PANCREATITIS AGUDA

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PANCREATITIS AGUDA Guías para diagnóstico y tratamiento American College of Gastroenterology Am J Gastroenterology 2006; 101:2379-2400

Pancreatitis aguda DEFINICIONES: 

Pancreatitis aguda DEFINICIONES Se recomienda utilizar las definiciones de la Clasificación de Atlanta 1992 (Nivel de Evidencia III) Arch Surg 1993;128:586-90

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Pancreatitis aguda(PAG) Pancreatitis aguda-DEFINICIONES - Proceso inflamatorio del páncreas que puede involucrar al tejido peripancreático y a órganos alejados. Symposium Internacional de Atlanta 1992

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Pancreatitis intersticial Pancreatitis aguda-DEFINICIONES - Crecimiento focal o difuso del páncreas con un realce del parénquima (homogéneo o heterogéneo) luego de administrar contraste EV Symposium Internacional de Atlanta 1992 La grasa peripancreática puede cursar con inflamación y tener una apariencia borrosa

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Colección de Líquido extra pancreático Líquido pancreático que se extravasa durante la PAG en el espacio pararenal y otras áreas. No tiene pared

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Necrosis Pancreática Areas difusas o focales de parénquima pancreático no viable de >3cm ó >30% del Pancreas ,que no captan Contraste Crítica: La clásificación de Atlanta no da un punto de corte que tenga consenso >densidad que el líquido, no capta contraste

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Pseudoquiste pancreático Colección de jugo pancreático encapsulado por una pared sin epitelio. aparece en la 4ta. semana Critica: La clasificación de Atlanta no considera el otro pseudoquiste que es la necrosis encapsulada

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Absceso pancreático: colección circunscrita de pus en el páncreas o su vecindad, que aparece como consecuencia de una PAG y contiene escaso tejido necrótico en su interior

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Pancreatitis leve Pancreatitis aguda-DEFINICIONES - Pancreatitis asociada con una mínima o ninguna disfunción orgánica ,tiene una recuperación completa. Symposium Internacional de Atlanta 1992 La prevalencia es de 80%. El 10% cursa con disfunción orgánica. La mortalidad es de 3-5%.

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Pancreatitis severa Pancreatitis aguda-DEFINICIONES - Pancreatitis asociada con disfunción orgánica y/o complicaciones locales (necrosis, absceso o pseudoquiste).Generalmente es por PAG necrotizante(20%) Symposium Internacional de Atlanta 1992 Crítica: la clasificación de Atlanta no considera los niveles de severidad, el pronóstico de la necrosis es peor que del pseudoquiste

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Pancreatitis severa Pancreatitis aguda-DEFINICIONES - La necrosis pancreática sin disfunción orgánica tiene una alta sobrevida.La que tiene disfunción multiorgánica tiene una mortalidad de 47%. Symposium Internacional de Atlanta 1992 La necrosis pancreática sin disfunción orgánica puede comportarse como una PAG leve.

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Pancreatitis aguda MANIFESTACIONES CLINICAS Consenso Nacional sobre Dx y Tto de PAG Chile 2006

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SINTOMAS Frecuencia (%) Dolor abd 95 N y vómitos 75 Irradiación al dorso 50 Fiebre 60 Ictericia 15 Hematemesis 10

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SIGNOS Frecuencia (%) Dolor abd 95 RHA 60 Resist musc 50 Shock 15

SINTOMAS Y SIGNOS: 

SINTOMAS Y SIGNOS Ningún hallazgo clínico sólo o en combinación es significativo para establecer o descartar el diagnóstico de colecistitis aguda *Nivel de evidencia I Grado de recomendación A Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on D&T of Cholecystitis.Philippino College of Surgeons 2005 NIVELES DE EVIDENCIA De múltiples estudios clínicos randomizados o metanalisis De un estudio clínico randomizado simple o múltiples estudios no randomizados (Cohortes, casos y control o series de casos) Opinión de los expertos Nivel de evidencia I Nivel de Evidencia II Nivel de Evidencia III

SINTOMAS Y SIGNOS: 

SINTOMAS Y SIGNOS Ningún hallazgo clínico sólo o en combinación es significativo para establecer o descartar el diagnóstico de colecistitis aguda *Nivel de evidencia I Grado de recomendación A Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on D&T of Cholecystitis.Philippino College of Surgeons 2005 GRADOS DE RECOMENDACION Hay consenso a favor de la recomendación Es controversial ,con >evidencia a favor Es contoversial ,con = evidencia a favor y en contra Grado de Recomendación A Grado de Recomendación B Grado de Recomendación C

SINTOMAS Y SIGNOS: 

SINTOMAS Y SIGNOS Ningún hallazgo clínico sólo o en combinación es significativo para establecer o descartar el diagnóstico de colecistitis aguda *Nivel de evidencia I Grado de recomendación A Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on D&T of Cholecystitis.Philippino College of Surgeons 2005 GRADOS DE RECOMENDACION Es controversial ,con > evidencia en contra Hay consenso en contra Grado de Recomendación D Grado de Recomendación E

SINTOMAS Y SIGNOS: 

SINTOMAS Y SIGNOS Ningún hallazgo clínico sólo o en combinación es significativo para establecer o descartar el diagnóstico de colecistitis aguda *Nivel de evidencia I Grado de recomendación A Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on D&T of Cholecystitis.Philippino College of Surgeons 2005 ENF SANOS a (VP) c (FN) b (FP) d (VN) Sensibilidad=a/a+c Especificidad=d /b+d capacidad de detectar enfermos Capacidad de detectar sanos + - TEST

SINTOMAS Y SIGNOS: 

SINTOMAS Y SIGNOS Ningún hallazgo clínico sólo o en combinación es significativo para establecer o descartar el diagnóstico de colecistitis aguda *Nivel de evidencia I Grado de recomendación A Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on D&T of Cholecystitis.Philippino College of Surgeons 2005 ENF SANOS a (VP) c (FN) b (FP) d (VN) VPP= a/a+b VPN=d /c+d Capacidad de reconocer de todos los (+) para la prueba cuantos son realmente enfermos Capacidad de reconocer de todos los (–) para la prueba cuantos son realmente sanos + - TEST

SINTOMAS Y SIGNOS: 

SINTOMAS Y SIGNOS Ningún hallazgo clínico sólo o en combinación es significativo para establecer o descartar el diagnóstico de colecistitis aguda *Nivel de evidencia I Grado de recomendación A Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on D&T of Cholecystitis.Philippino College of Surgeons 2005 ENF SANOS a (VP) c (FN) b (FP) d (VN) LR+ = S / (1-E) LR- =E / (1-S) > 5 muy positivo , confirma el Dx < 0.1 muy negativo , descarta el Dx + - TEST LR: Likelihood ratio

Pancreatitis aguda CRITERIOS DE DIAGNOSTICO: 

Pancreatitis aguda CRITERIOS DE DIAGNOSTICO 1.-Dolor abdominal de caracterìsticas de PAG 2.-Amilasa y lipasa séricas >=3veces VNS (Nivel de evidencia I Recomendac grado A) 3.-Si existe duda y las enzimas son normales la TAC con contraste tiene buena evidencia para el Dx de PAG (Nivel de evid III Recomendación Grado C)

Pancreatitis aguda ETIOLOGIA: 

Pancreatitis aguda ETIOLOGIA ANAMNESIS -Historia de litiasis vesicular -Ingesta de OH -Infección viral reciente -Traumatismo -Dislipidemia -. Medicamentos -Idiopática(20-30%)

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Amilasa Pancreatitis aguda EXAMENES AUXILIARES - Se incrementa de 3-6hr y el pico es entre las 20 y 30h y se normaliza en 48 -72 h. Generalmente es normal en PAG alcohólica Sensibilidad >95%(1ras. 24h) Especificidad 91% LR+ 9.1 LR- 0.2 La magnitud no indica severidad El aumento persistente >7-10d debe hacer sospechar en necrosis o pseudoquiste

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Lipasa Pancreatitis aguda EXAMENES AUXILIARES - Se incrementa de 3-6hr y el pico es a las 24h.Se normaliza de 8-14d. A partir del 4to. día la S a 60% y la E a 70% Sensibilidad 94% Especificidad 96% LR+ 24 LR- 0.06 La lipasa urinaria no tiene utilidad clínica Lipasa/amilasa>3 indica PAG alcohólica

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Otras enzimas Pancreatitis aguda EXAMENES AUXILIARES - TGO y TGP >12 veces VNS , FA >3 veces VNS y BT >5mg/dl indica la presencia de un cálculo en el colédoco En un meta-análisis se encontró que la BT y FA tienen baja sensibilidad para detectar patología biliar. En cambio las transaminasas sobretodo TGP >3 veces VNS tienen un VPP >95% pero una sensibilidad baja. Am J Gastroenterol 2001;89:1863-6

Pancreatitis aguda SEVERIDAD TEMPRANA: 

Pancreatitis aguda SEVERIDAD TEMPRANA A los pacientes que tengan criterios de severidad temprana o establecida se les debe realizar una TAC dinàmica con contraste a partir del 3er. día (Recomendación grado C) No biliar Biliar Al ingreso Edad > 55 años Edad > 70 años Recuento de G.B. > 16.000 Recuento de G.B. > 18.000 Glucosa > 200 mg % Glucosa > 200 mr% LDH > 350 UI/lt LDH > 450 UI/lt AST > 250UI/lt AST > 250UI/lt CRITERIOS DE RANSON

Pancreatitis aguda SEVERIDAD TEMPRANA: 

Pancreatitis aguda SEVERIDAD TEMPRANA A las 48 horas Hto >10% ↓ Hto > 10% ↑ BUN > 5 mg % BUN >2mg% PaO2 < 60 mmHg ----------------- Déficit de base > 4 mmol/lt Deficit de base >5mmol/l Déficit de volumen > 6 lt Déficit de volumen >4 l Calcio < 8 mg % Calcio <8mg%

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Puntj +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 36-38.4 Tº >41 39 - 38.5 40.9 38.9 34-35.9 32-33.9 30-31.9 <29.9 PAM >160 130- 110- 159 129 70-109 50-69 <49 FC >180 140- 110- 174 139 70-109 55-69 40-54 <39 FR >50 35-45 25-34 AaO2 >500 350 - 200 <200 FiO2>0.5 499 349 AaO2 >70 FIO2<0.5 PH >7.7 7.6 7.5 7.69 - 7.59 Cr >3.5 2-3.4 1.5-1.9 Na >180 160- 155 150 179 159 154 K >7 6-6.9 5.5 -5.9 12-24 61-70 7.33- 7.4 130-149 3.5-5.4 0.6-1.4 6-9 <5 55-60 <55 7.25 7.15 <7.15 7.32 7.24 120 - 110 <110 129 119 3.3-4 2.5- <2.5 2.9 <0.6 Score fisiológico agudo –APACHE II (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation)

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Puntj +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 30-45.9 Hto >60 50- 46- 59.9 46.9 20-29.9 <20 RGR >40K 20- 15- 39900 19K 3-14900 1- <1000 2900 <44 años 45-54 55-64 65-74 >75 b) Puntaje según la edad C) Patología crónica,cualquier insuficiencia orgánica grave 0 puntos 2 3 4 6 5 puntos en el contexto de intervención Qx o no o PO de de EMG 2 puntos en el PO Qx electiva El puntaje total es la suma del puntaje de los 11 indicadores de a) + el puntaje de b) y c) Debe realizarse en los 3 primeros días

Pancreatitis aguda SEVERIDAD TEMPRANA: 

Pancreatitis aguda SEVERIDAD TEMPRANA Son indicadores de severidad temprana desde el ingreso : obesidad, derrame pleural o >=8 pts de APACHE II. Después de 48h >=3 puntos de Ranson y PCR >150mg/dl (Nivel de evidencia III Recomendación grado B )

Pancreatitis aguda SEVERIDAD ESTABLECIDA: 

Pancreatitis aguda SEVERIDAD ESTABLECIDA 1.-PA sistólica < 90 mmHg 4.-Sangrado GI >500cc en 24h 2.-Insuficiencia respiratoria PaO2 <60mmHg 3.-Falla renal Cr >2mg/dl DISFUNCION ORGANICA

Pancreatitis aguda SEVERIDAD ESTABLECIDA: 

Pancreatitis aguda SEVERIDAD ESTABLECIDA La PAG severa requiere hospitalización en UCI (Nivel de evidencia III)

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Pancreatitis aguda IMAGENES La ecografía sirve para detectar cálculos en la VB Tiene baja sensibilidad para PAG pero tiene alta especificidad

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Pancreatitis aguda IMÁGENES-Rx abd simple Sirve para detectar complicaciones como ileo metabólico o asa centinela

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Pancreatitis aguda IMÁGENES-Rx tórax

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Pancreatitis aguda IMÁGENES-TAC TAC sin contraste (Balthazar) Grado Hallazgos Score A Páncreas normal 0 B Aumento de tamaño focal o difuso 1 C Páncreas anormal con inflamación peripancreática 2 D 1 colección intra o extrapancreática 3 E 2 o más colecciones y/o gas retroperitoneal 4

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Pancreatitis aguda IMÁGENES-TAC TAC dinámica con contraste Indice de severidad tomográfica (IST) Necrosis Score 0 0 30% 2 30-50% 4 >50% 6 El puntaje total es la suma del puntaje según el grado del Balthazar + el puntaje según el grado de necrosis (>6puntos es indicación de tratamiento quirúrgico)

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Pancreatitis aguda IMÁGENES-TAC BALTHAZAR C Edema peripancreático VB

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Pancreatitis aguda IMÁGENES-TAC BALTHAZAR E IST 6 puntos Necrosis Colección líquido Colección líquido Balthazar E :4 pts Necrosis <30% : 2 pts

Pancreatitis aguda DIAGNOSTICO POR IMAGENES: 

Pancreatitis aguda DIAGNOSTICO POR IMAGENES A los pacientes que tengan criterios de severidad temprana o establecida se les debe realizar una TAC dinàmica con contraste a partir del 3er. día (Recomendación grado C)

Pancreatitis aguda DIAGNOSTICO POR IMAGENES: 

Pancreatitis aguda DIAGNOSTICO POR IMAGENES El uso de medio de contraste en el estuido tomográfico no agrava la evolución de la PAG grave (Recomendación grado C)

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FLUIDO TERAPIA Pancreatitis aguda MANEJO - La deshidratación altera la microcirculación produciendo necrosis pancreática .Además azoemia prerrenal e isquemia intestinal. Una fluidoterapia agresiva disminuye el riesgo de complicaciones de la PAG ( Nivel de evidencia III)

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ANALGESIA Pancreatitis aguda MANEJO - Los analgésicos opiáceos en bolo o infusión son altamente efectivos: Petidina o metadona No producen espasmo del esfinter de Oddi a diferencia de la morfina ,que por esta razón está contraindicada en PAG ( Nivel de evidencia III)

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ATBTERAPIA PROFILACTI CA Pancreatitis aguda MANEJO - En un meta-análisis se encontró una disminución significativa de la mortalidad de PAG severa No hay evidencia que la profilaxis antibiótica tenga beneficio en el manejo de la PAG leve J Gastrointest Surg 2001:2:496-527 (Nivel de evidencia III) (Nivel de evidencia II)

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Mecanismo de la infección Luz intestinal 1 2 3 4 5

Pancreatitis aguda NECROSIS INFECTADA: 

Pancreatitis aguda NECROSIS INFECTADA El método DX es la punción percutánea guiada y la confirmación es la pscia de bacterias al gram o cultivo + Se sospecha cuando el paciente con PAG severa presenta fiebre, dolor abd. ileo ,signos peritoneales, hemocultivos + y gas en el retroperitoneo (Nivel de evid III Recomendación Grado C)

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Pancreatitis aguda ANTIBIOTICOTERAPIA ATB QUE ALCANZAN REGULAR CONCENTRACION -CEF 3º y PNC de amplio espectro ATB QUE ALCANZAN UNA BUENA CONCENTRAC -Quinolonas , Carbapenemos y Metronidazol (Nivel de evidencia III)

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Pancreatitis aguda CPRE-indicaciones Bilirrubina SGOT, SGPT > 5 mg/dl > 3 x normal 1 – 5 mg/dl 1- 3 x normal < 1 mg/dl 1-2 x normal EcoTAC Colédoco Cálculo visible >10 mm si y no 6-10mm Si y no <6mm no Probabilidad de coledocolitiasis Alta, obstructiva IntermedaNo obstructiv Baja, no obstructiva Urgente Diferida CPRE Útil Sólo evita complicaciones biliares Dificultada por compresión duodenal Discutible Util según evolucin clínica Inútil Antes de colecistectomía diferida, según indicaciones clásicas

Pancreatitis aguda NUTRICION: 

Pancreatitis aguda NUTRICION La nutrición enteral disminuye el riesgo de infección del pancreas ,evita la translocación bacteriana (Nivel de evid III Recomendación Grado C)

Pancreatitis aguda NECROSIS INFECTADA: 

Pancreatitis aguda NECROSIS INFECTADA En pacientes con necrosis o colección infectada se recomienda la desbridación de los tejidos afectados mediante Cx o drenaje percutáneo (Nivel de evid III Recomendación Grado C)