Insuficiencia Cardiaca Aguda

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Insuficiencia Cardiaca Aguda : 

Insuficiencia Cardiaca Aguda Dra. C. Giovanna Cárdenas García Medicina de Emergencias H. N. E. R. M. 2005

Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA): : 

Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA): Es el estado de rápida descompensación con síntomas y signos secundarios a una función cardiaca anormal, con o sin enfermedad cardiaca previa. Por: Disfunción sistólica Disfunción diastólica Anormalidades del ritmo cardiaco Anormalidades de la precarga o post carga Emergencia

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ICA

Causas y Factores Precipitantes en (ICA) : 

Causas y Factores Precipitantes en (ICA) Descompensación de la ICC Síndromes Coronarios Agudos (60-70%) IMA/Angina inestable de gran extensión y disfunción miocárdica Complicación mecánica del IMA IMA de ventrículo derecho Crisis hipertensiva Arritmia aguda (TV, FV, FA, fluter u otra TPSV) Regurgitación valvular: endocarditis, ruptura de cuerda tendínea Estenosis valvular aórtica severa Miocarditis aguda severa Taponamiento cardiaco Disección aórtica Cardiomiopatía post parto

Causas y Factores Precipitantes en (ICA) : 

Factores precipitantes no cardiovasculares: Sobrecarga de volumen Infecciones (sepsis y neumonía) Accidentes cerebral severo Después de una cirugía mayor Asma Abuso de drogas Abuso de alcohol Feocromocitoma Síndromes con Gasto alto: Sepsis Crisis de tirotoxicosis Anemia Shunts Causas y Factores Precipitantes en (ICA)

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Injuria miocárdica IMA Post carga: Crisis hipertensiva Arritmias, etc. Injuria miocárdica previa Remodelación ICC Deterioro crítico de VI Condición precipitante Anemia Enf. Tiroidea, etc. Gasto Cardiaco? Presión de llenado tensión de la pared Disminución del flujo urinario Volumen sanguíneo Resistencia vascular Taquicardia Perfusión coronaria? Acidosis, radical carga Gasto cardiaco bajo Hipotensión Perfusión periférica Remodelación: Isquemia Fibrosis Muerte miocitos Apoptosis Necrosis Hipertrofia Activación neuroendocrina SN simpático Sist. Reticular activador ascendente ADH, endotelina, etc. Disregulación de la contractibilidad: Mecanismo Frank Starling? Interrelación: frecuencia y fuerza? Catecolaminas refractarias Incremento de consumo de O2

Condiciones Clínicas: : 

Condiciones Clínicas: Paciente de 50 años, con episodio de cuadro de resfrío, nota disnea a moderados esfuerzos (al caminar 3 cuadras hace 1 dia). Ex. Fisico: FV normales. LOTEP. Ap. resp: crépitos y subcrépitos en bases. Ap cvc: se ausculta S3. Resto de ex. normal. ICA descompensada (nueva o descompensación de una ICC), con signos y síntomas leves. Miocarditis Viral?

Condiciones Clínicas: : 

Condiciones Clínicas: 2. Paciente de 64 años, antecedente de HTA, hipercolesterolemia, con episodio de cuadro de cefalea, disnea severa Ex. Físico: FV PA 200/140 mmHg. Polipneico, cianótico. Ex. Físico: Agitado, Ap. resp: crépitos y subcrépitos en ACP. Ap cvc: RC taquicárdicos. ICA Hipertensiva: con signos y síntomas asociados a alta HTA y función ventricular izq relativamente preservada; Rx torax: edema agudo de pulmón.

Condiciones Clínicas: : 

Condiciones Clínicas: 3. Paciente de 65 años, ingresa con severa insuficiencia respiratoria no puede hablar, cianótico, ortopnea Ex. Físico: FC 110 FR:45 PA 120/80 mmHg. Sat O2 < 90%. Ap. resp: crépitos y subcrépitos bilateral. Ap cvc: se ausculta S3. Hepatomegalia y edema de m. inferiores.. ICA descompensada: Edema Agudo de Pulmón (verificado con Rx. tórax

Condiciones Clínicas: : 

Condiciones Clínicas: 4. Paciente de 70 años, con episodio dolor torácico, náuseas, desvanecimiento, cianótico, diafórético. Ex. Físico: PA: 60 mmHg palpatoria FC100 FR 36 Sat <90%. Despierto. Ap. resp: MV pasa acp. Ap cvc: RC de muy baja intensidad. GU: diuresis (-) hace 12 horas Shock Cardiogénico: hipoperfusión tisular inducido por una insuficiencia cardiaca después de corregir la pre-carga: Hipotensión arterial: < 90 mmHg ó disminución > 30 mmHg de PAM Disminución del flujo urinario < 0.5 ml/kg/h Frecuencia cardiaca > 60 por minuto Con o sin evidencia de congestión pulmonar

Condiciones Clínicas: : 

Condiciones Clínicas: 5. Paciente de 53 años, antec. Hipertiroidismo no toma medicación hace 5 meses, con episodio dolor torácico y palpitaciones, presenta disnea. Ex. Fisico: Pa 120/80 mmHg FC 180 x mint. FR 36 x mint. LOTEP. Piel caliente, Ap. resp: crépitos y subcrépitos en bases. Ap cvc: RC taquicardicos. Resto de ex. normal. ICA descompensada por gasto cardiaco alto Hipertiroidismo descompensado Sepsis e hipertiroidismo?

Condiciones Clínicas: : 

Condiciones Clínicas: 6. Paciente de 63 años, con episodio de incremento de volumen abdominal, mareos, nota edema marcado de miembros inferiores. Ex. Fisico: PA 80/60 mmHg FC 80 FR 20 LOTEP, IY (3+). Ap. resp: MV pasa bien en acp. Ap cvc: RC rítmicos. Addomen: hepatomegalia. ICA derecha, existe el Síndrome de bajo gasto cardiaco.

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Killip T, Kimbail Jt. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. Am J Cardiol 1967; 20 : 457 - 464.

Slide 14: 

Forrester J Diamond Gk Chatterjee et al. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets. N Engl J Med 1976; 295 : 1356 - 62, 1404 - 1413

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ICA Características Clínicas y Hemodinámicas

Historia Clínica: Buscar: : 

Historia Clínica: Buscar: Antecedentes: enf. coronaria, insuf., obesidad, renal en diálisis, diabetes, EPOC, ICC, anemia, hipertiroidismo, arritmias, HTA, asma, EAP anteriores, valvulopatías, Qx cardiaca, enf. Virales recientes, embolismo pulmonar, tabaco, alergias, medicamentos, etc. Enfermedad actual:sobrehidratación, dolor torácico, palpitaciones, disnea, trastorno de sensorio, diaforesis, cefalea, fiebre, dolor abdominal, edema de miembros inferiores, derrame pleural, trauma torácico, etc. Ex. Físico: Buscar: Reducción del gasto cardiaco Hipoperfusión tisular Incremento de la presión capilar pulmonar Congestión tisular

ICA Disfunción ventricular Izquierda : 

ICA Disfunción ventricular Izquierda Disnea Expectoración rosácea Cianosis PA normal o elevada Ex físico: Crépitos y subcrépitos en pulmones RC con galope (S3 Y S4) Rx Tórax: congestión pulmonar o edema Relacionadas con disfunción ventricular izquierda: Cardiacas: Disfunción miocárdica existente Isquemia miocárdica Disfunción valvular mitral ó aórtica Arritmias Tumores de ventrículo izquierdo Extracardiacas HTA severa Estados de GC alto (anemia, etc.) Estados neurogénicos (tumores, tec)

ICA Disfunción Ventricular Derecha : 

ICA Disfunción Ventricular Derecha Clínica: Fatiga Edema de miembros inf. Tensión abdominal (congestión hepática, ascitis) Respiración entrecortada (derrame pleural) Ex. Físico: Ingurgitación yugular Ap resp: derrame pleural Ap cvc: derrame pericardio Abd: hepatomegalia, ascitis GU: oliguria Relacionado a disfunción ventricular derecho y pulmonar Exacerbaciones de enfermedad pulmonar crónica: hipertensión pulmonar, enf. Pulmonares masivas (neumonias, TEP) IMA de ventrículo derecho Disfunción de val. Tricúspide Enf pericardio aguda o subaguda No cardiacas: Síndromes nefrótico/nefrítico Enf. Hepáticas terminales Tumores secretores de sust. vasoactivas.

Exámenes de Laboratorio : 

Exámenes de Laboratorio Gases Arteriales EKG Rx Tórax Hemograma Bioquímica: Glucosa, creatinina, úrea, electrolitos, perfil hepático, etc. Enzimas cardiacas: troponina, CPK MB Perfil de coagulación Dimero D Ecocardiografía y doppler Angiografía

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Dg. definitivo Algoritmo de dg. Tto. definitivo ICA Inmediata resucitación Distres o dolor Sat O2 > 95% Frec. Cardiaca: normal y rítmica PA > 70 mmHg Precarga adecuada GC adecuado, acidosis Metabólica revertida, Satv > 65% Perfusión de órganos adecuada SI NO SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO RCP-RCPA Analgesia y sedación Incrementar FiO2, Considerar VM no invasiva Marcapaso, Antiarrítmicos, etc. Vasodilatadores, Diuréticos si sobrecarga volumen Fluidos Inotrópicos y manejo de post carga Reevaluar constantemente Monitoreo invasivo

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OXIGENOTERAPIA Másc. de Reservorio FiO2 100% Másc. de Venturi (EPOC) FiO2 50% Cánula Binasal (ICA LEVE) MONITOREO: Pulsoxímetro PREVENIR: Equipo de Vía Aérea y Equipo de Paro

Soporte Ventilatorio : 

Soporte Ventilatorio Soporte ventilatorio no invasivo (sin TET) CPAP Ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) Soporte Ventilatorio Invasivo ntubación endotraqueal Ventilación Mecánica Fatiga muscular: respiración disminuye, hipercapnea y confusión mental. Si EAP no responde a tratamiento convencional

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Marcapaso Externo Transitorio Estable: Drogas Inestable Cardioversión

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Drogas antiarrítmicas Vías periféricas Catéteres Centrales: Introducer Equipos Volutrol Bombas de Infusión Desfibrilador: Desfibrilación Cardioversión Marcapaso Externo

Sedación y Analgesia : 

Sedación y Analgesia Clorhidrato de Morfina Narcótico Produce: venodilatación, dilatación arterial leve y reduce frecuencia cardiaca Dosis: ClNA 9o/oo 10 cc + Morfina 10 mgr Aplicar 3-5 mg EV cada 10-20 mint PRECAUCION: HIPOTENSIÓN

Vasodilatadores: : 

Vasodilatadores: Nitratos: Disminuyen la congestión pulmonar sin comprometer el volumen o incrementar la demanda de O2. Producen venodilatación, vasodilatación arterial y coronaria Nitratos + furosemida bajas dosis son mejores que altas dosis de furosemida. Dosis en bolo de nitratos, son más efectivas que furosemida….. Pero efecto de tolerancia se incrementa 16-24 horas Indicación: ICA asociado a síndromes coronarios agudos

Vasodilatadores: : 

Presentaciones: VO: Dinitrato de isosorbide 1-3 mg Isorbide 5 mgr. Inhalatoria (glyceril trinitrato) spray 400 µg 2 puffs cada 5-10 mint. EV : Nitroglicerina amp 50 mg + Dext 5% 250cc Iniciar 5 ml/h y aumentar gradualmente Dinitrato de Isosorbide frascos 100 mg + Dextrosa 5% 150cc Dosis: 1-10 mg/h Vigilar: Hipotensión Arterial, suspender se PA < 100-90 mmHg No usar en estenosis aórtica Vasodilatadores:

Vasodilatadores: : 

Nitroprusiato de Sodio: Vasodilatación arterial Indicación: ICA hipertensiva o regurgitación mitral Presentación: amp 50 mg Dosis: Infusión Dext 5% 250 cc + 50 mg de Nitroprusiato Dosis 0.3-0.5 µg/Kg/mint Toxicidad: tiocianato y cianuro (insuf. renal y hepática) Vasodilatadores:

Vasodilatadores: : 

Nesiritide Péptido natriurético humano tipo beta Vasodilatador venoso, arterial y coronario Reduce la precarga y postcarga, incrementa el GC sin efectos inotrópicos directos. Indicación: Bolo 2 mcg/kg Infusión 0.01 mcg/kg/mint. Vasodilatadores:

Diuréticos : 

Diuréticos

Agentes Inotrópicos : 

Agentes Inotrópicos “Están indicados ente la hipoperfusión periférica (hipotensión, disminución de función renal) con o sin congestión o edema pulmonar refractario a diuréticos y vasodilatadores en óptimas dosis”

Drogas : 

Drogas Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) No tienen indicación temprana en ICA La dosis inicial debería ser baja e incrementar progresivamente después de la estabilización (48 horas), con monitoreo de la PA y de la función renal. La duración de la terapia debe ser por 6 semanas Beta bloqueadores: CONTRAINDICADOS EN ICA Se pueden utilizar en caso de isquemia cardiaca asociado a arritmia, sin congestión pulmonar Pueden iniciarse en pacientes con ICC después de 4 días de la agudización del cuadro.

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Vía aérea/ TET? Oxigenoterapia / VM no invasiva/ VM Evaluar FV OXIGENO, VIA Y MONITOR Antecedentes e Historia Clínica Gases Arteriales Ekg Rx tórax Ex. Laboratorio Hipotensión Normotensión Hipertensión Edema Agudo Pulmón ClNa 9 o/oo 50cc Inotrópicos Dopamina Dobutamina Noradrenalina Balón de Contrapulsación Ecocardiograma Angiografía Diuréticos Morfina Nitratos Anticoagulación? SI Inotrópicos: Dobutamina NO Hipotensión Normotensión Hipertensión Diuréticos Vasodilatadores: Nitroprusiato Na Nitratos Analgesia Diuréticos ALGORITMO ICA

Bibliografía : 

Bibliografía http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/ACUTE_HEART_FAILURE.htm?top http://www.cardiocaribe.com/newsite/folder/profesionales_icc.htm http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.fac.org.ar/scvc/llave/guiafac/bono5/barcu2T1.gif&imgrefurl=http://www.fac.org.ar/scvc/llave/guiafac/bono5/barcu2e.htm&h=245&w=349&sz=4&tbnid=t07BABlcvRoJ:&tbnh=81&tbnw=115&start=1&prev=/images%3Fq%3Dshock%2Bcardiogenico%26hl%3Des%26lr%3D http://www.sciosinc.com/pdf/natrecorpi_final.pdf http://tratado.uninet.edu/c010505.html Muchas Gracias