66[1]. Semiolog�a de la Artrosis - Artritis (PPTshare)

Semiología de la Artritis Reumatoide y Artrosis : 

Semiología de la Artritis Reumatoide y Artrosis DRA. CARMEN ROJAS CASTILLO. Med. Interna – Reumatología. Profesor Asistente. Dpto. de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina y Odontología.

Definición : 

Definición La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por provocar inflamación crónica de las articulaciones, que produce destrucción progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. En ocasiones, su comportamiento es extraarticular: puede causar daños en cartílagos, huesos, tendones y ligamentos de las articulaciones pudiendo afectar a diversos órganos y sistemas.

Definición : 

Definición Existen genes asociados a la AR que crean una tendencia a incrementar el riesgo de desarrollarla. No es contagiosa y se cree que podría desencadenarse a causa de una infección haciendo que el sistema inmunológico reaccione de forma anormal en individuos susceptibles. Se ha intentado demostrar que un agente infeccioso bacteriano o viral es el causante de la artritis reumatoide. (VEB)

Presentación : 

Presentación La AR es una enfermedad inflamatoria crónica, de curso lento e invariablemente progresivo, poliorgánica, que compromete primordialmente las articulaciones diartrodiales en forma simétrica, con remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clínicas varían desde formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes.

Presentación : 

Presentación Se afectan primero las articulaciones pequeñas de las manos: falanges y muñecas, y las de los tobillos. Es más frecuente en mujeres, en razón de 3:1. Se estima que el 1% de la poboblación sufre de esta enfermedad. Se presenta con mayor frecuencia entre los 30 y 50 años de edad, pero también puede ocurrir en niños. Es más frecuente en individuos con anticuerpos HLA-DR4 y HLA-DR1 (presentes en blancos y japoneses).

Presentación : 

Presentación Se emplea el término "enfermedad reumatoide" cuando existe afección no sólo articular sino de otros órganos tales como pulmones, ojos, nervios periféricos, vasos y corazón, además de alteraciones como anemia, leucocitosis, trombocitosis, presencia de reactantes de fase aguda e hiperreactividad inmunológica (aparición de anticuerpos como los factores reumatoides y los anticuerpos antinucleares).

Factores predisponentes : 

Factores predisponentes Existen desencadenantes de esta patología: Factor viral. Factor genético. Enfermedad infecciosa primaria o de repetición de tipo idiopática.

Patogenia : 

Patogenia La célula T se activa con un antígeno desconocido e interactúa con: condrocitos, fibroblastos y osteoclastos. Estas células producen metaloproteinasas , las cuales destruyen el cartílago Se activa LB que produce Factor reumatoide y otros autoanticuerpos. El macrófago produce una serie de factores (TNF, IL, etc) que intervienen en el comportamiento inflamatorio y destructivo de la enfermedad.

Etiopatogenia : 

Etiopatogenia Dos procesos inmunológicos que ocurren simultáneamente con tendencia a la cronicidad y a la formación granulomatosa sinovial o pannus, así como la destrucción tisular. La participación inmunitaria humoral : elevación de las inmunoglobulinas presencia de antiinmunoglobulinas (FR, autoAc presentes en el 80%). células plasmáticas de la sinovial afectada por la AR produce Ig y anti-Ig. reducción del complemento en el líquido sinovial y la presencia de complejos inmunes

Etiopatogenia : 

Etiopatogenia La participación celular y tisular se identifica por: formación del pannus (tejido de granulación compuesto por fibroblastos proliferantes, vasos sanguíneos y varios tipos de células inflamatorias) destrucción del cartílago articular, los ligamentos, tendones y estructuras óseas. colágeno y proteoglicanos alterados en región adyacente a células mononucleares en la unión cartílago-pannus.

Etiopatogenia : 

Etiopatogenia La participación de la superficie articular traduce: erosiones óseas, deformidades articulares y los diversos grados de incapacidad funcional. Adherencias y cicatrización de las superficies articulares y organización fibrosa que traduce anquilosis. Trastornos anatómicos y funcionales articulares y regionales favorecen el desarrollo de las deformidades tan características de la AR.

Morfología : 

Morfología En el desarrollo de la inflamación de la artritis reumatoidea se distinguen tres fases. Primera fase (de inflamación sinovial y perisinovial). Segunda fase (de proliferación o de desarrollo de pannus). Tercera fase (de fibrosis y anquilosis).

Criterios diagnósticos para la Artritis Reumatoide : 

Criterios diagnósticos para la Artritis Reumatoide De acuerdo al Colegio Americano de Reumatología se establece el diagnóstico de AR cuando están presentes cuatro de los siete criterios. Siempre y cuando del criterio número uno al cuatro, estén presentes por al menos 6 semanas. 1. Rigidez matutina de al menos una hora de duración 2. Artritis en 3 o más articulaciones (corroborado por un médico) 3. Aumento de volumen de las muñecas, MCF e IFP, 4. Artritis simétrica. El compromiso bilateral de las MCF e IFP o MTF puede no ser absolutamente simétrico. 5. Nódulos reumatoideos, observados por médico. 6. Alteraciones radiológicas características: erosiones u osteoporosis yuxtaarticular 7. Factor reumatoide positivo. Estos criterios tienen 91 a 94% de sensibilidad y 89% de especificidad, facilitando el diagnóstico de esta patología, en ausencia aún de enfermedad erosiva y deformante. La ausencia de estos criterios no excluye el diagnóstico de AR ya que en etapas precoses pueden estar ausentes. Intenta remitirse desde fases tempranas ya que no es una enfermedad benigna y las lesiones se producen ya en los 2 primeros años.

Síntomas : 

Síntomas Los síntomas abarcan: Presencia de dolor articular Duración de la rigidez matinal Pérdida del apetito Fiebre baja Rango de movimiento limitado Deformidades de manos y pies Enrojecimiento o inflamación de la piel Palidez

Manifestaciones Clínicas. Diagnóstico. : 

Manifestaciones Clínicas. Diagnóstico. Es una enfermedad sistémica con predilección del sistema musculoesquelético. Con frecuencia hay pródromos imprecisos como fatigabilidad, anorexia, pérdida de peso y es habitual que la sintomatología articular siga un curso gradual progresivo aunque también puede iniciarse en forma aguda al menos en 20% de los pacientes (fiebre y CEG)

Manifestaciones Clínicas. Articulares. : 

Manifestaciones Clínicas. Articulares. La AR es el prototipo de las enfermedades reumáticas articulares inflamatorias: Poliartritis crónica generalmente simétrica, con predilección (al menos inicial) por las interfalángicas proximales de manos, metacarpofalángicas, muñecas, rodillas y codos, aunque puede afectar cualquier articulación que posea sinovial.

Manifestaciones articulares : 

Manifestaciones articulares En las manos: inflamación de IFP da el aspecto fusiforme tan típico de la AR, IFD (diferencial con la osteoartrosis). artritis metacarpofalángica. A medida que avanza la enfermedad: atrofia muscular interósea y deformidades características de AR: desviación cubital de los dedos pulgares en gatillo hiperextensión de las IFP con flexión de las IFD (deformidad en cuello de cisne). Las muñecas se afectan en la mayoría de los pacientes y un 20% puede desarrollar el síndrome del túnel carpiano (compresión del nervio mediano por hipertrofia sinovial local).

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Dedos en cuello de cisne y aumento de volumen de las MTCF

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Nodulo Reumatoideo

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Dedo en Boutonnier y Nodulos de Bouchard

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Mano en Rafaga Dedo en Cuello de Cisne

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Deformación extrema de AR

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Vasculítis Reumatoidea

Manifestaciones Extraarticulares : 

Manifestaciones Extraarticulares Nódulo reumatoideo. Se presenta en el 20 a 25% de los casos Se produce en el tejido subcutáneo, en tejido periarticular y, menos frecuentemente, en vísceras. Es de mal pronóstico. Se presenta en la bursa olecraneana y en la zona pretibial. Refleja actividad y severidad de la enfermedad

Manifestaciones Extraarticulares : 

Manifestaciones Extraarticulares Pulmón: Alveolitis fibrosante. Puede llegar hasta el pulmón en panal de abejas. Enfermedad pulmonar intersticial difusa BOOP Compromiso frecuentemente subclínico. Derrame pleural tipo transudado Sd de Caplán Neumoconiosis con nódulos reumatoides

Manifestaciones Extraarticulares : 

Manifestaciones Extraarticulares Vasculitis reumatoide Angeítis de pequeños vasos. Puede ser subclínica. Dan sello de gravedad Puede producir púrpura, úlceras isquémicas cutáneas, neuropatía periférica, escleritis, conjuntivitis y uveítis.

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Valculitis

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Vasculitis reumatoidea por angeítis

Manifestaciones Extraarticulares : 

Manifestaciones Extraarticulares Hematología: Anemia de enfermedades crónicas Trombocitosis Linfoadenopatías Síndrome de Felty. Corresponde a una artritis reumatoidea con angeítis, linfoadenopatía, esplenomegalia y leucopenia. Riesgo de infección y neoplasia hematológica

Manifestaciones Extraarticulares : 

Manifestaciones Extraarticulares Cardiovascular: Pericarditis y endocarditis. Miocarditis Insuficiencia cardíaca congestiva.  BAV Valvulopatías: Por acción sobre colágeno Engrosamientos, calcificaciones y granulomas 23-75% en autopsias

Manifestaciones Extraarticulares : 

Manifestaciones Extraarticulares Oftalmología: Queratoconjuntivis Sicca 10-35% Epiescleritis Escleritis Escleromalacia Queratoconjuntivitis Sicca

Manifestaciones Extraarticulares : 

Manifestaciones Extraarticulares Neurológico: Neuropatía por atrapamiento sd túnel carpiano Mielopatía cervical Por subluxación atlanto-axial Mononeuritis múltiple Vasculitis del SNC

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Subluxación atlanto axial por mielopatía cervical

Manifestaciones Extraarticulares : 

Manifestaciones Extraarticulares Músculos: Atrofia muscular por desuso Miopatía inflamatoria Rara Por efecto de fármacos Esteroides Amiloidosis secundaria. Depósito por proceso inflamatorio crónico Otorga mal pronóstico Causa de sd nefrótico

Manifestaciones Extraarticulares : 

Manifestaciones Extraarticulares Compromiso renal glomerulitis, glomerulonefritis focal y segmentaria; nefropatía extramembranosa por tratamiento con sales de oro, nefritis intersticial por analgésicos. No infrecuentemente la artritis reumatoidea se acompaña de un síndrome de Sjögren.

Laboratorio : 

Laboratorio Hematología Anemia normocítica hipocrómica leve a moderada Eosinofilia en afección extraarticular. VHS elevada (PCR) Serología FR (+) Aparición precoz determina mal pronóstico 70-80% + en enfermedad ya establecida 45% + en los 6 primeros meses No es específico LES, esclerodermia, dermatomiositis, rubéola, lepra, malaria y en algunos individuos normales, edad avanzada.

Exámenes : 

Exámenes Líquido sinovial: proceso inflamatorio (no es específico). Radiografía: inflamación de los tejidos blandos periarticulares y osteoporosis yuxtaarticular desde las etapas iniciales disminución del espacio articular, erosiones marginales y quistes subcondrales subluxaciones anquilosis.

Curso clínico : 

Curso clínico Tipo 1 Autolimitado 5-20% Mejoran sin tto Tipo 2 Mínimamente progresiva 5-20% Tipo 3: Progresiva 60-90% Tto precoz

Complicaciones : 

Complicaciones Columna cervical inestable Vasculitis reumatoidea: ulceraciones e infecciones cutáneas, úlceras gástricas sangrantes neuropatías ECV, SCA e insuficiencia cardíaca. Pericarditis Miocarditis Insuficiencia cardíaca congestiva.  Del tratamiento

SEMIOLOGIA DE LA ARTROSIS. : 

SEMIOLOGIA DE LA ARTROSIS. La Osteoartritis (OA), sinónimo de enfermedad articular degenerativa, también llamada artrosis, es la enfermedad articular más común en el mundo. Es una de las causas más frecuentes de dolor pérdida de función e incapacidad en adultos. Su alta prevalencia significa costos para la sociedad.

Definición. : 

Definición. Se define como un grupo de enfermedades distintas que tienen diferentes etiologías, pero con un pronóstico biológico, morfológico y clínico común. El proceso de la enfermedad no afecta sólo al cartílago articular, sino a la articulación completa, incluyendo al hueso subcondral, ligamentos, cápsula, membrana sinovial y músculos periarticulares. Finalmente degenera el cartílago articular con fibrilación, fisuras y ulceraciones en todo el espesor del cartílago articular.

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Se puede expresar como un síndrome que afecta las articulaciones con compromiso de todo el tejido periarticular, daño del cartílago articular y del hueso subcondral.

Epidemiología : 

Epidemiología Presente en un 30 % de los adultos pero solo una minoría es sintomático. > 80% de los mayores de 55 años tiene artrosis en las RX, pero sólo el 10 a 20 % manifestará alguna limitación en sus actividades producto de la OA. Obesidad muy relacionada con artrosis de rodillas (Framingham).Pérdida de 5 kg 50% de reducción. Artrosis y deportes: articulación sana.

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No hay estudios suficientes para estimar la incidencia anual. Dentro de la OA sintomáticas en articulaciones periféricas sólo 6% tiene síntomas monoarticulares, el resto es poliarticular. La frecuencia de compromiso de los diversos grupos articulares es: Rodillas 41% Manos 30% Caderas 19%.

Patología : 

Patología Cambios precoces ablandamiento del cartílago Fibrilación y fisuramiento Erosiones focales y difusas de la superficie Adelgazamiento y denudación completa. Hueso: esclerosis, formación de quistes, eburneación, neoformación ósea y cartilaginosa: osteofitos.

Factores de riesgo para la aparición de OA. : 

Factores de riesgo para la aparición de OA.

Factores de riesgo para la aparición de OA : 

Factores de riesgo para la aparición de OA Edad Sexo femenino Sobrepeso y obesidad* Baja de ingesta de vitamina C* Sedentarismo* *= >potencialmente modificable y/o intervenible

Factores de riesgo para el desarrollo de síntomas o discapacidad.(establecidos principalmente para OA de rodilla) : 

Factores de riesgo para el desarrollo de síntomas o discapacidad.(establecidos principalmente para OA de rodilla) Ansiedad Depresión Debilidad muscular (sedentarismo)

Cuadro Clínico. : 

Cuadro Clínico. La historia clínica y el examen físico constituyen las bases para el diagnóstico de la artrosis. La Rx es un complemento y no reemplaza al examen físico. Dado que la OA es un hallazgo muy frecuente en el adulto mayor (AM) y en muchas ocasiones asintomático, puede ocurrir en muchas ocasiones que un cuadro doloroso sea erróneamente atribuido a la OA.

Historia Clínica. : 

Historia Clínica. El principal síntoma es el dolor. Es un dolor de tipo mecánico, relacionado al uso de la articulación. Suele ser crónico, rara vez se presenta en forma aguda. En una etapa de mayor intensidad el dolor se hace continuo, presentándose tanto en movimiento como en reposo. Los mecanismos de producción del dolor son múltiples, por lo que su percepción puede variar de un paciente a otro, La rigidez es otro de característicos de OA, que aparece luego de un período de inactividad, habitualmente sólo de algunos pocos minutos de duración.

Examen Físico. : 

Examen Físico. Los hallazgos van a depender de la articulación comprometida, pero en líneas generales se puede detectar una combinación de los siguientes signos: Ensanchamiento óseo Deformidad articular Crepitaciones óseas Inestabilidad y Limitación de los movimientos Derrame articular (puede existir en ocasiones)

Clasificación Primarias : 

Clasificación Primarias Localizada: Nódulos de Heberden Generalizada: 3 grupos articulares de forma simultánea Erosiva: IFP, IFD, con FR (-) .

Clasificación Secundarias : 

Clasificación Secundarias Mecánica: Displasia cadera, trauma previo Post artritis Enfermedade óseas: Paget,osteonecrosis. Hematológicas: Hemofilia Artropatía Neurogénica Metabólicas: Gota,Condrocalcinosis,Ocronosis,Enf de Wilson.

Distribución de la OA primaria, : 

Distribución de la OA primaria, Manos Columna cervical Columna lumbar Caderas Rodillas Primera metatarso-falángica.

Exámenes de laboratorio. : 

Exámenes de laboratorio. Generalmente son todos normales. Radiología. La Rx es un complemento a la clínica y no la reemplaza. En OA es útil para: Diagnóstico* Diagnóstico diferencial Clasificación Evaluar la magnitud del compromiso articular Seguimiento y análisis de la evolución de la enfermedad *En la mayor parte de los casos no se requiere de Rx, basta con el estudio clínico, especialmente en manos y rodillas, En la OA primaria se deben solicitar Rx bilaterales; en cambio, si es secundaria se aconseja sólo de la articulación comprometida.

Diagnóstico. : 

Diagnóstico. Para el diagnóstico se recomienda usar los criterios de clasificación elaborados por el American College of Rheumatology, que, aunque fueron desarrollados para la elaboración de trabajos de investigación, han demostrado utilidad en la práctica clínica.

Artrosis de manos. : 

Artrosis de manos. Criterios diagnósticos: dolor o rigidez de las manos, además de 3 de los siguientes criterios: Aumento de volumen óseo de 2 o más de las 10 articulaciones: segunda y tercera articulación IFP, o segunda o tercera articulación IFD y la primera articulación CMC de ambas manos, 2. Aumento de volumen óseo de 2 o más articulaciones IFD, 3. Menos de 3 articulaciones MCF inflamadas. 4. Deformación de a lo menos una de las articulaciones enumeradas en el punto 1,

Artrosis de rodilla. : 

Artrosis de rodilla. Criterios de diagnóstico clínico: Dolor en la rodilla y 5 de los siguientes criterios: Más de 50 años. Rigidez matinal de menos de 30 minutos Crujido a la movilización activa Sensibilidad ósea Aumento de volumen óseo Sin aumento de la temperatura sinovial VHS < de 40 mm/hr FR negativo Líquido sinovial de OA,

Artrosis de rodilla. : 

Artrosis de rodilla. Criterios de diagnóstico clínico radiológico: Dolor intenso y sospecha de OA severa de rodilla, más osteofitos y a lo menos uno de los siguientes criterios: Edad > de 50 años Rigidez < de 30 minutos, Crujido articular

Artrosis de Cadera. : 

Artrosis de Cadera. Criterios de diagnóstico clínico-radiológicos (sensibilidad 89 %, especificidad 91%), Dolor en la cadera más dos de los siguientes: VHS < 20 mm/hr Osteofitos femorales o acetabulares. Estrechamiento del espacio articular: superior, axial o medial.