DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA IRA modificado (PPTshare)

Diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia Renal Aguda : 

Diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia Renal Aguda 16-Noviembre-2007. Sagrario Soriano Cabrera Servicio de Nefrología Hospital Universitario Reina Sofía

Definición : 

Definición Es un síndrome caracterizado por la  brusca del FG, retención de productos nitrogenados, alteración del equilibrio H-E y acido-básico. 5% de los ingresos hospitalarios. 30% de ingresos en UCI. La oliguria es frecuente (50%). Puede ser asintomática y diagnosticarse por un incremento en la urea-creatinina plasmática. Es reversible en la mayoría de los casos.

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Fracaso Renal Agudo Clasificación FRA Pre-renal Renal / Parenquimatoso Post-renal Glomerular Vascular Tubular Intersticial Isquemia Tóxicos Pigmentos 55% 40% 5%

I Renal Aguda Prerrenal : 

I Renal Aguda Prerrenal Hipovolemia -Hemorragias, quemaduras, deshidratación -Pérdidas digestivas -Pérdidas renales -Secuestro extracelular Bajo Gasto Cardiaco -Enf cardiacas, HTP, Embolismo pulmonar Resistencia Vascular renal -Sepsis, ciclosporina, FK-506, anfotericina B -Sindrome Hepatorrenal Hipoperfusión Renal -AINES, IECAS Hiperviscosidad -Mieloma, Policitemia

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Hipovolemia ICC Sepsis Disminución FG + _ Insuficiencia renal funcional

FRA Prerrenal por fármacos. : 

FRA Prerrenal por fármacos. IECAS -En estenosis renal bilat o unilateral con riñón único. -Ancianos depleccionados de volumen y diuréticos. AINES -Ancianos con  Filtrado glomerular. -Uso concomitante de diuréticos. Ciclosporina -Vasoconstricción arteriola aferente -Determinar niveles sanguíneos del fármaco

Síndrome Hepatorrenal : 

Síndrome Hepatorrenal -IRA en la insuficiencia hepática 2ª a cirrosis o hepatopatías. -Vasoconstricción e hipoperfusión renal junto con vasodilatación periférica. -Se precipita por hemorragia, paracentesis, diuréticos o AINES. Ascitis es frecuente -Hipotensión, oliguria, hiponatremia y Na bajo en orina -Muy mal pronóstico. TTO -Restringir aporte de agua. Corregir la acidosis -Tto de la encefalopatía. -Trasplante hepático

FRA pre - renalHallazgos exploración : 

FRA pre - renalHallazgos exploración Sequedad de mucosas Ausencia de sudoración axilar Pliegue cutáneo positivo Taquicardia e hipotensión ortostática Vasoconstricción - frialdad Disminución de peso

FRA Parenquimatoso. Etiologia : 

FRA Parenquimatoso. Etiologia 1. Necrosis tubular aguda Isquemia Nefrotoxinas Pigmentos 2. Efs. vasculares 3. Glomerulonefritis 4. Nefritis intersticial 5. Obstrucción intra- renal

I Renal Aguda Parenquimatosa : 

I Renal Aguda Parenquimatosa Obstrucción Vasculorenal Enferm. Glomerulares o microvascularización -Glomerulonefritis, Vasculitis -Embolismo de colesterol -Necrosis Cortical -PTT, SHU, HTA maligna Necrosis Tubular Aguda -Isquémica -Tóxica -Exógena: Contraste Rx, Ciclosporina, Antibióticos -Endógena: Rabdomiolisis, Hemólisis, calcio, úrico Nefritis Intersticial -Alérgica, Infecciosa, Infiltrativa, Idiopática Depósito y Obstrucción Intratubular: Mieloma Múltiple Rechazo del trasplante renal

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IRA Prerrenal Necrosis Tubular Aguda Necrosis Cortical Bilateral Es la + severa Irreversible Isquemia cél. parenquimatosas renales, del epitelio tubular Se recupera en 1-2 semanas

Necrosis Tubular Aguda : 

Necrosis Tubular Aguda I.Renal por alteración en la perfusión renal, en la función glomerular y en los túbulos renales. 90% del FRA parenquimatoso. Na Orina > 40 mEq/l. La mayoría No oligúricas. 55% precisan diálisis. Duración media de de 12-14 días Mortalidad del 50% (++ en cirugía cardiaca) -Isquémica Por hipoperfusión renal grave. -Volumen circulante y  Gasto cardiaco. -En Cirugía CVC, traumatismos, sepsis y hemorragias. - Si no se recupera Necrosis cortical bilateral irreversible -Tóxica-Aminoglucósidos:10-30%(+ ancianos, IR previa, diuréticos) -Contrastes Rx (+ en IR previa, D.M, hipovolemia y Mieloma).

Necrosis Tubular Aguda. Fases : 

Necrosis Tubular Aguda. Fases ↓ Vol circulatorio +Ang II-Noradrenal-AVP Vasoconstricción Cél. Mesangiales ↓FSR y FG Daño isquémico parénquima renal Disf.Endotelial Cong.Medular Daño tubular Isquemia medular Obstrucción tubular Reducción mantenida del FG Recuperación perfusión renal y Regeneración Ep. Tubular Recuperación Función Glomerular Fase Inicial Fase Manteni- miento Fase Recupe- ración

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HRC 1977 - 1992 NTA tóxica N = 144 % N 84 32 8 6 22 7

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HRC 1977 - 1992 NTA por antimicrobianos N = 84 % 95 31 24

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Mortalidad en el Fracaso Renal Agudo % Star RA Kidney Int 1998; 54: 1817 - 1831

FRA por Rabdomiólisis : 

FRA por Rabdomiólisis Por aplastamientos, exceso actividad física, Hipertermia y drogas. Síndrome compartimental, edema muscular y lesiones neuronales e isquémicas. Orina “hematúrica” por mioglobina.  Enzimas CPK y LDH. Na Orina bajo FRA por Necrosis Cortical -En abortos sépticos, hemorragias y sepsis graves -Cursa con CID y anuria. Suelen precisar diálisis -Diagnóstico Histológico -Si la necrosis es parcelar, se puede recuperar la función renal.

FRA Vasculorenal : 

FRA Vasculorenal 1.-E. Ateroembólica 15-90 días tras arteriografía o cirugía CV. Por microémbolos de colesterol. -Livedo reticularis y microinfartos. Isquemia digital -Hipocomplementemia, eosinofilia y plaquetopenia -Dco histológico: Embolos de colesterol -Biopsia cutánea. A veces es irreversible 2.-Trombosis Vena Renal -Asociado a Sd. Nefrótico -Hematuria y dolor en flanco -Dco con angioTAC 3.-Enf. Tromboembólica (Trombosis Arteria Renal) -Antecedentes de arteriosclerosis o Enf. Embolígenas -Clínica de cólico renal. Oliguria hematúrica o anuria -LDH. Dco con Arteriografía

I Renal Aguda Posrenal : 

I Renal Aguda Posrenal Ureteral -Cálculo, coagulo de sangre, cáncer, fibrosis retroperitoneal Cuello Vegiga (+frecuente) -Vegiga neurógena, hiperplasia prostática Uretra -Estenosis, vávula congénita

Diagnóstico : 

Diagnóstico Evaluación Clínica Datos Bioquímicos Análisis de Orina e Indices urinarios Técnicas Radiológicas Biopsia Renal

FRA. Diagnóstico 1 : 

FRA. Diagnóstico 1 Historia : Indagar etiologia Balance de líquidos Evolución del peso Nefrotóxicos Exámen físico. Evaluar específicamente Volemia y Diuresis Respuesta a la expansión +/- Diuréticos

Evaluación Clínica : 

Evaluación Clínica IRA Prerrenal -Síntomas de hipoperfusión: sed, hipotensión,taquicardia -Revisar fármacos: AINES, IECAS, Diuréticos -Síntomas de Insuficiencia Cardiaca, Sepsis IRA Parenquimatosa -Hipoperfusión prolongada en Shock séptico, hipovolémico -Revisar nefrotóxicos, contrastes -Clínica de Vasculitis, Glomerulonefritis o Ateroembolismo IRA Obstructiva -Clínica de síndrome prostático DD con la IRC IRC los riñones son pequeños y anemia

FRA. Diagnostico 2Análisis de orina : 

FRA. Diagnostico 2Análisis de orina Diuresis : volumen y patrón Sedimento Indices y parámetros Osmolalidad : plasma y orina Metabolismo renal del sodio Urea : plasma y orina Creatinina : plasma y orina

FRA. Diuresis : 

FRA. Diuresis Fluctuación -Obstrucción Anuria completa -Obstrucción -Necrosis cortical -Obstrucción Vascular -GN severa Diuresis 100 - 400 NTA Diuresis 200 - 600 Pre- renal Oliguria prolongada NTA Signo Significación

Datos bioquímicos de laboratorio : 

Datos bioquímicos de laboratorio Elevación rápida de la creatinina sérica. Hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y CPK (MB) sugiere Rabdomiólisis. Anemia intensa sin sangrado exteriorHemólisis, Mieloma o Microangiopatía. Eosinofilia SistémicaNefritis Intersticial, Embolismo de Colesterol. Síndrome Urémico florido con sobrecarga de Volumen, hiperk, hiponatremia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y acidosis metabólica.

Sedimento Urinario : 

Sedimento Urinario IRA Prerrenal: Sedimento anodino y cilindros hialinos Cilindro hialino

Sedimento Urinario : 

Sedimento Urinario NTA: C.granulosos, células epiteliales tubulares, hematuria microscópica y proteinuria< 1g/día Cilindro granuloso

Sedimento Urinario : 

Sedimento Urinario Cilindro hemático IRA parenquimatosa de origen glomerular

Sedimento Urinario : 

Sedimento Urinario N.Intersticial alérgica: Cilindros leucocitarios y eosinofiluria Cilindros leucocitarios

FRA parenquimatoso. Diagnóstico de localizaciónAnálisis de la orina : 

FRA parenquimatoso. Diagnóstico de localizaciónAnálisis de la orina GLOMERULOS Hematies Hemáticos 2 - 4 + TUBULOS (NTA) Epiteliales Epiteliales 1 - 2 + Granulosos INTERSTICIO Epiteliales Epiteliales 1 - 2 + Leucocitos Leucocitarios Eosinófilos Hemáticos (raros ) Hematies VASOS Hematies Hemáticos 2 - 4 + Localización Céulas Cilindros Proteinuria

Indices urinarios : 

Indices urinarios FENA (%) UNAxPCR <1 >1 PNAxUCR [NA]O(mmol/L) <10 >20 CRO >40 <20 CRP Densidad o >1020 1010 Osmolalidad o >500 300 (mmol/Kg) IRA Prerrenal Parenquim.

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FRA. Diagnóstico Técnicas Técnicas de imagen Ecografia TAC- AngioTAC-AngioRMN Técnicas urológicas Nefrostomia percutánea Pielografia anterógrada Isótopos- Ganmagrafía Angiografia Biopsia renal UIV

Indicaciones de Biopsia Renal : 

Indicaciones de Biopsia Renal En IRA no filiada, una vez descartadas IRA Prerrenal y postrenal. Cuando la clínica sugiera una IRA parenquimatosa diferente a IRA isquémica. Si el fracaso renal se prolonga más de tres semanas. Cuando la clínica y analítica de orina sugieran 1. Glomerulonefritis 2. Vasculitis 3. Nefritis Intersticial

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Prevención del FRA I. Diagnóstico de situaciones de riesgo 1. Edad avanzada 2. Insuficiencia renal previa 3. Situaciones clínicas predisponentes * Hipovolemia * Sepsis * Nefrotóxicos * Cirugia o traumatismo * Lisis tumoral

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Prevención del FRA II. Principios básicos 1. Mantener volemia y gasto 2. Evitar - ajustar nefrotóxicos

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FRA por constraste Prevención Medidas generales Usar Eco, RMN, TAC sin contraste Dosis de contraste mínima y no repetida Evitar depleción de volúmen y AINEs Medidas específicas en alto riesgo ( Cr > 1,5 , viejos, diabéticos) Acetilcisteina Hidratación pre y post Contrastes no iónicos baja osmolaridad o isoosmolares

Prevención de la IRA : 

Prevención de la IRA Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo Edad avanzada Hipovolemia, hipotensión arterial y sepsis Diabetes mellitus e I Renal previa Disfunción cardíaca Exposición a nefrotóxicos Mantener un estado de hidratación adecuado Valoración de la función renal y diuresis en situaciones de riesgo Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la función renal Tratamiento eficaz de las infecciones Mantenimiento de un gasto cardíaco adecuado Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos Manejo adecuado de radiocontrastes, con hidratación previa y N-acetil-cisteina

Tratamiento : 

Tratamiento Prevención Tratamiento específico -Prerrenal: Corregir la alteración hemodinámica 1ª. -Renal: Eliminar nefrotóxicos -Posrenal: Corregir la obstrucción. Tratamiento de las complicaciones Diálisis

Tratamiento de IRA Prerrenal : 

Tratamiento de IRA Prerrenal Corregir la hipovolemia. Vigilar el potasio y estado acido-básico. Utilizar en la I. Cardiaca fármacos inotrópicos.

Tratamiento de las Complicaciones : 

Tratamiento de las Complicaciones Sobrecarga de volumen intravascular Hiponatremia Hiperpotasemia Acidosis Metabólica Hiperfosfatemia Hipocalcemia

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Consulta precoz con el Nefrólogo. Dopamina a dosis bajas, efecto vasodilatador y natriuresis. Sobrecarga Volumen Diuréticos Asa Hiponatremia Restricción de líquidos y Furosemida Eliminar Diuréticos ahorradores de K Hiperpotasemia S.glucosado 10% con Insulina. Bicarbonato Na Diálisis Acidosis Metabólica BNa para PH> 7,2 y Bicarbonato>15mmol/l Hiperfosfatemia Carbonato Cálcico Hipocalcemia Carbonato y gluconato Cálcico Tratamiento en Fase Inicial Tratamiento de las complicaciones

FRA. Urgencias vitales : 

FRA. Urgencias vitales SNC Urgencia ComaConvulsiones Arritmias, EKGEdema agudo pulmón Shock HiperpotasemiaAcidosisHipoxemia Corazón

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FRA en enfermos críticos Objetivos del tratamiento sustitutivo Sustituir lo mejor posible al riñon nativo Purificar la sangre Restaurar y mantener la homeostasis Evitar complicaciones y buena tolerancia Favorecer la recuperación de la función renal

Indicaciones de Diálisis : 

Indicaciones de Diálisis Síntomas y signos del síndrome urémico. Sobrecarga de Volumen y Edema agudo de pulmón Hiperpotasemia rebelde a tto conservador. Acidosis Metabólica resistente a tto. Modalidades de Diálisis -Hemodiálisis Intermitente -Diálisis Peritoneal -Hemofiltración contínua -Hemodiafiltración v-v y a-v contínua

Acceso Vacular para Diálisis en FRA : 

Acceso Vacular para Diálisis en FRA

Catéter para Hemodiálisis : 

Catéter para Hemodiálisis

En UCI: HDF contínua v-venosa : 

En UCI: HDF contínua v-venosa Ventajas -Mayor control hemodinámico, con < Hipotensión. -Permite suministro ilimitado de líquidos y nutrientes. Inconvenientes -Mayor coste económico. -Complejidad técnica.

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Tratamiento sustitutivo de la IRA Objetivo A. Volúmen corporal total : Ultrafiltración B. Aclaramiento de solutos : Diálisis Indicaciones A. Urgentes Hiperpotasemia tóxica Edema agudo de pulmón B. Retención nitrogenada La indicación de diálsis se hace por la situación clínica del enfermo más que por sus análisis

Tto de FRA Obstructivo : 

Tto de FRA Obstructivo Desobstrucción Urólogos- Radiólogos Uretra-Cuello Vegiga con sonda vesical Ureteral con cateterización de pelvis o uréteres

Pronóstico : 

Pronóstico Mortalidad del 50%. Oliguria y Cr > 3 mg/dl peor pronóstico y posible lesión parenquimatosa. > mortalidad en ancianos y fracaso multiórgano. 5% progresan a IR Crónica. 5% deterioro progresivo del FG tras una fase de recuperación inicial.

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HRC 1977 - 1992 NTA : Mortalidad 226 / 413 ( 56 % ) % 69 36 71 39 *** *** *** p < 0,001

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Problema de puntuación clínica Mortalidad en el Fracaso Renal Agudo Número de órganos que fallan 100 80 60 40 20 0 % Mortalidad Riñón R + 1 R + 2 R +3 Ronco C , 2003

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Friedewald JJ, KI 2004