares son deficientemente aclaradas en el LEG. Su fagocitosis resulta en una estimulación de la respuesta inmune contra los autoantígenos derivados de las células apoptóticas.

Tratamiento : 

Tratamiento Depende de la localización y la gravedad. Se deben aplicar antinflamatorios. Efectuar anticoagulación Corticoides Heparina y ASS

Terapia : 

Terapia El tratamiento del LEG depende de la gravedad de la enfermedad. Los síntomas sistémicos y las artralgias o artritis se pueden manejar con salicilatos o con antiinflamatorios no esteroidales. Las dermatitis leves se controlan con lociones de bloqueador solar y de esteroides. Los antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) son efectivos en la dermatitis y la artritis.

Terapia Esteroidal : 

Terapia Esteroidal La terapia esteroidal debe reservarse para los enfermos con una calidad de vida inaceptable o en aquellos en que la manifestación del LEG tenga riesgo vital. Al inicio de la terapia la dosis diaria y fraccionada (cada 6- 8 horas) es necesaria para controlar el LEG; Una vez que se obtuvo este control la dosis se debe disminuir gradualmente hasta lograr la dosis más baja posible, con administración única matinal y ojalá en día alterno.

Drogas Citotóxicas : 

Drogas Citotóxicas Las drogas citotóxicas (azatioprina, ciclofosfamida) permiten disminuir el requerimiento de esteroides y disminuyen la posibilidad de progresión a insuficiencia renal. No se ha demostrado que prolonguen la sobrevida del enfermo (sí la del riñón). Las toxicidades son: supresión de la médula ósea, pérdida de la función gonadal (insuficiencia ovárica), aumento del riesgo de cáncer, molestias gastrointestinales, alopecía y aumento de la frecuencia de herpes zoster (e infecciones).

Otras terapias son : 

Otras terapias son Plasmaféresis Linfoplasmaféresis Pulsos de altas dosis de metilprednisolona, Andrógenos (danazol) Ciclosporina Metotrexate

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¡MUCHAS GRACIAS!