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CANCER PULMONAR : 

CANCER PULMONAR

CA PULMONAR : 

CA PULMONAR En México es la 1ra causa de muerte por neoplasia, el factor de riesgo principal es el tabaquismo con el 90% de los casos; adicionalmente. Año 2000 afectó mortalmente a 1,994 mujeres y 4,230 hombres, es la causa número 13 de mortalidad general y como la principal neoplasia mortal en este país. El término cáncer de pulmón es utilizado para tumores que se desarrollan a partir del epitelio respiratorio (bronquios, bronquiolos y alvéolos).

CA PULMONAR : 

CA PULMONAR Tiene una relación directa con la edad, de los 45 años y su pico máximo de mayores de 70 años. Tiene gran variedad de presentaciones clínicas que dependen de la ubicación del tumor y de su estirpe histológica De acuerdo al tipo de celularidad encontrada y su clasificación es el pronóstico que el paciente tendrá así como el tipo de tratamiento que será empleado.

Los tipos histológicos mayores del CAP son: : 

Los tipos histológicos mayores del CAP son: Carcinoma de células escamosas Adenocarcinoma Carcinoma de células pequeñas Carcinoma de células grandes Carcinoma adenoescamoso Tumor carcinoide Carcinoma del tipo de glándulas salivares Carcinoma no especificado

ETIOPATOGENIA : 

ETIOPATOGENIA Existen múltiples causas documentadas como etiología del CAP. Entre ellas hidrocarburos aromáticos, nitrosamidas, polonio, arsénico, asbesto, clorometiléter, y otros. 4,000 agentes químicos en el humo del cigarro, de los cuales alrededor de 60 son carcinogénicos. Los aldehídos y otros componentes orgánicos volátiles como el benceno y butadieno, que tienen concentraciones de 10-1000 μg por cigarrillo. Sin embargo, los principales causantes del cáncer son los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) como el benzopireno (BP), las N-nitrosaminas en especial las específicas.

Mieloperoxidasa (MPO) : 

Mieloperoxidasa (MPO) Neutrófilos dentro del tejido pulmonar dado por la exposición a agentes dañinos. Los neutrófilos liberan MPO lo que provoca una quemadura del epitelio respiratorio que incrementa el consumo de oxígeno y la producción del radical superóxido y otras especies reactivas de oxígeno dependientes de NADPH. Cataliza la producción de ácido hipocloroso (oxidante que puede atacar moléculas endógenas incluyendo el ADN). Activa metabólicamente a mutágenos del tabaco y contaminantes del ambiente a metabolitos dañinos para el ADN, como aminas aromáticas, los promutágenos derivados del HAPs y aminas heterocíclicas.

Genes de reparación de ADN : 

Genes de reparación de ADN La vía de reparación por escisión de bases (REB) Es importante para la remoción de múltiples lesiones estructurales del ADN. Involucra 30 proteínas que reconocen daño en las secuencias, remodelación de la cromatina, corte de la hebra dañada, escisión de los oligonucleótidos con daño, síntesis de ADN y el cierre de las mallas en los sitios de reparación. 3 enfermedades raras autosómicas recesivas,con una actividad inadecuada del REB: Síndrome de Cockayne Xeroderma pigmentoso Tricotiodistrofia.

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Forma una reducción en la expresión del gen de REB y una baja capacidad de reparación de ADN. se asocia a un incremento de 5.7 veces en el riesgo para padecer cáncer de pulmón. La acumulación de 8 hidroxiguanina (OH8G) en el genoma produce la lesión más común por radicales libres.

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Las defensas primarias contra OH8G en el genoma incluyen antioxidantes y enzimas como la glutatión peroxidasa. La GPX1 es la forma citosólica más frecuente en la sangre y en las membranas fosfolipídicas. Es objeto frecuente de pérdida temprana de heterocigosida durante el desarrollo del cáncer de pulmón.

Polimorfismos de genes supresores de tumores : 

Polimorfismos de genes supresores de tumores Muchas anormalidades genéticas suceden en el proceso de inducción al CAP, entre ellas se refieren: Pérdida de la heterocigosidad Alteraciones microsatelitales Mutaciones en el oncogen RAS La amplificación del oncogen de MYC Expresión de BCL2 Mutaciones en genes supresores de tumores como el p53, RB, p16 y FHIT y la expresión de la actividad telomérica.

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El gen p53 es afectado el 56% de los CAPs. p53 tiene efectos antiproliferativos mediados por la estimulación de una proteína (p21) que inhibe la actividad de la cinasa ciclina dependiente y por lo tanto la división celular. Se ha vinculado epidemiológicamente a cánceres de mama y relacionados al tabaco.

Signos y síntomas : 

Signos y síntomas No existen signos o síntomas específicos para el diagnóstico. Se relacionan estrechamente con la localización, el tamaño del tumor primario, estirpe histológica y la presencia o no de metástasis. Los más comunes son la tos, hemoptisis y disnea. Puede descubrirse accidentalmente por medio de una radiografía tomada en un paciente asintomático. El tumor en algún bronquio generalmente provoca tos, disnea y ocasionalmente estridor.

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La hemoptisis es moderada con esputo rayado en sangre. En obstrucción de la vía aérea dará por resultado una neumonía. Si la pleura se ve afectada, se genera dolor pleural y derrame. Asociados con la extensión local del tumor, como es el síndrome de la vena cava superior que ocasiona edema en la cara, cuello y hombros, debido a la comprensión de la vena cava superior por el crecimiento tumoral.

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Síndrome de Pancoast (dolor de hombros o brazos), ocasionado por la comprensión del plexo braquial por una extensión apical del tumor Síndrome de Horner. La tumoración y los ganglios mediastínicos ejercen presión sobre los nervios laríngeos, provocando cambios en la voz.

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Los síntomas de metástasis se relacionan con la localización, los más comunes son: Cerebral: dolores de cabeza, disminución de la capacidad mental, convulsiones y signos de encefalopatía. Huesos: son muy dolorosas. Hepática: dolor abdominal y eventualmente ictericia. Otros síntomas inespecíficos son la fatiga y la pérdida de peso.

Síndromes paraneoplásicos : 

Síndromes paraneoplásicos Trastornos malignos asociados a una función orgánica específica que reflejan comunicaciones patológicas entre las cél. tumorales y las del individuo desde un tumor primario y sus metástasis. Dando producción de hormonas biológicamente activas, factores de crecimiento y algunas sustancias no identificadas o secundarias a interacciones antígeno-anticuerpo inducidas por el tumor.

Síndromes paraendocrinos : 

Síndromes paraendocrinos Los tres síndromes paraendocrinos observados en el CAP son: Síndrome de Cushing ectópico Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD) Hipercalcemia maligna.

Otras sustancias a partir de cáncer broncogénico son: : 

Otras sustancias a partir de cáncer broncogénico son: El péptido auricular natriurético El factor de crecimiento transformante β Interleucina-1 α Factor estimulante de colonias de los granulocitos. Factor de necrosis tumoral. Gonadotropina coriónica humana.

Síndrome de Cushing ectópico : 

Síndrome de Cushing ectópico Del 20 al 30% de los casos tienen causa ectópica de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). El CAP es una de las causas de esta producción ectópica en casi el 50% de las veces. La mayoría está causada por el carcinoma de células pequeñas, aunque los tumores carcinoides y otros de células no pequeñas también son responsables. El pulmón produce pequeñas cantidades de propiomelanocortina (POMC). La propiomelanocortina es convertida a proACTH, ACTH, lipotrofina, péptido N-terminal de POMC y endorfina β.

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El CAP es muy agresiva que conduce rápidamente a la muerte, las manifestaciones clínicas son poco notorias. Los signos y síntomas son: edema periorbitario miopatía proximal facies de luna llena pérdida de peso en lugar de ganancia. hipopotasemia, alcalosis e hiperglucemia.

Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD) : 

Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD) El hallazgo más frecuente con CAP es la hiponatremia. Signo común del carcinoma de células pequeñas, el cual es una causa de secreción ectópica de hormona antidiurética (HAD). Del 7 al 10% de las personas con carcinoma pulmonar de células pequeñas desarrollan SIHAD. Los hallazgos clínicos incluyen: alteraciones mentales, confusión, letargia y convulsiones. Más del 50% de los carcinomas de células pequeñas presentan niveles elevados de HAD, pero menos del 10% muestran la enfermedad aparente.

Hipercalcemia maligna (HCM) : 

Hipercalcemia maligna (HCM) Más del 40% de los pacientes que padecen carcinoma de células escamosas cursan con hipercalcemia en algún momento de la evolución clínica. está causada por la producción ectópica tumoral de una proteína similar a la hormona paratiroidea. Las manifestaciones clínicas de este padecimiento incluyen: fatiga, letargia, cambios del estado mental, debilidad, dolor abdominal, constipación, náuseas, vómitos, anorexia y poliuria. Los cambios electrocardiográficos incluyen prolongación del intervalo PR, ensanchamiento de QRS y acortamiento del intervalo QT, seguido de bradicardia y finalmente el bloqueo cardiaco.

OTROS: : 

OTROS: Síndromes paraneoplásicos neurológicos Síndrome anti-Hu Retinopatía asociada a cáncer (RAC) Síndrome Lambert-Eaton (SiLE) Manifestaciones cutáneas

Diagnóstico : 

Diagnóstico historia clínica y exploración física completas las cuales pueden sugerir fuertemente la presencia de esta malignidad. Tos por el uso crónico del cigarro, cualquier cambio en la consistencia del esputo. Presencia de respiraciones superficiales, debilidad, dolor de pecho, sangre en esputo o infecciones respiratorias frecuentes, orientan a este diagnóstico. Si existe dolor de huesos, fatiga y pérdida de peso importante aumentan el índice de sospecha. 1er. estudio es la radiografía de tórax, pueden mostrar aumento de tamaño de ganglios mediastinales, una masa tumoral, derrame pleural o colapso pulmonar.

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La tomografía y la resonancia magnética si se utilizan en sitios sintomáticos se pueden identificar metástasis óseas, hepáticas y en otras localizaciones. Examen citológico del esputo de una colección de 3 días, aunque cuando el tumor es pequeño o que no se encuentre cerca de la vía aérea, puede que no se identifiquen células tumorales. Alrededor del 80% de los tumores de posición central pueden ser diagnosticados de forma directa mediante citología del esputo. La broncoscopia 90% es visible para la toma de muestras. En alrededor del 95% de los casos la biopsia con aguja fina, de pulmón, ganglios linfáticos o lugares con metástasis, pueden resultar positivas. Histoquímica e inmunohistoquímica.

Patología : 

Patología El estándar internacional para la clasificación histológica de los tumores de pulmón es el propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (AIECP)

Lesiones preinvasiva : 

Lesiones preinvasiva La detección temprana del CAP se ha incrementado de las lesiones preinvasivas en pacientes de alto riesgo, mediante broncoscopia y tomografía computadorizada helicoidal.

Displasia y carcinoma in situ : 

Displasia y carcinoma in situ La carcinogénesis bronquial es un proceso crónico que provoca transformación de la mucosa bronquial. Entre los que se incluyen la hiperplasia de células basales, metaplasia escamosa, la displasia y el carcinoma in situ.

Hiperplasia adenomatosa atípica : 

Hiperplasia adenomatosa atípica Es una proliferación broncoalveolar que está muy cerca del desarrollo del carcinoma broncoalveolar del tipo no mucinoso. Histológicamente es una proliferación de células epiteliales cuboideas a columnares bajas a lo largo de los bronquios y alvéolos.

Hiperplasia celular neuroendocrina pulmonar difusa idiopática : 

Hiperplasia celular neuroendocrina pulmonar difusa idiopática Es rara Las vías aéreas periféricas se afectan difusamente por células hiperplásicas neuroendocrinas. Se presenta como una enfermedad intersticial del pulmón con obstrucción de vías aéreas Asociación con fibrosis bronquiolar. Es secundaria a lesiones inflamatorias de las vías aéreas o a fibrosis.

LESIONES MALIGNAS : 

LESIONES MALIGNAS

Carcinoma de células escamosas : 

Carcinoma de células escamosas Incidencia del 38.4% de todos los tumores pulmonares. 2/3 partes se presentan como tumores centrales del pulmón y 1/3 parte lo hace de forma periférica. Morfológicamente hay diferenciación del tipo escamosa en puentes intercelulares, formación escamosa aperlada y queratinización celular individual. Estos tumores generalmente tienen un crecimiento bronquial de tipo exofítico.

Adenocarcinoma : 

Adenocarcinoma Incidencia 40.4% de todos los carcinomas pulmonares. Frecuentemente heterogéneos y consisten en una mezcla de subtipos histológicos. La mayoría de los adenocarcinomas son del subtipo mixto. Los subtipos acinares (glandular) y papilar son reconocibles por el patrón de crecimiento celular e invasión.

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Los tumores CBA productores de mucina, tienden a ser multicéntricos y característicamente tienen producción evidente de mucina en el examen macroscópico y microscópico. Estas malignidades crecen a lo largo de los delgados septos alveolares. Los no mucinosos son solitarios e histológicamente componen de células cuboideas que proliferan a lo largo de los septos alveolares y una apariencia dentada.

Carcinoma de células pequeñas : 

Carcinoma de células pequeñas Representa 16.6% de todos los CAPs. 2/3 se presentan como una masa hiliar que se sitúa peribronquial con infiltración a la submucosa y a tejidos peribronquiales. La obstrucción bronquial por compresión circunferencial y puede llegar a obstruirse. Dx se establece por medio de una biopsia transbronquial o citología. Las metástasis a ganglios linfáticos son comunes. El tumor es de color marrón, suave, friable y frecuentemente muestra necrosis extensa.

Cáncer pulmonar combinado : 

Cáncer pulmonar combinado Frecuencia de 10% de los casos. Una combinación entre el CACP y CACG , adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas. La quimioterapia junto con radioterapia, aumentan la sobrevida de 10 a 16 meses para los pacientes con un estadio de enfermedad limitada. Los pacientes con una enfermedad más avanzada la tienen de alrededor de 6 a 11 meses.

Carcinoma de células grandes : 

Carcinoma de células grandes Incidencia de 9% de todos los CAPs. Se encuentra mayormente en la periferia pulmonar. Histológicamente se caracterizan por ser laminares y en forma de nido.

Carcinoma neuroendocrino de células grandes : 

Carcinoma neuroendocrino de células grandes Es un carcinoma neuroendocrino de células no pequeñas Los criterios histológicos incluyen: 1. Morfología neuroendocrina 2. Rasgos citológicos de células no pequeñas 3. Alto índice de mitosis con una media de 60 mitosis por 60 mm2 4. Necrosis frecuente 5. Por lo menos un marcador inmunohistoquímico o gránulos neuroendocrinos. Los pacientes tienen una edad media de 62 años, típicamente son muy fumadores y éstos tienen mal pronóstico.

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Carcinoma adenoescamoso Incidencia del 0.6 al 2.3% de los CAPs. Se define como un carcinoma de pulmón que tenga por lo menos 10% de células escamosas y adenocarcinoma. Carcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos Tienden a ser grandes y los que invaden la pared torácica tienen pobre pronóstico. Es necesaria una muestra de una sección por centímetro del diámetro del tumor.

Carcinosarcoma y blastoma pulmonar : 

Carcinosarcoma y blastoma pulmonar Tumor compuesto por una mezcla de sarcoma y carcinoma que muestran elementos heterólogos como cartílago maligno, hueso o músculo esquelético, Los blastomas pulmonares se componen de elementos glandulares que parecieran a un adenocarcinoma fetal bien diferenciado.

Carcinoides típicos y atípicos : 

Carcinoides típicos y atípicos Son del 1 al 2 % de todos los tumores invasivos de pulmón. Pacientes asintomáticos hasta la presentación. Síntomas: hemoptisis, neumonitis posobstructiva y disnea. La edad media es de 55 años con un rango por arriba de los 82 años.

Estadificación : 

Estadificación Sistema uniforme de acuerdo con la extensión anatómica del tumor. Es conocido como TNM T = tumor primario N = región de ganglios linfáticos M = metástasis a distancia. Es para identificar grupos de pacientes con similar pronóstico y opciones de tratamiento

GRACIAS : 

GRACIAS