79[1]. S�ntoma Cardinal-Dolor (PPTshare)

DOLOR : 

DOLOR Dra. Carmen Rojas C. Depto., de Ciencias Médicas. Facultad Medicina y Odontología. Universidad de Antofagasta.

Dolor : 

Dolor La tarea de la medicina es preservar y restaurar la salud y aliviar el sufrimiento. El dolor es universalmente reconocido como señal de enfermedad y el síntoma que más frecuentemente lleva al paciente a buscar al médico.

Dolor: Definición : 

Dolor: Definición Es una sensación no placentera, referida a una parte del cuerpo, y que puede asociarse a una reacción emocional, que puede estar relacionada con daño real o potencial de tejidos y que constituye una enfermedad per se, cuando no hay remedio disponible para tratar su causa. El dolor es un mecanismo de relación con el medio finalidad protectora sistema de alerta

El Dolor señala las amenazas : 

El Dolor señala las amenazas La función del sistema sensorial del dolor es detectar, localizar e identificar los procesos que amenazan al organismo, dañando sus tejidos: altas temperaturas compresión inflamación y sus mediadores químicos

El proceso del dolor...1 : 

El proceso del dolor...1 Los síntomas y los signos que resultan de los tejidos normales (sanos), expuestos a estímulos intensos, generalmente reflejan la intensidad, localización y tiempo de inicio. Esto es característico del dolor agudo.

Dolor Agudo : 

Situación de Estrés: escape versus terminación. Produce respuestas como: taquicardia, hipertensión, diaforesis, midriasis, palidez, contracción muscular. Puede ser episódico o paroxístico (comienza y termina bruscamente), y durar segundos o hasta horas. Dolor Agudo

El proceso del dolor…2 : 

El proceso del dolor…2 El dolor que resulta de tejidos inflamados o injuriados, puede aparecer espontáneamente, en ausencia de un desencadenante. Las respuestas pueden ser exageradas a estímulos lesivos (hiperalgesia) Puede presentarse con estímulos normalmente inocuos ( ej., el movimiento) Alodinia Esto es característico del dolor crónico.

Dolor Agudo : 

Dolor Agudo Es una respuesta fisiológica normal, predecible a un estímulo adverso químico, térmico o mecánico. Asociado con cirugía, trauma y enfermedad aguda. Dolor Agudo está asociado con daño o trauma identificable por antecedentes, responde a opciones terapéuticas y se resuelve en 1 a 3 meses.

Dolor Crónico : 

Dolor Crónico Involucra sufrimiento, incapacidad, impedimento y grandes gastos: reto emocional e intelectual para médico y paciente. Ejemplos de dolor crónico no maligno: dolor de espalda, de cuello, migraña , “artritis”. El dolor crónico de origen maligno es causado por cáncer.

DOLOR: Clasificación : 

DOLOR: Clasificación Somático o dolor nociceptivo: proviene desde los receptores cutáneos o de los tejidos profundos como el hueso. Dolor visceral: proviene desde las envolturas de los órganos internos. Dolor neuropático: proviene desde los SNC y SNP.

Dolor versus Nocicepción : 

Dolor versus Nocicepción Nocicepción: detección de la injuria (estímulo) y su consiguiente transmisión (información codificada) para ser interpretada. Dolor: proceso esencialmente perceptual, que aparece como respuesta a la nocicepción.

¿ Cómo se Produce el Dolor ? : 

¿ Cómo se Produce el Dolor ? Inicio: el tejido recibe un estímulo. Este estímulo (daño o inflamación tisular) es detectado por los nociceptores, localizados en la piel, vasos sanguíneos, tejidos subcutáneos, vísceras y otros. Los nociceptores conducen señales que viajan por los nervios periféricos hasta la médula espinal (vía aferente), desde donde son trasmitidos hacia el sistema nervioso central para coordinar las respuestas (vías eferentes).

Dolor: Receptor y Primera Neurona : 

Dolor: Receptor y Primera Neurona · Las fibras Aδ y C son de pequeño diámetro, en piel y estructuras viscerales y somáticas profundas. Responden especialmente frente a estímulos intensos y su estimulación eléctrica produce la sensación de dolor. Si estas fibras son bloqueadas la posibilidad de sentir dolor se inhabilita.

Dolor VIAS ASCENDENTES : 

Dolor VIAS ASCENDENTES

El proceso del dolor: sensación y emoción : 

El proceso del dolor: sensación y emoción Stress endógeno Factores exógenos psicosociales Comportamiento asociado al dolor: emoción Sufrimiento: sensación Percepción de dolor Estímulo Estímulo Conducción Transmisión Nocicepción Adaptado de: Kidd B.L., Urban L.A., Mechanisms of Inflammatory Pain. Br J Anaesth. 2001,87:3-11 Detección Respuesta Respuesta

Cadena del Dolor:Nociceptor Aferente Primario : 

Cadena del Dolor:Nociceptor Aferente Primario Astas posteriores Astas anteriores Ganglio de la raíz dorsal Terminaciones nerviosas libres: receptores MEDULA ESPINAL PIEL Adaptado de Nuevas Fronteras en el Tratamiento del Dolor. Fascículo 2. Editorial EMSA. 1999-036. Via aferente

Clasificación de las Fibras Aferentes : 

Clasificación de las Fibras Aferentes Fibras A beta: Responden al tacto superficial ( estímulos no dolorosos). Con cubierta mielínica, conducción rápida ( > 30 mps) En situaciones normales no producen dolor, en relación a receptores encapsulados Fibras A delta: Cubierta mielínica más delgada Conducen tanto estímulos inocuos (tracto superficial) como nociceptivos, rápidamente ( 2.5 - 30 mps). Trasmiten dolor bien definido. En relación a terminaciones nerviosas libres. Fibras C: Carecen de mielina y son muy delgadas. Son lentas (< 2.5 mps) Al ser estimuladas, evocan dolor vago y persistente

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Clasificación de las Fibras Eferentes Adaptado de Harrison´s Principles of Internal Medicine, 14 th Edition. 1998. CD Room Nervio periférico Ganglio dorsal Médula espinal Vía simpática preganglionar Vía simpática postganglionar Via A beta Via A delta Via C : sin mielina

Las fibras A delta y C : 

Las fibras A delta y C Responden al máximo con estímulos intensos (nociceptores silentes) Su bloqueo elimina la sensación de dolor. Estan presentes en la piel, articulaciones y estructuras viscerales y somáticas profundas. La cornea poseé solo este tipo de fibras.

Dolor Referido : 

Dolor Referido

Umbral : 

Umbral El grado de estímulo necesario para causar la percepción de dolor Varía de individuo a individuo

Sensibilización….1 : 

Sensibilización….1 Respuestas generadas en tejidos normales reflejan intensidad, localización y tiempo de inicio del estímulo original. Ante el estímulo repetido, la respuesta se agota. En tejidos inflamados o lesionados, las respuestas pueden ser espontáneas, sin gatillos y estar exacerbadas (hiperalgesia). Además, en tejidos lesionados, los estímulos inocuos pueden producir dolor ( alodinia)

Sensibilización…2 : 

Sensibilización…2 En tejidos sensibilizados, los estímulos normalmente inocuos producen dolor. Las vísceras y articulaciones son normalmente poco sensibles a estímulos injuriantes. Cuando se inflaman, son muy sensibles a los estímulos.

Sensibilización de los Nociceptores : 

Sensibilización de los Nociceptores Disminución del umbral doloroso, con activación de los receptores periféricos a un grado de estimulación mínima. Persistencia del estímulo Estímulo nociceptivo Tomado de Nuevas Fronteras en el Tratamiento del Dolor. Fascículo 2. Editorial EMSA. 1999-036.

MODULACION DEL DOLOR : 

MODULACION DEL DOLOR El dolor producido por injurias similares es marcadamente variable en situaciones diferentes y en cada persona

Modulación del Dolor : 

Modulación del Dolor El Dolor producido por estímulos similares es diferente en distintas personas y situaciones. Rol de los aspectos psicológicos. Circuitos cerebrales que contribuyen a la modulación del dolor. Modula el dolor a través de una vía descendente desde la corteza cerebral, teniendo conexiones con el hipotálamo, mesencéfalo, y médula espinal. Opioides endógenos (B-endorfinas, encefalinas) y opioides exógenos. Esta vía contiene receptores opioides en sus distintos componentes y es sensible al uso directo de esta droga sobre ella. Lesiones en este circuito alteran el efecto analgésico de la morfina. La forma más efectiva de activar este circuito es: el stress, ya sea desencadenado por dolor crónico, intenso y/o el miedo.

RESUMEN: Factores involucrados : 

RESUMEN: Factores involucrados ESTIMULO RECEPTOR (nociceptor) TRANSMISIÓN (vía aferente) INTERPRETACIÓN INDIVIDUAL (SNC): emociones, memoria, expectativas RESPUESTA ( vía eferente) MODULADORES QUIMICOS-INFLAMATORIOS

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DOLOR: Semiología INTENSIDAD LOCALIZACION FACTORES AGRAVANTES Y ATENUANTES CUALIDAD DEL DOLOR HORARIO y PERIODICIDAD IRRADIACION

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Las principales causas de consulta son : Dolor: es una de las manifestaciones que más preocupa al paciente. Depende de las vivencias previas al respecto y del umbral de cada enfermo. El interrogatorio incluirá preguntas sencillas, concretas que permitan evaluar las características del síntoma: ¿cómo es su dolor? ¿dónde le duele? ¿se va hacia algún sitio?

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¿Dónde le duele?

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¿desde cuando le duele? ¿le ha dolido en otras ocasiones? ¿cuánto le ha durado? ¿se inició en forma paulatina o repentina? ¿relaciona el inicio con algún hecho concreto? ¿en qué momento del día tiene más dolor? ¿qué cambios en su vida cotidiana se relacionan con el dolor? ¿se asocia el dolor con otras manifestaciones? ¿qué tratamientos ha realizado?

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¿Para dónde se corre el dolor? O queda localizado?

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El síntoma principal puede ser dolor articular, o un síntoma sistémico o general. Si es una articulación la dolorosa se debe preguntar por otras articulaciones con síntomas y por problemas articulares previos. Como los enfermos no consideran la columna ni las sacroilíacas como articulaciones, se debe preguntar dirigidamente por ellas.

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Características que se deben analizar son: -sitio de origen -forma de comienzo -tiempo de evolución -intensidad -variaciones del dolor en el día y en la noche - relación con traumatismo o alguna actividad determinada -presencia de signos inflamatorios -repercusión en la vida diaria del paciente. Clasificación. *Agudo. Si tiene menos de 6 semanas de evolución. *Crónico. Si lleva más de ese lapso.

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Localización del dolor. Superficial. Profundo. El dolor superficial nace en la piel, es bien localizado, se asocia a sensibilidad local y a hiperalgesia. El dolor profundo incluye el musculoesquelético y el visceral, que presentan localización y distribución similar. Los segmentos espinales reciben fibras sensitivas de distintas estructuras nociceptivas (viscerales o músculo-ligamento-tendinosas). El dolor musculoesquelético puede ser localizado, referido o irradiado (radicular, plexual o periférico).

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El dolor superficial es de carácter punzante o quemante y es localizado por el paciente en el mismo sitio donde actúa el estímulo doloroso, ej: dolor por quemadura de la piel; se le denomina dolor epicrítico. El dolor visceral o profundo es de carácter vago; el paciente no puede señalar con precisión los límites del área dolorosa y la ubicación del dolor no corresponde al sitio donde actúa el estímulo (dolor protopático).

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Dolor localizado. El umbral del dolor es variable. Depende del número de terminaciones sensitivas del tejido, en orden decreciente: periostio, ligamentos y cápsulas, tendones, fascias, anillo fibroso y músculos. Por ej., la palpación dolorosa de interlíneas articulares inflamadas (artritis).

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Dolor referido. Este término se emplea en clínica para indicar la presencia de dolor en un área corporal alejada de la víscera o estructura musculoesquelética en que se origina, por ej., el dolor de la apendicitis aguda, o el dolor por inflamación del diafragma que es referido al hombro correspondiente. Originado en la estimulación de receptores somáticos y/o viscerales (esclerotomas). Es lento, difuso, se localiza en forma metamérica y se acompaña de sensibilidad superficial y rigidez muscular y fenómenos autonómicos vagales. No presenta parestesias. Los esclerotomas no siguen los patrones correspondientes a los dermatomas en miembros, aproximándose a ellos en el tronco.

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La repercusión que tienen los movimientos sobre el dolor también es muy importante, ya que si la movilidad de la zona afectada es normal y no se encuentran puntos dolorosos locales, el origen del dolor puede provenir de una zona o estructura ajena al aparato locomotor. Ejemplos: La artrosis de cadera puede producir dolor a nivel de muslo e ingle hasta la rodilla, o a nivel glúteo. Las discopatías cervicales refieren a miembros superiores. La braquialgia puede ser secundaria a infarto de miocardio o cólico biliar.

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Dolor irradiado. Se produce por compresión o irritación de la fibra nerviosa periférica somática (radicular, plexual o periférica). Es rápido, preciso, circunscrito al dermatoma del nervio periférico, acompañado de fenómenos autosómicos simpáticos y parestesias. La descripción de la irradiación identifica la raíz nerviosa afectada.

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La irradiación del dolor puede ser: -dermatómica, que corresponde al trayecto de un nervio, es sugerente de compresión radicular y se acompaña de otros trastornos neurológicos como hipoestesia, disestesias, hiporreflexia y pérdida de fuerzas. -esclerotómica, esta irradiación es más difusa, no sigue el trayecto de un nervio y no tiene elementos radiculares asociados.

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El dolor a nivel de cara posterior del muslo, borde lateral del pie, hasta el 5° ortejo sugiere compromiso de la raíz S1. El dolor en el borde medial del pie hasta hasta el primer ortejo sugiere afectación de L5. ¿Cómo se inició el dolor? La forma de inicio del dolor puede indicar el movimiento o las causas que lo produjeron (traumatismo, levantamiento de un peso excesivo, postura o movimiento inadecuado).

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¿Cuál es la cronología del dolor? La forma de comienzo puede ser : Aguda (menor de un mes). Subaguda (uno a tres meses). Crónica. Según su periodicidad puede ser: Continuo (persiste en el tiempo) Limitado (la consulta es posterior al cese del dolor). Intermitente o recurrente (evoluciona con exacerbaciones y remisiones)

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De acuerdo a su intensidad puede ser: -leve -moderado -severo. Forma de comienzo: Brusco: -sin causa aparente - desencadenado por algún esfuerzo, algún ejercicio o traumatismo. Paulatino: -lentamente progresivo - sin factores agravantes reconocibles.

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En relación a la intensidad del dolor es importante considerar: -influencia de determinadas posturas -o actividades -relación con el reposo, si este lo alivia o empeora (el dolor nocturno o de reposo es característico de enfermedades inflamatorias y neoplásicas.)

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¿Cómo es el dolor? La calidad del dolor depende de su severidad, pero fundamentalmente de las características de personalidad del paciente y de su capacidad para expresarlo. Recurre en muchos casos a imágenes.. Se consignará la adjetivación que brinda el enfermo (sordo, punzante, quemante). El dolor en reposo que interrumpe el sueño y limita el desarrollo de las actividades de la vida diaria, o requiere opiáceos, sugiere inflamación severa o malignidad.

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Dolor de origen articular: En este tipo de dolor tanto los movimientos activos (que el paciente realiza) como los movimientos pasivos (ejecutados con ayuda del examinador) se alteran o limitan. Dolor proveniente de bursas y tendones adyacentes a la articulación: la movilidad activa puede estar limitada, pero la movilidad pasiva se mantiene relativamente indemne y, a la palpación, se encuentran puntos dolorosos (puntos gatillo), que corresponden a estas estructuras.

Factores que provocan y/o alivian el dolor. : 

Factores que provocan y/o alivian el dolor. Los factores que provocan y/o alivian el dolor son: Postura o esfuerzos inadecuados Frío, calor Conflictos emocionales Sobrepeso Tratamientos instituidos.

Tipos de dolor. : 

Tipos de dolor. Los más característicos son : Inflamatorio Mecánico Psicógeno Causálgico

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El inflamatorio es típico de la AR, persiste en reposo e incluso interrumpe el sueño, mejorando con la actividad. Puede evolucionar por brotes y remisiones acompañándose o no de tumefacción articular y rigidez matinal. El dolor mecánico es característico de la artrosis, se presenta al iniciar la actividad, durante breves minutos, disminuye con el movimiento y reaparece al sobrecargar la articulación. Ambos tipos de dolores pueden superponerse. En la AR con daño secuelar, la destrucción articular determina dolor por el contacto de las superficies óseas, que a su vez pueden inflamarse. Por otra parte los nódulos de Heberden característicos de la OA pueden presentar síntomas inflamatorios asociados.

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3. En el dolor psicógeno no hay factor etiológico definido. No fluctúa con el reposo/actividad, la respuesta al placebo y analgésicos es irregular, no interrumpe el sueño, puede conciliarlo. 4. El dolor oncológico es el resultado de la combinación de distintos mecanismos patogénicos. El dolor profundo secundario a la irritación de receptores nociceptivos por invasión metastásica, es persistente, intenso, perforante, no se alivia con el reposo, incluso puede excarbarse. El dolor neuropático, por invasión de estructuras centrales es urente.

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5. Los síndromes dolorosos causálgicos incluyen la causalgia y la distrofia simpática refleja. La causalgia es la afectación de un nervio periférico por un traumatismo. La distrofia simpática refleja se caracteriza por dolor urente, intenso, en una extermidad (síndrome hombro-mano). Se asocia a traumatismo, hemiplejia, accidente cerebrovascular, etc. Se acompaña de: tumefacción y cambios cutáneos vasomotores y sudomotores.