tumor neuroendorino-

TUMOR NEUROENDOCRINO BRONCOPULMONAR : 

TUMOR NEUROENDOCRINO BRONCOPULMONAR VARÓN DE 33 AÑOS CON CONDENSACIÓN EN LID Lucía Martínez Martínez Dr. Javier Venero

ANTECEDENTES PERSONALES : 

ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes familiares sin interés Reacción adversa a Ibuprofeno (dudosa) Hernia de hiato Bronquitis aguda en 2008 No fumador. Bebedor ocasional de cerveza. Niega otros hábitos tóxicos. No toma medicación de forma habitual.

HISTORIA ACTUAL : 

HISTORIA ACTUAL Paciente varón de 33 años que consulta en Urgencias por odinofagia y dolor torácico con los movimientos respiratorios (a la inspiración) y fiebre de 38º C. De forma ocasional presenta tos seca escasa sin expectoración. Ha consultado con su médico de Atención primaria por este motivo, tratado con Amoxicilina-Clavulánico (1 gramo v.o./8h) sin mejoría del cuadro clínico.

EXPLORACIÓN FÍSICA : 

EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general, consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico a la conversación. Tª al ingreso: 38ºC (afebril a las 48 horas); TA: 130/70; Pulso: 80 lpm; SatO2: 96%. Pupilas isocóricas, normorreactivas, ojo izquierdo ligeramente convergente. Simetría facial. No ingurgitación yugular.

EXPLORACIÓN FÍSICA : 

EXPLORACIÓN FÍSICA ACR: Corazón rítmico, sin soplos ni extratonos. Abolición del murmullo vesicular en ½ inferior de hemitórax derecho. Matidez de hemitórax derecho. Mínimos crepitantes en hemitorax izquierdo. Movimiento torácico simétrico. ABD: Blando y depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación profunda, RHA conservados. EXT: sin edema ni signos de insuficiencia venosa. Pulsos pedios conservados y simétricos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS : 

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Hgrma: Hb:12,5; Hto: 36%. Leucocitos: 18.000 con 87% de neutrofilos. Plaquetas: normales. VSG: 53 Bioquímica: GPT:54, GGT:111, FA: 362. Resto normal Coagulación: Normal Tiroides: TSH normal Lípidos: Ct: 115; HDL:18; LDL:71 ECG: RS a 100 lpm. Eje normal. QRS estrecho. No alteraciones del segmento ST ni de la onda T.

Radiografía de Tórax : 

Radiografía de Tórax

SÍNDROME DE CONDENSACIÓN PULMONAR : 

SÍNDROME DE CONDENSACIÓN PULMONAR Condensación pulmonar pura: esclerosis pulmonar, tumores pulmonares. Condensación pulmonar asociada a bronquiolitis: bronconeumonía, TBC, dilatación bronquial. Condensación pulmonar asociada a lesiones pleurales: pleuritis, derrame pleural secundario, neumotórax, tumores pulmonares, infecciones. Condensación pulmonar asociada a cavernas:TBC cavitaria, abcesos tras vómica, tumores cavitados.

CONSOLIDACIÓN PULMONAR : 

CONSOLIDACIÓN PULMONAR

CONSOLIDACIÓN PULMONAR : 

CONSOLIDACIÓN PULMONAR

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Consolidación pulmonar : 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Consolidación pulmonar Infecciones (neumonías, abscesos, granulomas, embolismos sépticos) Inflamatorias (vasculitis, neumonía organizada, sarcoidosis, nódulos reumatoides) Neoplasias malignas (metástasis, carcinoma, adenocarcinoma, linfoma) Neoplasias Benignas Enf. por inhalación / aspiración (silicosis, neumonías lipoideas) Lesiones vasculares (infartos, hematomas, fístulas arteriovenosas) Otros: atelectasias redondas

Etiología Consolidación pulmonar : 

Etiología Consolidación pulmonar Lobar o segmentaria: neumonía, infarto. Parcheada: infección, aspiración, edema, neoplasia, reacción alérgica, lesiones por radiación, contusión, vasculitis, colagenopatías, sarcoidosis. Tipo masa: infección (sobre todo en niños), infarto, neoplasia, hematoma, lesión por radiación, embolia. Difusa: infección, edema, hemorragia, vasculitis, contusión extensa, embolia (grasa, líquido amniótico) aspiración, síndrome de sufrimiento respiratorio, reacción alérgica, neoplasias, proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar.

TAC DE TÓRAX : 

TAC DE TÓRAX

TAC TÓRAX (Informe) : 

TAC TÓRAX (Informe) Condensación afectando a la totalidad de LID que presenta en su interior múltiples áreas densas menores de 2 cm. (densidad líquido) adyacentes entre sí y que prácticamente sustituyen al parénquima pulmonar. Se acompaña de un moderado derrame pleural que se introduce parcialmente en ambas cisuras. En el lado izquierdo se identifica una condensación de menor tamaño que afecta a los segmentos basales posterior y lateral de LI y se acompaña de un discreto derrame pleural. Adenopatía retrocavo pretraqueal (2,5 cm) y subcarinales (2,3 cm) Abdomen (cortes incluidos): lesión de 8 mm situada en segmento VIII hepático que parece corresponder a quiste simple. NEUMONÍA NECROTIZANTE AFECTANDO A LID

NEUMONÍA NECROTIZANTE: Diagnóstico diferencial : 

NEUMONÍA NECROTIZANTE: Diagnóstico diferencial Aspiración masiva: Disminución del nivel de conciencia Alteraciones de las cuerdas vocales Instrumentación Enfermedad periodontal Enfermedad pulmonar subyecente: Neoplasia broncopulmonar Obstruccion bronquial Infarto pulmonar Neumonía previa Quistes broncógenos Bullas

ESTUDIO DE LA LESION HEPÁTICA: Ecografía abdominal : 

ESTUDIO DE LA LESION HEPÁTICA: Ecografía abdominal Hígado de tamaño normal. Segmento VIII (amarillo): quiste simple de 6 mm. No imágenes de lesión sólida. Vesícula biliar alitiásica.

EVOLUCIÓN : 

EVOLUCIÓN Ingresa desde Urgencias y permanece en una habitación individual (aislamiento por posible Gripe A) El paciente realiza tratamiento durante su ingreso con Amoxicilina-Clavulánico 2 gr i.v/ 8h. Permanece asintomático a partir de las 48 horas tras su ingreso.

MICROBIOLOGÍA: : 

MICROBIOLOGÍA: HEMOCULTIVO: Negativos ASPIRADO BRONQUIAL: Cultivos negativos Tinción ácido alcohol resistente: No se observan BAAR Cultivo micobacterias: negativo

FIBROBRONCOSCOPIA : 

FIBROBRONCOSCOPIA Cuerdas vocales, tráquea, carina principal y árbol bronquial izquierda sin lesiones ni alteraciones de la mucosa. En árbol bronquial derecho se observa masa endobronquial que obstruye casi totalmente la pirámide basal derecha a > 2 cm. de la carina principal. Se toman muestras de la masa, sangrando con facilidad: BAAS: Ausencia de células neoplásicas. CEPILLADO BRONQUIAL: Ausencia de células neoplásicas.

BIOPSIA INTRAOPERATORIA (1) : 

BIOPSIA INTRAOPERATORIA (1) BRONQUIO. PIEZA QUIRÚRGICA Lóbulo inferior y medio derecho: coloración pardusca y aspecto condensado. A nivel de bronquio intermediario: neoformación de aspecto pseudopolipoide, de 1'3 cm con infiltración a través del cartilago bronquial, de 3 mm de dimensión máxima. El parénquima pulmonar restante presenta notable aspecto condensado y dilataciones bronquiales generales con contenido mucoso firme. Se muestrea el bronquio y parénquima Bl 2: bronquio con neoformación en su interior. Bl 3: bronquio y neoformación. Bl 4: bronquio infiltrado por la tumoración. Bl 5: punto más distal del bronquio y la tumoración. Bl 6-10: parénquima pulmonar restante con dilataciones bronquiales importantes y contenido mucosa.

BIOPSIA INTRAOPERATORIA (2) : 

BIOPSIA INTRAOPERATORIA (2) GANGLIO LINFATICO. PIEZA QUIRÚRGICAAdenopatías intrapulmonares: fragmento nodular, firme y elástico, de 1'5 cm. GANGLIO LINFATICO. PIEZA QUIRÚRGICAFragmento milimétrico, de coloración negro intensa, que se incluye para su estudio. GANGLIO LINFATICO. PIEZA QUIRÚRGICAAdenopatías subcarinales: Dos fragmentos irregulares, firmes y elásticos de 1'2 y 5 cm de dimensiones máximas. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Tumor neuroendocrino tipo carcinoide de 1,3 cm de diámetro máximo que se origina endobronquialmente, constituyendo una formación polipoide intrabronquial que infiltra los tejidos blandos en torno al cartílago bronquial. Ganglios linfáticos peribronquiales, intrapulmonares y subcarinales libres de tumor. Inmunohistoquímica: Sinaptofisina +, Cromogranina +

EL PACIENTE PASA AL SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: - Procedimiento: Bilobectomía.- Localización de tumor: lóbulo medio inferior- Tamaño tumoral máximo: 1,3 cm.- Grado histológico: tumor carcinoide- Borde de resección bronquial libre de tumor. : 

EL PACIENTE PASA AL SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: - Procedimiento: Bilobectomía.- Localización de tumor: lóbulo medio inferior- Tamaño tumoral máximo: 1,3 cm.- Grado histológico: tumor carcinoide- Borde de resección bronquial libre de tumor.

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AL ALTA: Hemograma: serie roja normal. Serie blanca: 9500 leucocitos. Coagulación: sin alteraciones Bioquímica: sin hallazgos de interés Asintomático.

TUMORES NEUROENDOCRINOS : 

TUMORES NEUROENDOCRINOS Constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias derivadas de las celulas neuroendocrinas (originadas en cresta neural y endodermo) No presentan factores de riesgo causales claros. Suelen ser esporádicos. Agregados en familias como síndromes hereditarios (NEM) (5%-10%) Los tumores neuroendocrinos gastro-entero-pancreáticos son los más numerosos (67.5%) seguidos de los broncopulmonares (25.3%), según registro americano (el más numeroso) Se identifican porque son positivos a las tinciones argénticas y a los marcadores neuroendocrinos como la enolasa neuroespecífica, la sinaptofisina, la bombecina y la cromogranina.

Criterios Diagnósticos (OMS, 2004) : 

Criterios Diagnósticos (OMS, 2004)

TUMORES CARCINOIDES : 

TUMORES CARCINOIDES Se consideran neoplasias malignas de bajo grado. Son capaces de producir aminas (dopamina, histamina) y polipéptidos (bradicinina, serotonina). Todos producen cromogranina, marcador tumoral general de cualquier TNE. La presentación clínica dependerá de la localización del tumor, de su extensión, y de la producción hormonal. El producto clásico es la serotonina (5-HT) y sus metabolitos, responsable del síndrome carcinoide (flushing, diarrea, broncoespasmo, lesiones fibróticas en válvulas cardíacas y lesiones cutáneas)

TUMORES CARCINOIDES PULMONARES : 

TUMORES CARCINOIDES PULMONARES Origen: células neuroendocrinas de Kulchitsky (endodermo) de la mucosa bronquial (membrana basal) “Carcinoma mucoepidermoide” Principal DD con microcítico Epidemiología: V/M =1*; Edad media: 55 años. (algunos autores relacionan menor edad y sexo femenino con los carcinoides típicos, y mayor de 55 años de sexo masculino con los atípicos) Suponen el 2% de todos los tumores pulmonares (90% endobronquiales –bronquio lobar-, 10% afectación ganglionar) No guardan relación con el tabaco o la exposición a agentes ambientales. 2/3 en estadíos localizados 1/4 asociados a otros tumores (mama y próstata) *

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Clínica: Inespecifica (situación anatómica del tumor) Centrales (80%): sintomas irritativos/obstructivos (90%) Tos, dificultad resp, hemoptisis, neumonía obstruct. Periféricos (20%): Asintomáticos. Síndrome carcinoide: diarrea, rubor, broncoconstricción y cianosis (poco frecuente: 6-10%) Tipico (95%): rubor y disnea  Liberación de serotonina Atípico (5%): cefalea y broncoespasmo  5- hidroxitriptofano, histamina. Crisis carcinoide (riesgo vital): rubor, diarrea, dolor abdominal, hipotensión, broncoespasmo. Alteración del nivel de conciencia, alteraciones cardíacas.

TUMORES CARCINOIDES PULMONARES : 

TUMORES CARCINOIDES PULMONARES

Carcinoide típico y atípico. Aspectos diferenciales : 

Carcinoide típico y atípico. Aspectos diferenciales

TUMORES CARCINOIDES PULMONARES : 

TUMORES CARCINOIDES PULMONARES Aspectos citológicos La citología de esputo rara vez es diagnóstica. La PAAF permite el diagnóstico al identificarse células pequeñas u ovales con núcleos redondos o alargados con cromatina finamente granular. Los atípicos presentan mayor grado de pleomorfismo nuclear y nucleolos por lo que pueden ser más difíciles de diferenciar de un carcinoma microcítico. Ultraestructura Presencia de numerosos gránulos densos con considerable variación en la forma y el tamaño (90-450 nm).

TUMORES CARCINOIDES PULMONARES : 

TUMORES CARCINOIDES PULMONARES Inmunohistoquímica Presentan positividad para citoqueratinas y los marcadores neuroendocrinos habituales como cromogranina (95%), sinaptofisina (90%) y Leu7 (CD57) (75%). También son útiles otros marcadores como NCAM (neural cell adhesion molecules) (CD56) o MAP-2 (microtubule-associated protein-2), con sensibilidades cercanas al 100% Los marcadores hormonales pueden confirmar la producción ectópica de ACTH, de GHRH, de VIP, o de calcitonina (poco habitual) SINAPTOFISINA

TUMORES CARCINOIDES PULMONARES : 

TUMORES CARCINOIDES PULMONARES En ocasiones presentan un patrón de positividad para citoqueratina en gota similar al observado en los tumores de células de Merckel o en los adenomas hipofisarios somatotropos pobres en gránulos. Marcadores de proliferación celular (Ki-67): TCT:actividad proliferativa baja (10%) TCA: actividad proliferativa moderada Sobreexpresión inmunohistoquímica p53 en TCA (46%) menor supervivencia El TTF-1 (thyroid transcription factor 1) permite diferenciar un TC primario de metástasis pulmonares por tumores neuroendocrinos de diversos orígenes.

Diagnóstico : 

Diagnóstico Rx Tórax/TAC tórax: afectacion mediastínica y pleural Fibrobroncoscopia Aspirado bronquial/Cepillado bronquial: Poco rentable Biopsia bronquial/transbronquial Laboratorio: niveles de Ácido 5-Hidroxiindolacético (5-HIAA) y 5- Hidroxitriptamina (Serotonina) en la orina encontrándose elevados hasta en un 25% de los pacientes

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Estudio de Extensión TAC toraco-abdominal: exploración hepática y suprarrenal Estudio cerebral: si aparecen síntomas neurológicos. Gammagrafía con octreótido: mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico y estudio de extensión de los TEGEP bien diferenciados. (80% de ellos expresan receptores del tipo 2 de somatostatina)

Clasificación TNM (Abril 09) : 

Clasificación TNM (Abril 09)

Pronóstico (tendencias) : 

Pronóstico (tendencias) Edad media: degradación histológica/agresividad tumoral Sexo: varones Tamaño tumoral: degradación histológica Tipo histológico: CT<CA<CNECG<CNCP Afectación ganglionar: depende del grado histológico. En el CT, no hay relación con el pronóstico, sí en el CA. Aumento de la incidencia. Recurrencia local/distancia: en función del grado histológico, incidiendo además en la supervivencia.

Tratamiento : 

Tratamiento Enfermedad Limitada (Estadío I/II): Cirugía +/- conservadora + linfadenectomía regional. Enfermedad diseminada (Estadío III/VI): Paliativa Cirugía: destinada a aliviar la sintomatología Tratamientos biológicos: análogos de la somatostatina (octreotide, lanreotide) en pacientes con octreoscan positivo y con síndrome hormonal o con enfermedad de curso indolente. Inhibe la secreción hormonal. Fenómeno de escape en 5 años. En estudio, sinergismo con interferon (secreción hormonal, crecimiento tumoral). Quimioterapia (estreptozocina con 5-FU/adriamicina-5-FU):rápida progresión, síntomas no controlables. Mala respuesta. No mejora resultados la combinación triple/+/- interferon. Radionúclidos: MIBG-I131(feocromocitoma, carcinoide);In111-DTPA-Octeotrido. En estudio: Inhibidores de mTOR (Everolimus) : contrarresta alteraciones comunes de las celulas tumorales, aumenta eficacia de resto de ttos. Octeotrido (estudio PROMID): disminución del tamaño tumoral

Bibliografía : 

Bibliografía A.I. Blanco, J.Lopez Idalgo et als. Tumores carcinoides bronquiales: estudio retrospectivo de nuestra casuística. Neumosur, vol9, nº4, 1997 A. Gómez, R. Zalacaín et als. Tumores bronquiales carcinoides. Análisis de 41 casos. Rev Clin Esp 2004; 204(4):202-5 Bini A, Brandollini J et als. Typical and atypical pulmonaty carcinoid: our institutional experience. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2008;7(3):415-8 M. García Yuste, L. Molins et als. Tendencias en los factores pronosticos de los tumores pulmonares neuroendocrinos. Arch Bronconeumol. 2007; 43(10):549-56 J. Banzo, M.D. Abós et als. Tumor carcinoide bronquial y gammagrafía de receptores de somatostatina: detección de metástasis óseas. Rev Esp Med Nuclear, 2001; 20:431-438 Ramón Rami Porta. Nueva clasificación TNM del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol. 2009;45:159-61 M. Iglesias, J. Belda et als. Tumor carcinoide bronquial. Análisis retrospectivo de 62 casos tratados quirúrgicamente. Arch bronconeumol 2004;40(5):218-21

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GRACIAS