6146401-2008-Esclerodermia-Kine

Esclerodermia : 

Esclerodermia DR. FONTALVA UNAB 2008

Esclerodermia : 

Esclerodermia Enfermedad del tejido conectivo generalizado que afecta piel, articulaciones y órganos internos. anormalidades vasculares

ESCLERODERMIA : 

ESCLERODERMIA Ocupa el cuarto lugar en frecuencia entre las enfermedades del tejido conectivo, después de la Artritis Reumatoidea (AR), el síndrome de Sjögren y el Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Su rango de presentación y evolución es tan heterogéneo que varía desde pequeñas placas cutáneas localizadas, hasta una afección difusa y rápidamente progresiva con compromiso de diversos órganos y tejidos.

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Esclerodermia FIBROSIS

Esclerodermia : 

Hechos clínicos: aparición de 1º Fenómeno de Raynaud - 90% de los casos al inicio. 2º Anormalidades cutáneas fase edematosa. Manos → brazos → tórax superior → abdomen → espalda fase esclerótica. Engrosamiento de la piel y pérdida de elasticidad (esclerodermia), pérdida de arrugas y pliegues. fase atrófica 3º Articulaciones y músculos: altralgia y rigidez (difícil de distinguir de la AR) Esclerodermia

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Hechos clínicos: 4º Compromiso de órganos: 1) pulmones. órgano afectado comúnmente en la SSc progresiva. El signo más temprano de fibrosis es la mala ventilación  hipertensión pulmonar 2) corazón. fIbrosis de miocardio (mal pronóstico) 3) riñones poco frecuente 4) esófago frecuente (80%) 5º Síndrome de Sjögrem: síndrome seco (o sicca) 5 - 7 % de los casos. 6º Microstomía: constricción del orificio bucal.

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Hechos clínicos:  Riesgo de compromiso de órganos está fuertemente vinculado a la progresión y afectación de la piel. Diagnóstico obvio : Anticuerpos anti Scl-70 + Raynaud + afección visceral característica El diagnóstico es difícil cuando no aparecen manifestaciones cutáneas (diagnóstico diferencial debe realizarse con Enf mixta del tejido conectivo).

Etiopatogenia : 

Etiopatogenia Su etiología es desconocida planteándose que factores ambientales actuarían sobre individuos genéticamente predispuestos dando lugar a su expresión clínica. En relación a su patogenia se pueden identificar tres alteraciones básicas: a) Fibrogénesis aumentada. Los fibroblastos aumentan la biosíntesis de colágeno y de tejido conectivo teniendo como resultado fibrosis en la piel y órganos internos. b) Alteración de células endoteliales. Se traduce por alteraciones microvasculares con hiperreactividad vascular, proliferación y esclerosis de arteriolas pequeñas y formación de trombos intravasculares de plaquetas y fibrina. c) Alteraciones de la inmunidad humoral (linfocitos B) y especialmente células (linfocito T) con producción de autoanticuerpos y/o activación de varias poblaciones de células inmunocompetentes

Autoanticuerpos específicos en esclerodermia : 

Ac- anticentrómero asociados con esclerodermia limitada. Ac- anti Scl 70 (topoisomerasa I) específico de esclerodermia sistémica difusa (asociado a mal pronóstico). Autoanticuerpos específicos en esclerodermia

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Scl-70 (descrita en 1979) proteína básica no histona. Llamada así por su peso molecular y detectada en pacientes con esclerodermia. (Con proteasas se obtienen antígenos de 86 89 y 90 kD, que son productos de degradación correspondientes a la topoisomerasa I, enzima nuclear implicada en el enrollamiento y desenrollamiento del ADN para su replicación). Marcador de escleodermia.

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AUTOANTICUERPOS EN ESCLERODERMIA  Anticuerpo Antígeno Patrón en la IFI Asociación clínica   Anti SCL70 Topoisomerasa I Nuclear moteado 30% de Difusa Enz. del nucleolo fino cutánea   Anti-Centrómero Proteínas del ki- Centrómero (en 80% de limita- netocore metafase) da cutánea   Antinucleolar RNA polimerasa I Nucleolar 25% de difusa II y III.Fibrilarina cutánea   Anti-PM SCL Complejo de 11 prot. Nucleolar Superposición esclerodermia/miositis

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ADN + ANA + La Sm RNP Jo - 1 Perfil ENA Artritis reumatoidea Lupus inducido por drogas Lupus eritematoso sistémico Síndrome de Sjögren Enfermedad mixta del tejido conectivo Polimiositis / dermatomiositis Esclerodermia Ro Resumen Scl-70

Activación de fibroblasto intersticial : 

Activación de fibroblasto intersticial fibrosis patológica Hay incremento exagerado de la síntesis de proteínas de MEC (colágeno tipo I) Proceso de cicatrización no controlado En esclerodermia

Anatomía patológica : 

Anatomía patológica La traducción histopatológica de estos procesos se caracteriza por: a) Inflamación (infiltración celular mononuclear de preferencia linfocitos) presente en etapas precoces. b) Alteraciones del tejido conectivo con proliferación de fibroblastos y fibrosis. c) Compromiso microvascular con proliferación de la intima, depósitos subendoteliales de colágeno y material mucinoso, estrechamiento del lumen vascular y trombosis.

Esclerodermia : 

Esclerodermia Enfermedad del tejido conectivo Inicio entre 3-5- década de vida Preponderancia femenina 3-5:1 CLINICA Induración y engrosamiento cutáneo Fenómeno de Raynaud Alteraciones microvasculares Manifestaciones musculoesqueléticas Compromiso visceral

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Localizada (morfea, lineal): no afecta vísceras  más benigna Esclerodermia sistémica difusa (progresiva) 20%: engrosamiento de piel en el tronco además de cara y extremidades proximales y distales. Incluye fibrosis extensiva de vísceras, por lo tanto es de riesgo vital. Esclerodermia limitada 80%: engrosamiento distal a codos y rodillas, con compromiso de cara y cuello, Síndrome CREST. Raynaud de larga duración.

Formas Clínicas : 

Formas Clínicas Difusa Rápida progresión de fibrosis cutánea Compromiso proximal extremidades, tronco y cara Compromiso visceral precoz Ac Antitopomerasa I (Scl-70)

Formas clínicas : 

Formas clínicas Limitada Progresión lenta Fibrosis limitada a distal Compromiso visceral tardío Ac anticentrómero Síndrome de CREST

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Sindrome de CREST Calcinosis Raynaud Esófago, hipomotilidad Esclerodactilia Telangiectasia En la Esclerosis Sistémica Difusa también se da el fenómeno de Raynaud pero hay intervalo corto entre el inicio de éste y el desarrollo de las alteraciones cutáneas.

Calcinosis : 

Calcinosis Depósito de cristales de hidroxiapatita. Radiografía de manos

CALCINOSIS : 

CALCINOSIS

CALCINOSIS : 

CALCINOSIS

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Fenómeno de Raynaud Patogénesis Daño endotelial por: Activación plaquetaria Liberación de sustancias vasoactivas Resulta en hiperplasia vascular y oclusión

Fenómeno de Raynaud : 

Fenómeno de Raynaud Se presentan dos o tres colores - blanco - hiperemia (rojizo) - cianótico

Fenómeno de Raynaud : 

Fenómeno de Raynaud Fenómeno de Raynaud, grado anormal de vasoespasmo

Fenómeno de Raynaud : 

Fenómeno de Raynaud

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Fenómeno de Raynaud manifestaciones vasculares Gangrena por vasculopatía obliterativa: una de las manifestaciones vasculares comunes en Esclerodermia

Esclerodermia : 

La piel de la manos se engrosa (dificultad de pinzar) y se tensa (cierto brillo) Esclerodermia

Edema digital : 

Edema digital

Lesiones digitales : 

Lesiones digitales

Telangectasias : 

Telangectasias

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TELANGIECTASIA   Son máculas o pápulas rojas pequeñas formadas por capilares dilatados y pueden ser redondas o tener aspecto de telarañas. Son frecuentes en la cara, en especial en labios y la nariz.

Criterios de diagnóstico : 

Criterios de diagnóstico No unificados ACR ( Am. College of Rheumatology) 1980 Esclerodermia Engrosamiento proximal cutáneo a articulaciones metacarpo-falángicas Fibrosis pulmonar Isquemia digital

Criterios diagnósticos : 

Criterios diagnósticos Lesiones digitales puntiformes Edema bilateral de manos o dedos Pigmentación cutánea anormal Telangectasias Fenómeno de Raynaud

Criterios diagnósticos : 

Criterios diagnósticos Cambios cutáneos típicos Esclerodactilia Esclerodermia proximal

Compromiso visceral : 

Compromiso visceral Fibrosis pulmonar bibasal Disfagia esofágica distal Dismotilidad esofágica distal Diverticulosis colónica

Fibrosis pulmonar : 

Fibrosis pulmonar

Alteraciones tracto GI : 

Alteraciones tracto GI

Esclerodermia Manifestaciones viscerales : 

Esclerodermia Manifestaciones viscerales Atrofia del músculo liso y estriado con reflujo esofágico. Causa: fibrosis del esfínter

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Entre los trastornos musculares del esófago se encuentra la disfunción de la motilidad del esófago. La característica esencial es la dificultad para deglutir o disfagia. En la Esclerosis Sistémica Difusa y síndrome de CREST, se presenta el desarrollo de fibrosis en un gran número de órganos y anormalidades severas en la función y movilidad del esófago, afectando especialmente al esfínter esofágico inferior. Al microscopio se detecta atrofia del músculo liso, proceso fibrótico de la sub-mucosa y alteraciones inflamatorias inespecíficas; también es común la fibrosis en las arterias de pequeño calibre y en las arteriolas. Hay evidencia de la afección del tubo digestivo en la mayoría de los pacientes afectados, donde la atrofia y la sustitución de la capa muscular puede aparecer en cualquier punto del tubo digestivo, pero es más intensa en el esófago, donde los dos tercios inferiores quedan totalmente rígidos, con consistencia gomosa, además la mucosa puede estar adelgazada y ulcerada presentando colagenización excesiva de la lámina propia y sub-mucosa. Algunos autores concuerdan que las enfermedades esofágicas son comunes en la esclerodermia limitada o difusa.

Criterios diagnósticos : 

Criterios diagnósticos Esclerodermia proximal criterio mayor más útil 91% casos esclerosis definitiva, 51% casos probables, 0,2% pacientes con otras mesenquimopatías ARA. Arthritis Rheum 1980

Criterios diagnósticos : 

Criterios diagnósticos Criterios menores discriminatorios Esclerodactilia Lesiones digitales Fibrosis pulmonar bibasal ARA. Arthritis Rheum 1980

Crisis renal : 

Crisis renal Compromiso renal asociado a Esclerosis sistémica progresiva HTA severa de instalación abrupta Falla renal oligúrica De curso fatal hasta la aparición de IECA.

Histología crisis renal : 

Histología crisis renal Estrechez de arterias radiadas corticales, engrosamiento de la íntima Necrosis fibrinoide de arterias radiadas corticales y arteriolas aferentes Necrosis cortical e infartos Depósitos Ig y fibrina en arterias y glomérulo Trombosis hialina Aguirre, Tagle, Rosemberg et al, Rev Med Chil, 1994

Riñón esclerodérmico : 

Riñón esclerodérmico

Crisis renal. Factores de riesgo : 

Crisis renal. Factores de riesgo Estudio en 60 pacientes con crisis renal 78% esclerodermia difusa 5% CREST 73% crisis en primeros 4 años de evolución enfermedad 12% crisis previo a dg. esclerodermia Steen et al, Am J Med, 1984

Crisis renal. Factores de riesgo : 

Crisis renal. Factores de riesgo Aumento de compromiso cutáneo (44% v/s 14%, p<0.05) Compromiso vascular periférico menos frecuente (29% v/s 54%, p<0.05) Steen et al, Am J Med, 1984

Fibrosis pulmonar : 

Fibrosis pulmonar Causa importante de muerte Disnea, tos seca, dolor torácico. Enfermedad restrictiva, obstructiva y de pequeña vía aérea. Desarrollo HT pulmonar en casos aislados 16% pacientes con esclerodermia difusa (estudio 953 pacientes) Steen et al, Arthritis Rheum, 2000

Esclerodermia y SAAF : 

Esclerodermia y SAAF Estudio chileno mostró ACL + en el 45% de pacientes con esclerodermia (10/22), sólo 2 con manifestaciones clínicas Estudio norteamericano, encontró Ac Anticardiolipinas en el 6.7% de pacientes con esclerodermia Cerda et al, Rev Chil Med, 1992 Merkel et al, Am J Med, 1996

Tratamiento general : 

Tratamiento general Piel: D-penicilamina Raynaud: evitar frío y tabaco, nifedipino Artritis: AINES, prednisona Dismotilidad esofágica: Medidas antiRGE, antiácidos, omeprazol o anti H2

Tratamiento general : 

Tratamiento general Intestinal: ATB Pulmonar: esteroides, ciclofosfamida HT pulmonar: iloprost (prostaciclina), transplante

Tratamiento general : 

Tratamiento general Relaxina Estudio controlado mostró mejoría significativa de scores cutáneos con uso de 25 mg/kg/día por 24 semanas en pacientes con esclerodermia difusa estable. Seibold et al., Ann Int Med, 2000