NAC postgrado

Neumonía aguda comunitaria grave: 

Neumonía aguda comunitaria grave Semestre postgrado de Medicina Intensiva: infección severa y sepsis 2007 Prof. Agreg. Gloria Rieppi

NAC: definición Según IDSA (Infectious Disease Society of America): 

NAC: definición Según IDSA (Infectious Disease Society of America) “Infección aguda del parénquima pulmonar, asociado a síntomas de infección aguda y a hallazgos auscultatorios ó Rx compatible” Excluye: pacientes hospitalizados o institucionalizados por más de 14 días antes del comienzo de los síntomas. Síntomas no específicos: fatiga, cefaleas, mialgias y anorexia, fiebre o hipotermia, sudoración, chuchos, disnea, discomfort toráxico, tos reciente con o sin expectoración o cambio en el color de las secreciones respiratorias en bronquíticos crónicos. Mayor riesgo de NAC: EPOC, diabetes, insuf renal, ICC, patología coronaria, neoplasias, enf neurológica crónica, hepatopatía crónica. Mayor riesgo de muerte por NAC: diabetes, coronariopatía, ICC, inmunosupresión, enf neurológica, neoplasia en actividad, alcoholismo, edad, bacteriemia, leucopenia, hipotensión, alt de conciencia, taquipnea, hipoxemia, neumonía por aspiración, infección por gram negativos.

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Causa más frecuente de muerte por infección en EEUU 10% hospitalizados requiere CTI Mortalidad en CTI de 30 a 60%

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No hay una estación de las neumonías: “clásico” desde mediados del invierno y primavera temprana. Pero puede verse a lo largo de todo en año.

NAC grave: 

NAC grave Definida por la presencia de falla respiratoria, sepsis severa o shock séptico. Los pacientes con infiltrados multilobares, confusión, insuficiencia renal y otras comorbilidades también tienen mayor mortalidad.

SCORES DE GRAVEDAD: 

SCORES DE GRAVEDAD CURB 65 ≥ 2 Y PSA IV ó V: objetivo primario es identificar pacientes de bajo riesgo que pueden ser manejados en domicilio. Ninguno de estos 2 scores se hicieron para decidir que pacientes deben ingresar a CTI Deben considerarse una herramienta de evaluación útil que: NO REEMPLAZA EL JUICIO CLÍNICO Y se podría agregar: Acceso a un Centro de Salud, MSE, continencia familiar

Criterios de admisión a CTI : 

Criterios de admisión a CTI ATS modif.: Criterios mayores: Necesidad de VM Requiere vasopresores (shock séptico) Criterios menores: FR > 30 rpm PaO 2 /FiO 2 < 250 Infiltrados bilaterales o multilobares 1 de 2 mayores y/o 2 de 3 menores Tampoco aquí se sustituye el juicio del clínico

Diagnóstico: 

Diagnóstico Rx de tórax siempre Los hallazgos auscultación no sensibles ni específicos. Patrón de condensación lobar o bronconeumonico. Derrames paraneumónicos, absceso pulmonar, compromiso multilobar Se repite en 6 a 10 semanas: documentar resolución de neumonía y descartar neoplasia pulmonar

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Oximetría de pulso o gasometría En NAC grave: obtener muestras para estudios microbiológicos: No se ha establecido relación entre diagnóstico microbiológico de neumonía y evolución. Importa para adaptar tratamiento empírico inicial, usando ATB más específicos, menos tóxicos y menos caros Importancia epidemiológica.

Microorganismos causales: 

Microorganismos causales S. pneumoniae Hemophilus influenza Mycoplasma pneumoniae Chamydia pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes (GABHS) Neisseria meningitidis Moraxella catarrhalis Klebsiella pneumoniae (otras enterobacterias) Legionella spp. Influenza virus (en adultos A y B)

Diagnóstico microbiológico: 

Diagnóstico microbiológico Alto porcentaje de los casos no se identifica el MO Cuando se identifica el neumococo es el más frecuente. Se recomienda cubrir “patógenos atípicos” como C pneumoniae, M pneumoniae (y Legionella pneumoniae en hemisferio norte) ya que son causa de NAC ó coinfectan pacientes con NAC Iturralde A. y col. 2006

Streptococcus pneumoniae : 

Streptococcus pneumoniae MO causal más frecuente en adultos: 2/3 de NAC bacteriémica. Causa más frecuente de NAC mortal Ag en orina 60% sensibilidad (> 80% en bacteriémicas). Persiste días después del comienzo y tratamiento adecuado. Considerar en: enf respuesta Ig anormal, aesplenia Factores de riesgo para neumococo no – susceptibles a penicilina: ≥ 65 años Tratamiento con beta lactámicos en los últimos 3 meses Inmunosupresión (debido a una enfermedad o a tratamiento con corticoides). Comorbilidades médicas Alcoholismo Contacto con niños que van a guardería.

Staphylococcus aureus: 

Staphylococcus aureus En ancianos Post influenza es más frecuente, aunque sigue siendo la mayoría a neumococo.

BGN entéricos Factores de riesgo: : 

BGN entéricos Factores de riesgo: Reciente tratamiento ATB Enfermedad cardiopulmonar subyacente Provenientes de residencias Múltiples comorbilidades médicas

Pseudomonas Factores de riesgo:: 

Pseudomonas Factores de riesgo: Enfermedad pulmonar estructural: bronquiectasias, otras Recibió ATB amplio espectro por 7 días en el último mes. Corticoides ( ≥ 10 mg/día) Malnutrición

Síndrome de neumonía “atípica”: 

Síndrome de neumonía “atípica” Mycoplasma pneumoniae Adulto joven, mayoría de curso benigno Ocasionalmente NAC grave: infiltrado intersticio alveolar difuso bilateral (más Rx que hallazgos al examen) Manif extrapulmonares: piel (gravedad variable), sind. de Raynaud, cardíacas (arritmias y QT largo), neurológicas, anemia hemolítica y transaminasas elevadas. No suele dar shock séptico. Diagnóstico serológico Autolimitada en la mayoría de los casos, el tratamiento acorta la enfermedad. Chlamydia pneumoniae : no suele ser severa Coxiella burnetti (fiebre Q): animales domésticos y salvajes. Chlamydia psittaci (psitacosis) Legionella (se puede presentar como NA atípica) Virus: influenza A y B en inmunocompetentes.

Legionella pneumophila: 

Legionella pneumophila Incidencia: variación geográfica, frecuente en hemisferio norte En Uruguay casos descritos desde 2002. En la mayoría indistinguible de otra neumonia bacteriana. Suele iniciar con cuadro de “impregnación viral” Orientador: fiebre > 40º, grave, con compromiso multilobar rápidamente progresivo, alteraciones neurológicas, diarrea u otras manisfestaciones GI. Aumento de transaminasas hepáticas, creatinina y CPK Puede tener resolución más lenta de 8 a 12 semanas Difícil cultivar: medios especiales, crecimiento lento Serotipo 1 en orina (80% de L. pneumophila ) Ig M (en suero) Trat: azitromicina, claritromicina (no resolución rifampicina)

Chlamydia psittaci: 

Chlamydia psittaci Infección sistémica que frecuentemente causa neumonía. Exposición a aves (en particular loros y pavos) visiblemente enfermos o no. En un 25% no hubo exposición a aves. Luego de 1 o 2 semanas de la exposición: fiebre alta, tos seca persistente, mialgias, cefaleas …. Claves diagnósticas: bradicardia relativa, rash, hemoptisis, epistaxis y esplenomegalia El órgano más frecuentemente involucrado: pulmón Otros: compromiso cardíaco, hepático, anemia hemolítica, alteraciones neurológicas, Gi, renales … Consolidación lobar o segmentaria y en parches difuso irradiando del hilio (predominio en lob inferiores). Demora en resolución Rx: prom. 6 sem. Anticuerpos título ≥ 1:32 (ojo son solo género expecíficos). Tratamiento tetraciclina o doxiciclina 10 a 21 días.

NAC en paciente añoso: 

NAC en paciente añoso Importante causa de morbi- mortalidad La presentación clínica es más sutil y de inicio más gradual. Mismos MO que en el adulto joven, pero: BGN aeróbicos y Estafilococo dorado juegan un rol más importante (sobre todo en institucionazados) De los gram neg.: K pneum. y H. inf, son los más importantes. Alto riesgo de infección por: estreptococo grupo B y Moraxella catarrhalis: patógeno en el añoso con EPOC

Tratamiento NAC grave:: 

Tratamiento NAC grave: Tratamiento empírico: combinación de ATB dirigido a la posible asociación de agentes etiológicos. (infecciones mixtas con MO típicos y atípicos en 5 – 40%) Inicio de plan ATB en las primeras 4 horas: Reduce mortalidad Reduce la estadía hospitalaria Readecuar tratamiento si se aisla el MO (mantener macrólidos en neumonia neumococo grave y Pseudomonas ?). Utilizar dosis máximas

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Fluorquinolonas respiratorias: cubren todos los microrganismos incluso neumococo resistente. Macrólidos: asoc. en neumonía a neumococo grave: Potencial incidencia de coinfección con microorganismos “atípicos” ( Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae , Chamydia spp.) Efecto inmunomodulador de los macrólidos, aumenta el clearence mucociliar, dism. adher.encia bacterias al epitelio. No usar cefuroxime ni carbapenems

Tratamiento en NAC grave administración intravenosa: 

Tratamiento en NAC grave administración intravenosa Sin riesgo para Pseudomonas spp: Cubrir Neumococo, HI y enterobacterias (Klebsiella spp) Beta lactámico (ceftriaxona o cefotaxime) ó beta lactámico con IBL (ampi-sulb) + Macrólidos intravenosos Ó FQ respiratorias: Levofloxacina Si se puede usar v/o moxifloxacino ó azitromicina Con riesgo para Pseudomonas spp: Beta lactámico antipseudomonas c/s IBL Ceftazidime, cefepime, pip-taz + Aminoglucósido ó ciprofloxacina + Macrólido i/v si se usa AG (NO si se usa cipro)

Duración del tratamiento ATB: 7 a 10 días: 

Duración del tratamiento ATB: 7 a 10 días Depende de: Respuesta al tratamiento inicial. Bacteriemia. Etiología de la infección (ej. Legionella 10 a 14 días). Empiema Cambio a v/o: tolerancia de ATB por boca, PA estable, tendencia a normalizar GB y mejoría de síntomas (tos disnea y fiebre).

Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado de complejas interacciones: factores del huésped, vinculados a microorganismos e intervenciones terapéuticas.: 

Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado de complejas interacciones: factores del huésped, vinculados a microorganismos e intervenciones terapéuticas. CEPAS Factores de virulencia Inóculo bacteriano serotipos HUÉSPED Edad Comorbilidad Predisp. Genética inmunocompromiso TRAT. ATB: Trat. Precoz Trat. Discordante Monot. vs. comb. Dosis y ruta Morbilidad y Mortalidad Trat. Precoz del shock Manejo ventilatorio. Otros. Modificado: Luján M. et al. Int Care Med 2006

Intervenciones terapéuticas dirigidas a la consecuencia de la NAC grave: hipoxemia por alteración V/Q y shunt:: 

Intervenciones terapéuticas dirigidas a la consecuencia de la NAC grave: hipoxemia por alteración V/Q y shunt: VMNI (s/t en EPOC) VMI Decúbito prono Convencional Prono: APACHE II = 30 (15-36) Supino: Apache II = 26 (12 – 36) Iturralde A y col 2006

Intervención terapéutica con el objetivo de modificar el proceso inflamatorio: 

Intervención terapéutica con el objetivo de modificar el proceso inflamatorio Cortisol: efectos antiinflamatorios (inh.de citoquinas y de la migración de cél. Inflam a los tejidos) y efectos CV atenuación de la NOs y aumento de la resp. vasoconstrictora de las catecolaminas Metanálisis: los pacientes con shock dependiente de vasopresores tienen mejoría en reversión del shock y sobrevida con la adm. de hidrocortisona por 5 a 7 días (200 a 300 mg/d) seguidos de 5 a 7 días de descenso. No diferencias entre respondedores y no respondedores a test de ACTH Plantea que se necesitan otros estudios para determinar si es beneficioso en pacientes sin shock o con shock que no necesita de vasopresores Natanson C. Ann Intern Med 2004; 141:47 Hidrocortisona y otros glucocorticoides tiene un poderoso efecto modulatorio sobre la inflamación y el balance entre factores pro y anti – inflamatorios .. En NAC severa el uso de infusión prolongada de bajas dosis de hidrocortisona acelera la resolución de la neumonía y previene del desarrollo de complicaciones debidas a sepsis. Confalonieri M. Recenti Prog Med 2006; 97(1):32 Confalonieri M.,..Meduri U et al. Am J.Resp. Crit. Care Med 2005;171:242

Evaluación del tratamiento: 

Evaluación del tratamiento Evolución en tratamiento adecuado Fiebre se resuelve en 2.5 días Tos en 7 días GB se normalizan al 4º día NAC de resolución lenta Mejoría de Rx torax < 50% en 2 semanas No limpia Rx tórax en 4 semanas Neumonía a neumococo en comorbilidad Legionella resolución más lenta: 8 a 12 semanas En 6 a 10 semanas repetir RX: descartar neplasia subyacente en particular en fumadores.

Prevención:: 

Prevención: Influenza: causa importante de infección del TRI. En los meses de invierno virus de influenza A y B alcanzan proporciones epidémicas. El impacto de infección a virus de influenza es crítico en el desarrollo de infección respiratoria baja y neumonía. VACUNA INFLUENZA : Disminuye la frecuencia de neumonía ≥ 65 años siempre 18 – 64 años: enfermos de alto riesgo VACUNA NEUMOCCÓCICA : ≥ 65 años Aesplenia ≤ 64 años con comorbilidades Inmediatamente después de un episodio de neumonía REVACUNACIÓN ≥ 65 años quienes recibieron la vacuna hace más de 5 años y la primera vacuna fue adm. con menos de 65 años. No tienen indicación de revacunación si la primera vacuna se adm. con 65 ó más años.

Situaciones especiales: Ingresa como sepsis o neumonía “atípica” grave con hemorragia pulmonar.: 

Situaciones especiales: Ingresa como sepsis o neumonía “atípica” grave con hemorragia pulmonar. Zonas endémicas Leptospirosis Hanta virus Dengue hemorragico Malaria Fármacos Zonas no endémicas Neumonía atípica Fiebre hemorragica en viajeros Good Pasture, Wegener SA mr - com Fármacos

Situaciones especiales: Leptospirosis: 

Situaciones especiales: Leptospirosis En Uruguay endémico y esporádico (ocasionalmente epidémico) Animales reservorio y fuente de infección al hombre. Las especies afectadas más frecuentes (no las únicas) son: Perros, bovinos , porcinos (portadores urinarios transitorios) Roedores (portadores urinarios permanentes). Antecedentes epidemiológicos: Ocupacional: veterinarios, trabajo con animales, plantaciones en humedales. Zonas suburbanas o incluso urbanas: sin saneamiento, basurales, cría clandestina animales, viviendas precarias en terrenos inundables. Riesgo potencial: bañistas, camping, etc.

LEPTOSPIROSIS Leptospira (espiroqueta): 

LEPTOSPIROSIS Leptospira (espiroqueta) Habitualmente en la fase “inmune” de la enfermedad Compromiso pulmonar: infiltrados pulmonares, tos, esputo hemático (ó hemoptisis franca), dolor toráxico, DRAA es raro (principalmente en la forma ictérica de leptospirosis) Mialgias, sufusión conjuntival, (pueden encontrarse adenomegalias, hepatoesplenomegalia, rash) Aunque la enfermedad lleve varios días y en la enfermedad moderada a severa penicilina G (6 mill por día) ó ampicilina (4 gr. día) durante 5 a 7 días. Neutrofilia o no, VES elevada, títulos ≥ 1:100 en enf clinicamente compatible.

Situaciones especiales: Síndrome pulmonar por hantavirus: 

Situaciones especiales: Síndrome pulmonar por hantavirus 5 Florida: solo un caso en 1998 Soriano: sin casos desde 1999 Canelones: en 1999 el 50% de los casos. Montevideo: menos 1998 todos los años. Desde 1997 a 3/2004: 40 casos Porcentaje de fallecidos variable al inicio más alta, en 1999 1/12, 2000 1/8 en 2001 0/4. Mayor conocimiento de la enfermedad

Situaciones especiales: Síndrome pulmonar por hantavirus: clínica: 

Situaciones especiales: Síndrome pulmonar por hantavirus: clínica Importa mucho el antecedente epidemiológico: saliva, orina y excretas de ratón silvestre infectado (ratón infectado portador crónico), se secan e ingresan al humano por vía inhalatoria Tiempo de exposición a síntomas: 7 a 30 días. Severidad variable: en países de más incid. se detectan casos leves. Prodromos: 3 – 7 días: fiebre, mialgias, sint. digestivos, dolor abdominal, cefaleas. NO rinitis Tos tardía y precede insuficiencia respiratoria Infiltrado pulmonar difuso Shock hipodinámico Hemoconcentración en casos graves Tríada hematológica: paquetopenia, desv a iqz e inmunoblastos en lámina periférica. Diagnóstico serológico

Bioseguridad:: 

Bioseguridad: En toda enfermedad respiratoria febril es conveniente usar mascarilla especial, hasta tener diagnóstico. Posibilidad de tuberculosis (en particular en pac.inmunosuprimido: ej HIV-SIDA) Se desconoce el potencial de transmisión hombre a hombre para algunas infecciones.