Tiroides (Juan Carlos)

SISTEMA ENDOCRINO : 

SISTEMA ENDOCRINO MD : ALVAREZ J. HNCASE - ESSALUD

Hipotalamo : 

Hipotalamo

HIPOTÁLAMO : 

HIPOTÁLAMO CONTROLA: Hambre-sed Temperatura Frecuencia cardiorrespiratoria Metabolismo hídrico Secreción láctea Secreciones endocrinas adenohipofisis

CONTROL CENTRAL DEL SISTEMA ENDOCRINO : 

CONTROL CENTRAL DEL SISTEMA ENDOCRINO Hipotálamo: encrucijada SNC-SE. Pineal : regula los ciclos circa-dianos y estacionales

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Consiste : cerebro, neuronas y los sentidos El Sistema Nervioso Hipotalamo

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El nervio es un organo que contiene un conjunto de celulas nerviosa llamadas neuronas. Neurona llevan los mensajes electricos Cientos de cientos de axones y neuronas The Nerve

REGULACIÓN HIPOTALAMO -HIPOFISARIA : 

REGULACIÓN HIPOTALAMO -HIPOFISARIA

Sistema endocrino : 

Sistema endocrino Aporta mecanismos para la comunicación entre células y órganos El término “ENDOCRINO” se refiere al proceso de secreción de sustancias “HORMONAS” que ejercen acciones regulatorias en células distintas a las que la producen

Funciones del sistema Endocrino : 

Funciones del sistema Endocrino Respuesta al estres y la injuria. Crecimiento y desarrollo. Reproduccion. Homeostasis Metabolismo y energia.

Sistema endocrino : 

Sistema endocrino Existen tres formas de comunicación celular La hormona liberada por una glándula actúa en forma: Endocrina Paracrina Autocrina

Fig. 47.02(TE Art) : 

Fig. 47.02(TE Art) Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display. Axon Neurotransmitter Endocrine gland Paracrine regulator Receptor proteins Hormone carried by blood Target cell

RECEPTORES DE MEMBRANA : 

RECEPTORES DE MEMBRANA

RECEPTORES NUCLEARES : 

RECEPTORES NUCLEARES

Una función - Múltiples hormonas : 

Una función - Múltiples hormonas Nivel de glucosa circulante Ingesta de CH Cortisol-ACTH-CRH T3 - T4 - TSH - TRH Glucogenolisis Insulina - Glucagón Noradrenalina Gluconeogénesis Cortisol - Glucagón Somatotrofina

ENFERMEDADES DE LA TIROIDES : 

ENFERMEDADES DE LA TIROIDES

SÍNTESIS Y SECRECIÓN : 

SÍNTESIS Y SECRECIÓN Célula folicular Yodo - capilar Transportador sensible a la TSH tiroglobulina tirosina Otros aminoácidos Tiroglobulina MIT DIT yodación endocitosis Yodo (I) T 4 T 3 I - Folículo tiroideo peroxidasa T3 T4

Hormonas Tiroideas : 

Hormonas Tiroideas Cruza la membrana celular : primariamente por transporte Ligan a receptores en el nucleo y la mitocondria: activando genes especificos transcription

REGULACION : 

REGULACION

BOCIO EUTIROIDEO : 

BOCIO EUTIROIDEO

BOCIO EUTIROIDEO : 

BOCIO EUTIROIDEO Constituye la afeccion tiroidea mas frecuente y se entiende como tal a todo aumento de volumen del tiroides, liso o nodular, que no origine disfuncion tiroidea. Su incidencia es mayor en la mujer.

CAUSAS DE BOCIO : 

CAUSAS DE BOCIO 1. Causas ambientales Deficit o exceso ambiental de yodo (bocio endemico). Medicamentos: yoduro inorganico, yoduro organico, litio, tiocianatos, sulfonamidas, sulfonilurea, antitiroideos de sintesis, resorcinol, cobalto, aminoglutetimida, flururos. Calcio, Magnesio (aguas duras) Alimentos (yuca, soya, habas)

CLASIFICACION : 

CLASIFICACION 2. Causas inmunologicas Tiroiditis autoinmunes Anticuerpos estimulantes del crecimiento tiroideo 3. Causas geneticas Dishormonogenesis tiroidea Sindrome de resistencia periferica a las hormonas tiroideas 4. Causas infecciosas (virales) Tiroiditis subaguda.

BOCIO ENDEMICO : 

BOCIO ENDEMICO

BOCIO ENDEMICO : 

BOCIO ENDEMICO Es el tipo de bocio mas comun en el mundo, ademas incluye la presencia de daño cerebral permanente, retraso mental en ninos, fallo reproductivo y disminucion de la supervivencia fetal.

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BOCIO ENDEMICO

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BOCIO ENDEMICO

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BOCIO ENDEMICO

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BOCIO ENDEMICO

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BOCIO ENDEMICO

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BOCIO ENDEMICO

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BOCIO ENDEMICO

TRATAMIENTO : 

TRATAMIENTO PREVENTIVO Es el ideal, lo que significa un aporte adecuado de yodo en la dieta y eliminar el uso de bociogenos y la malnutricion.

TRATAMIENTO : 

TRATAMIENTO CURATIVO Se debe utilizar sal yodada o consumir agua o pan yodado, lo que depende de las caracteristicas de la poblacion, tambien se puede usar el aceite yodado por via IM. Se logra disminuir el tamano del bocio pero no se modifican los cambios neurologicos ni el dano cerebral.

HIPERTIROIDISMO : 

HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO : 

HIPERTIROIDISMO El termino tirotoxicosis se aplica al cuadro clinico que resulta de un exceso en los niveles plasmaticos de hmnas tiroideas hipertiroidismo para el origen tiroideo de estas.

CLASIFICACION ETIOPATOGENICA : 

CLASIFICACION ETIOPATOGENICA I Tirotoxicosis con hipertiroidismo 1. Hipertiroidismos dependientes de TSH y sustancias similares. Adenoma hipofisario productor de TSH Mola hidatiforme Coriocarcinoma

CLASIFICACION ETIOPATOGENICA : 

CLASIFICACION ETIOPATOGENICA 2. Hipertiroidismos independientes de TSH Por destruccion tiroidea: tiroiditis silente, tiroiditis subaguda, y postadministracion de I 131 De causa autoinmune: bocio toxico difuso, tiroiditis cronica (Hashitoxicosis) Causa no bien precisada: adenoma toxico, variante unica o multinodular, Jod- Basedow

CLASIFICACION ETIOPATOGENICA : 

CLASIFICACION ETIOPATOGENICA II Tirotoxicosis sin hipertiroidismo 1. Tirotoxicosis facticia 2.Struma ovarico 3.Metastasis de carcinoma tiroideo.

BOCIO TOXICO DIFUSO : 

BOCIO TOXICO DIFUSO En nuestro medio y a cualquier edad, es la causa mas frecuente de hipertiroidismo, BTD. O ENF. DE GRAVES-BASEDOW, la que junto con el hipotiroidismo primario y la tiroiditis cronica forman parte de la llamada enf. Autoinmune del tiroides.

BOCIO TOXICO DIFUSO : 

BOCIO TOXICO DIFUSO El BTD se considera una afeccion autoinmune organo especifica, donde el aumento de los niveles plasmaticos de T4 y T3 resulta de la accion de las TSI (inmunoglobulinas estimulantes del receptor tiroideo para la TSH) las que se forman por la interaccion entre los linf. B y el antigeno tiroideo que en este caso es el receptor de TSH. Es 4 veces mas frecuente en la mujer que en el hombre.

SINTOMAS : 

SINTOMAS Hiperactividad, irritabilidad, disforia Intolerancia al calor Sudoración Fatiga Debilidad Palpitaciones Pérdida de peso con aumento apetito Diarrea Poliuria Oligomenorrea Pérdida líbido

SIGNOS : 

SIGNOS Taquicardia Fibrilación auricular HTA sistolica Temblor Piel caliente, húmeda, fina Bocio Debilidad muscular, miopatía proximal Retracción palpebral

SIGNOS : 

SIGNOS Hiperreflexia Hipercisnesia Ausencia de parpadeo Signo de Von graefe A veces Hepatomegalia, esplenomegalia Ginecomastia Edema pretibial duro

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Activación de fibroblastos (inmunológica) en músculos y piel Oftalmopatía y Dermopatía Acumulación de Glucosaaminoglucanos (edema)

Clasificación oftalmopatía de Graves : 

Clasificación oftalmopatía de Graves

EXAMEN FISICO : 

EXAMEN FISICO El tiroides esta aumentado de tamano y sus caracteristicas suelen orientar hacia la causa, de manera que si es difuso, liso o multinodular, indoloro, de consistencia elastica y acompanado de soplo y thrill, el diagnostico apunta hacia el Graves-Basedow, o tiroiditis silente, asi como hacia afecciones que producen TSH o sustancias similares como la gonadotropina corionica.

EXAMEN FISICO : 

EXAMEN FISICO La presencia de un nodulo unico sugiere una enf. De Plummer, mientras que si existe dolor, de debe pensar en una tiroiditis subaguda. La ausencia de bocio sugiere que la produccion de hormonas proviene de otras fuentes (ovario, testiculo, administracion exogena)

CUADRO CLINICO : 

CUADRO CLINICO Si el pte. Tiene mas de 60 años los sintomas cardinales son depresion, apatia, anorexia, constipacion, taquicardia, fibrilacion auricular e insuficiencia cardiaca de dificil control.

HIPERTIROIDISMO : 

HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO : 

HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO : 

HIPERTIROIDISMO

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1° HIPOTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO

TORMENTA TIROIDEA : 

TORMENTA TIROIDEA Es la complicacion mas temida de la hiperfuncion tiroidea, que de no recibir tto. Oportuno tiene un desenlace fatal se considera como una hiperrespuesta gralizada a las hormonas tiroideas, no se conoce el nivel que deben alcanzar las hmnas en plasma para que ocurra este cuadro.

TORMENTA TIROIDEA : 

TORMENTA TIROIDEA comienzo brusco con nerviosismo extremo, hiperpirexia, sudoracion profusa, nauseas, vomitos, temblor gralizado,, disnea, deshidratacion, hipotension arterial y a veces edema pulmonar. Habitualmente desencadenada por stress fisico, psiquico, quirurgico, parto o posadministracion de I131

DX DE TIROTOXICOSIS : 

DX DE TIROTOXICOSIS Sospecha clinica, Indice de tirotoxicosis> 19 Niveles elevados de tiroxina, determinada como hormona libre o como indice de T4l (libre). Para buscar la causa se indicara:

DX DE TIROTOXICOSIS : 

DX DE TIROTOXICOSIS Captacion de I 131: elevada en el BTD, el adenoma toxico e hipertiroidismo de TSH o similares. Disminuida en: tiroiditis subaguda y silente, tirotoxicosis por admon. De I u hormonas tiroideas. Niveles plasmaticos de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa) su presencia sugiere tiroiditis cronica; las TSI elevadas confirman la enf. De Graves-Basedow.

DX DE TIROTOXICOSIS : 

DX DE TIROTOXICOSIS Rx de Craneo: TAC de la region hipofisaria, segun se piense en las tres causas del sindrome.

DX DE TIROTOXICOSIS : 

DX DE TIROTOXICOSIS Hemograma, glicemia, ECG, Calcemia, anticuerpos antipared gastrica y antiadrenales: para precisar la repercusion del hipertiroidismo, asi como para buscar la presencia de otras enf. Autoinmunes.

DX DIFERENCIAL : 

DX DIFERENCIAL BOCIO EUTIROIDEO Y SD. ANSIOSO: La anorexia, sudoracion fria, la taquicardia que cede con la maniobra de Valsalva o con el sueno y la ausencia de soplo tiroideo, acompanado de niveles normales de T4, permiten hacer el DX.

DX DIFERENCIAL : 

DX DIFERENCIAL DM INSULINODEPENDIENTE DE DEBUT: la hiperglicemia en ayunas establece la diferencia.

DX DIFERENCIAL : 

DX DIFERENCIAL FEOCROMOCITOMA: Las caracteristicas de la hipertension arterial, la ausencia de bocio y niveles altos de catecolaminas en sangre y orina definen el diagnostico final.

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HIPOTIROIDISMO

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Condición debida a la Disminución o Carencia de Hormonas Tiroideas HIPOTIROIDISMO

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Existen distintas causas, siendo la más común el deterioro de la glándula debida a la tiroiditis crónica, enfermedad hereditaria que afecta principalmente a mujeres HIPOTIROIDISMO

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Al disminuir la cantidad de hormonas tiroideas en sangre, los órganos del cuerpo se ENLENTECEN

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primario: tiroides 99% secundario: hipofisario terciario: hipotalámico Periférico: CLASIFICACION

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Según edad de aparición Congénito Adquirido Severidad Clínico Subclínico Evolución Transitorios Definitivos CLASIFICACION

ETIOLOGIA : 

ETIOLOGIA 1. PRIMARIO Anomalias del desarrollo del tiroides: hiperplasia, aplasia, localizaciones anomalas, idiopatico. Defectos en la hormonosisntesis tiroidea (deficit de captacion, organificacion, proteolisis) Deficit (bocio endemico) o exceso de yodo (bocio yodico) Tiroiditis autoinmunes, de Quervain

ETIOLOGIA : 

ETIOLOGIA 1. PRIMARIO Bociogenos Postiroidectomia o I131 Yatrogenico: por drogas antitiroideas, carbonato de litio y otras sustancias antitiroideas Enf. Infiltrativas del tiroides: sarcoidosis, linfomas.

ETIOLOGIA : 

ETIOLOGIA SECUNDARIO Macrotumores hipofisarios Lesiones vasculares: arteritis, aneurisma carotideo. Infecciones: TB, sifilis Agentes fisicos: porcirugia, radioterapia, traumatismo de la region hipofisaria.

ETIOLOGIA : 

ETIOLOGIA TERCIARIO Craneofaringiomas, hamartomas, gliomas PERIFERICO Resistencia gralizada a las hormonas tiroideas Resistencia periferica a las hormonas tiroideas.

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hipófisis tiroides En el hipotiroidismo los niveles de TSH aumentan para tratar de obligar a la tiroides a trabajar más

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relacionan con: Edad del paciente Severidad del proceso Cronicidad Aspectos individuales MANIFESTACIONES

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Problemas para alimentación Falla para progresar Estreñimiento Llanto grave HIPOTIROIDISMO CONGENITO

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Somnolencia Retraso mental severo Retraso en crecimiento Cretinismo Piel seca, pobre crecimiento del cabello y uñas HIPOTIROIDISMO CONGENITO

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Retardo en desarrollo no es tan severo Raramente mixedema intenso similar al del adulto Se afectan principalmente crecimiento y desarrollo sexual Retraso en desarrollo sexual, aunque a veces puede existir pubertad precoz y galactorrea HIPOTIROIDISMO JUVENIL

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10% de las mujeres mayores de 40 años de edad 20% de las mujeres mayores de 60 años de edad

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Cuando la tiroides disminuye la producción de sus hormonas, todas las funciones de la persona se vuelven más lentas Poco a poco aparecen signos y síntomas en diversos sistemas como, por ejemplo:

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Cansancio Depresión Estreñimiento Intolerancia al frío Piel, cabello y uñas resecos, quebradizos Aumento del colesterol Voz grave HIPOTIROIDISMO

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Calambres Dolor de cabeza Pérdida de iniciativa, dificultad en la memoria Aumento de peso Retención de líquido Apetito dismin. HIPOTIROIDISMO

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Cambios en el patron menstrual Somnolencia Ceguera nocturna Hipoacusia Livido disminuido Infertilidad Cicatrizacion lenta. Etc… Con tratamiento, la sintomatología mejora y revierte hasta la normalidad. HIPOTIROIDISMO

EXAMEN FISICO : 

EXAMEN FISICO Se encuentra fascies abotagada, caida de la cola de las cejas, piel seca, palida, descamativa y amarillenta. El cuadro clinico tipico es facil de reconocer: infiltracion del tcs, fundamentalmente en la cara, dorso de las manos y pies y region supraclavicular, que origina edema duro de dificil godet (mixedema) e impresion de obesidad, hay caida del vello en los miembros inferiores

EXAMEN FISICO : 

EXAMEN FISICO Cuando es secundario, la piel esta menos afectada y se acompana de zonas de despigmentacion, sobre todo en la areola y el pezon, las mucosas estan palidas y la voz es ronca, grave y opaca.

EXAMEN FISICO : 

EXAMEN FISICO aumento de volumen del tiroides, de tamano y consistencia variables, superficie lisa o irregular y habitualmente no doloroso. El examen CVC muestra aumento de la silueta cardiaca y ruidos cardiacos lentos y bradicardicos, pulso lento y lleno, es posible la hipertension arterial

EXAMEN FISICO : 

EXAMEN FISICO En el SNC hay bradipsiquia, bradilalia y reflejos osteotendinosos disminuidos. A veces hay hipoacusia, que cuando se acompana de defecto en la organificacion origina el sd. De Pendred. En ocasiones hay hipertrofia muscular severa (sd. De Semaligne-Debre o Sd de Hoffman)

Mixedema : 

Mixedema

EXAMEN FISICO : 

EXAMEN FISICO En el anciano es dificil de reconocer porque las caracteristicas biologicas propias de esta epoca de la vida como son, aumento de la sensibilidad al frio, constipacion, piel seca e insomnio, entre otras, sugieren hipotiroidismo, por lo que se debe buscar activamente, hipercolesterolemia, depresion de dificil explicacion y resistencia al tto. Habitual para la HTA

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Para los laboratorios, el nivel de TSH de referencia es (aprox): 0.4 a 5.0 No obstante, el valor ya cambió. Para la Asociación Norteamericana de Bioquímica Clínica, el valor es de 0.4 a 2.5 Para la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, el valor es de 0.3 a 3.0

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La mayoría de casos espontáneos se deben a tiroiditis crónica autoinmune (Hashimoto) TPO Ab Tg Ab Esta es una enfermedad hereditaria, que afecta más a mujeres, y en la cual el sistema de defensas del cuerpo (sistema inmune), por un error ataca a la tiroides Es más común en personas con antecedentes familiares o personales de enfermedad inmunológica (artritis reumatoidea, vitiligo, lupus, miastenia gravis, diabetes tipo 1, etc)

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HIPOTIROIDISMO PRIMARIO: CLASIFICACIÓN SEGÚN SEVERIDAD ESTADÍOS 1 Y 2: HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO ESTADÍOS 3 Y 4: HIPOTIROIDISMO CLÍNICO

Hipotiroidismo 1º : 

Hipotiroidismo 1º

Hipotiroidismo 2º y 3º : 

Hipotiroidismo 2º y 3º

Laboratorio : 

Laboratorio Hipercolesterolemia Anemia crónica simple, ferropénica, megaloblástica Hiponatremia CPK aumentada

DIAGNOSTICO : 

DIAGNOSTICO EXAMEN CLÍNICO Útil en casos severos pero INESPECIFICO en los leves (la edad y el tabaco modifican la presentación clínica) LABORATORIO BASAL Requiere CONFIRMACION BIOQUIMICA* TSH ultrasensible confirma o descarta el hipotiroidismo primario (no sirve para el central) T4 total o libre (con sospecha de hipotir. central) DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Descartar causas de hipotiroidismo reversible *Consensus del Royal College of Physicians of London(1996)

DIAGNOSTICO : 

DIAGNOSTICO EXAMEN CLÍNICO Útil en casos severos pero INESPECIFICO en los leves (la edad y el tabaco modifican la presentación clínica) LABORATORIO BASAL Requiere CONFIRMACION BIOQUIMICA* TSH ultrasensible confirma o descarta el hipotiroidismo primario (no sirve para el central) T4 total o libre (con sospecha de hipotir. central) DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Descartar causas de hipotiroidismo reversible *Consensus del Royal College of Physicians of London(1996)

Diagnóstico Etiológico : 

Diagnóstico Etiológico Primario TPO Ab antiperoxidasa Tg Ab antitiroglobulina Historia Clínica Ecografía, centellograma Molecular Secundario Historia Clínica RMN Estudio Funcional Hipofisario

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Captación con I131 Menor a lo normal si la cantidad de tejido tiroideo está reducida. Normal o aumentada si el HipoT es el resultado de un defecto bioquímico en la síntesis de hormona tiroidea más que de una destrucción de las células tiroideas. La captación casi nunca es necesaria en la evalución del HipoT.

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Pos Pos Neg Anormal Normal TSH – T4 total y/o T4L Signos y síntomas de HipoT Signos y síntomas de HipoT TSH – T4 total y/o T4L TSH ↑ - T4 total ↓ o en límite inferior TSH normal o ↓ - T4 libre normal o límite inferior No drogas que compiten por TBG, no HiperT reciente HipoT 1° aTPO Pos Hashimoto T4 ¿HipoT transitorio? Tiroiditis posviral HipoT central RMN Lesión hipofisaria o hipotalámica Déficit congénito De TRH, TSH Enf. infiltrativa de hipófisis o hipotálamo Valorar las gónadas, PRL Y suprarrenales Evaluar tto Cx o farmacológico Obs. O tto según severidad Signos y síntomas de HipoT

COMA MIXEDEMATOSO : 

COMA MIXEDEMATOSO Representa la ultima etapa de un hipotiroidismo de larga evolucion y habitualmente ocurre durante los meses de invierno y en ancianos.

COMA MIXEDEMATOSO : 

COMA MIXEDEMATOSO Estupor, coma, hipotermia, hiporreflexia, hipotension arterial, bradicardia y convulsiones, acompañados de depresion respiratoria . Antec. de hipotiroidismo o enf. Tiroidea sin tto.

COMA MIXEDEMATOSO : 

COMA MIXEDEMATOSO Como factores desencadenantes estan la exposicion al frio, infecciones, traumatismos y el uso de sedantes.

TRATAMIENTO : 

TRATAMIENTO MEDIDAS GRALES: Ingreso en terapia intensiva Complementarios: gasometria, glicemia, niveles de T4, entre otros Posicion horizontal o Trendelenburg. Medir PVC Signos vitales

TRATAMIENTO : 

TRATAMIENTO MEDIDAS GRALES: Controlar diuresis Controlar temperatura no usar mantas de calor, Balance hidromineral, administrar Sol. Salina hipertonica en glucosa al 50% en dosis necesaria para evitar la hipoglicemia y la IC congestiva (aprox, 1500 ml en 24 h) Precisar y tratar la causa desencadentante

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MEDIDAS ESPECIFICAS Levotiroxina sodica: 300-500 mcg, en bolo, EV seguida de 50-100 mcg por dia hasta revertir el coma. Hidrocortisona: 100 mg EV c/8 h o mantener una infusion continua con 300 mg que debe durar 24 h. Triyodotironina: 50-100 mcg c/4-6 h por sonda nasogastrica, de no contar con levotiroxina parenteral.

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TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO ANTES DESPUÉS

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TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO ANTES DESPUÉS GRACIAS