Insuficiencia Respiratoria Aguda

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA : 

www.reeme.arizona.edu INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Dr. Fernando Tazza Quiroz UNMSM Medicina de Emergencias y Desastres Noviembre 2008 www.reeme.arizona.edu

OBJETIVOS : 

www.reeme.arizona.edu OBJETIVOS Definición Tipos Causas más frecuentes Fisiopatología Manifestaciones clínicas LAP/SDRA Estrategias terapéuticas

IRA. Definición : 

www.reeme.arizona.edu IRA. Definición Se presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metabólicas del organismo: Eliminación de CO2 Oxigenación Es una de las principales causas de ingreso en Emergencia e UCIG

IRA. Definición : 

www.reeme.arizona.edu IRA. Definición Hipoxemia con o sin hipercarbia en ausencia de cortocircuitos intracardiacos PaO2 < 50 mmHg PaCO2 > 50 mmHg (respirando aire ambiente y en reposo) (PaO2 < 65 Torr con oxigenoterapia)

IRA. Tipos : 

www.reeme.arizona.edu IRA. Tipos Hipoxémica Hipercárbica Aguda Crónica Con enfermedad pulmonar previa Sin enfermedad pulmonar previa

IRA. Tipos : 

www.reeme.arizona.edu IRA. Tipos Hipoxémica: LAP/SDRA EAP Hipercárbica: Obstrucción al flujo en vía aérea IRA central IRA neuromuscular Mixta

Causas de hipoxemia : 

www.reeme.arizona.edu Causas de hipoxemia Disminución de la Fio2 Disminución de la Pvo2 Alteraciones de la difusión Alteraciones de la razón V/Q Cortocircuito intrapulmonar D-I

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www.reeme.arizona.edu Neoplasia Infecciones Trauma Otros: Bronco espasmo IC LAP/SDRA Embolismo Atelectasias Enfermedad intersticial

ICC : 

www.reeme.arizona.edu ICC Enf de Chagas

EPOC + ICC : 

www.reeme.arizona.edu EPOC + ICC

EPOC + INFECCION RESP. : 

www.reeme.arizona.edu EPOC + INFECCION RESP.

ICC con Derrame Pericardico : 

www.reeme.arizona.edu ICC con Derrame Pericardico

Neumonía : 

www.reeme.arizona.edu Neumonía Derrame pleural secundario a neumonía

SDRA : 

www.reeme.arizona.edu SDRA

Causas de hipoxemia-hipercarbia(acidosis respiratoria) : 

www.reeme.arizona.edu Causas de hipoxemia-hipercarbia(acidosis respiratoria) Hipoventilación alveolar  Impulso ventilatorio central Trastorno neuromuscular Alteración muscular y de pared torácica Alteración de las vías aéreas Aumento del VD/VT x alteración V/Q Aumento de la producción de CO2

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www.reeme.arizona.edu Neuromuscular : Trauma, medicación, metabólica, neo, infección, miastenia ... Central : Medicación, metabólica, neos, infección, SAS Vía aérea : Infecciones, aumento tisular, trauma, parálisis de cuerdas .. Pared torácica: Trauma, derrame pleural, escoliosis, esclerodermia ...

Obstrucción de la via aérea : 

www.reeme.arizona.edu Obstrucción de la via aérea Aspiracion de cuerpo extraño

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www.reeme.arizona.edu Histoplasmosis Cervical Edema de la mucosa

Derrame Pleural : 

www.reeme.arizona.edu Derrame Pleural Neoplasia pulmonar

Derrame Pleural : 

www.reeme.arizona.edu Derrame Pleural Neoplasia de Esôfago Atelectasia

Atelectasia : 

www.reeme.arizona.edu Atelectasia

Fisiopatología: Hipoxemia : 

www.reeme.arizona.edu Fisiopatología: Hipoxemia Inadecuada de la ventilación/perfusión Q > V => efecto shunt (Qs/Qt) . Causas menos comunes:  Difusión membrana alveolo-capilar Hipoventilación alveolar Altitud D (A-a) O2 < 20 Torr PAO2 = Fio2 (PB – 47) – (1,25 PaCO2)

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Fisiopatología. Hipercarbia : 

www.reeme.arizona.edu Fisiopatología. Hipercarbia Secundaria a afección de uno de los factores VA = (VT – VD) f Si la PaCO2 no estimula el centro respiratorio: medicación, EPOC, alteración neurológica alteración músculos respiratorios

Manifestaciones de la IRAclínica y gasometría : 

www.reeme.arizona.edu Manifestaciones de la IRAclínica y gasometría Agitación a somnolencia . Aumento del trabajo respiratorio . Respiración paradójica . Cianosis (anemia) y disnea . Diaforesis, taquicardia, hipertensión . PaO2 < 50 y PaCO2 > 50. En EPOC: PaCO2 > 5 Torr de basal

¿ pH arterial ? : 

www.reeme.arizona.edu ¿ pH arterial ? En un EPOC descompensado, un pH < 7,20 implica la indicación de VM . En IRA, un pH < 7,20 precede a la parada cardiaca .

Medidas Terapéuticas : 

www.reeme.arizona.edu Medidas Terapéuticas Generales Hidratación, control de la hipertermia, depresores SNC .. Específicas Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM .. Etiológicas Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB; diuréticos; inotropicos; anticoagulantes ..

Pequeño Neumotorax : 

www.reeme.arizona.edu Pequeño Neumotorax

Gran Neumotorax : 

www.reeme.arizona.edu Gran Neumotorax

Opciones Terapéuticas : 

www.reeme.arizona.edu Opciones Terapéuticas No invasivas: Oxigenoterapia Mascarilla CPAP Mascarilla nasal, facial Reservorio de O2 Gafas nasales Tratamiento postural Invasivas: Ventilación mecánica

Oxigenoterapia (Fio2) : 

www.reeme.arizona.edu Oxigenoterapia (Fio2) De bajo flujo (1-5 lt /minuto) 40 % De alto flujo con mascarilla 40-50 % Con reservorio > 60 % Con bolsa de ventilación 70-90 % CPAP (VM no invasiva) Nasal Facial

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www.reeme.arizona.edu RELACIÓN FIO2 Y FLUJO DE O2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA FiO 2 Flujo O 2 24% 1 l/ min 28% 2 l/ min 32% 3 l/ min 36% 4 l/ min 40% 5 l/ min 44% 6 l/ min 40% 5-6 l/ min 50% 6-7 l/ min 60% 7-8 l/ min SISTEMAS DE ALTO FLUJO Máscara Venturi Cánula nasal Máscara de O 2 Máscara- Reservorio Con reventilación Sin reventilación SISTEMAS DE BAJO FLUJO 25% 3 l/ min 26% 4 l/ min 28% 5 l/ min 30% 7 l/ min 35% 10 l/ min 40% 12 l/ min 50% 15 l/ min 60-80% 10-15 l/ min > 80% 10-15 l/ min

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www.reeme.arizona.edu Esquema del principio de funcionamiento de un sistema Venturi: El chorro de O2 por el pitón, arrastra aire hacia dentro. El mayor (A) o menor (B) diámetro del pitón determinará la FiO2.i . A B Aire ambiente O 2 Gas espirado

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www.reeme.arizona.edu O 2 100% A Aperturas al exterior Bolsa reservorio Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilación Parcial; (B) sin Reventilación, la válvula unidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio. B Aperturas unidireccionales Válvula unidireccional O 2 100%

CPAP : 

www.reeme.arizona.edu CPAP Respirador estándar o especial . Puesto en marcha (trigger) x el paciente De presión o de volumen . Nasal mejor que facial ¿? No indicada: Paciente no orientado ni colaborador Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso . Distensión gástrica o aspiración

Ventilacion Mecánica no Invasiva : 

www.reeme.arizona.edu Ventilacion Mecánica no Invasiva

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Ventilacion No Invasiva : 

www.reeme.arizona.edu Ventilacion No Invasiva

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Terapia Farmacológica : 

www.reeme.arizona.edu Terapia Farmacológica Muchas de las enfermedades que causan IRA producen similares alteraciones anatómicas y fisiológicas: inflamación bronquial edema mucoso contracción de músculo liso Aumento de la producción y viscosidad del moco Obstrucción del flujo aéreo, aumento de las resistencias de la vía aérea, alt de V/Q, elevación del VD/VT

Terapia Farmacológica : 

www.reeme.arizona.edu Terapia Farmacológica 2 agonistas: Salbutamol, terbutalina, fenoterol Epinefrina racémica . Anticolinérgicos (bromuro de ipatropio) . Corticosteroides . Xantinas . Antibióticos adecuados . Mucolíticos (otros efectos ...)

INDICACIÓN DE VM : 

www.reeme.arizona.edu INDICACIÓN DE VM Apnea . Hipoxemia grave a pesar de oxigenote-rapia adecuada . Hipercapnia . Fatiga muscular . Deterioro de nivel de conciencia .

INTUBACION Endotraqueal : 

www.reeme.arizona.edu INTUBACION Endotraqueal Proteger la vía aérea . Tratar hipoxemia profunda. Cuidados postoperatorios . Permitir la aspiración de secreciones . Evitar o controlar la hipercapnia . Excesivo esfuerzo para respirar .

TUBO EN “T” : 

www.reeme.arizona.edu TUBO EN “T”

Extubacion Accidental : 

www.reeme.arizona.edu Extubacion Accidental

LAP/SDRA (paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %) : 

www.reeme.arizona.edu LAP/SDRA (paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %) MANIFESTACIÓN PULMONAR de un proceso SISTÉMICO (destrucción tisular, cirugía, trauma, poli transfusión, pancreatitis, quemadura, sepsis ..) o INTRÍNSECO PULMONAR (inhalación, aspiración, neumonía, contusión pulmonar …)

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LAP/SDRA. Fisiopatología : 

www.reeme.arizona.edu LAP/SDRA. Fisiopatología Colapso alveolar: Permeabilidad, Surfactante Hipoxemia: V/Q -> Qs /Qt Distensibilidad: edema pulmonar, CRF Hipertensión pulmonar: vasoconstric-cion, hipoxia . “Hipoxemia, Hipercapnia, Hipertensión pulmonar”

LAP/SDRA : 

www.reeme.arizona.edu LAP/SDRA PaO2 / Fio2 < 300 LAP < 200 SDRA PaO2 / Fio2 en individuo sano: 100/0,21 > 450

LAP/SDRA. Definición : 

www.reeme.arizona.edu LAP/SDRA. Definición PaO2 / Fio2: < 300 LAP < 200 SDRA RX: Infiltrados bilaterales  pulmonar:  volumen/  presión: < 30 PCP  18 Torr Hipertensión arterial pulmonar Aumento del Qs /Qt (> 30 %) Aumento de Vol.espacio muerto/Vol. circulante > 0,5

SOFASyndrome Organ Failure Assesment : 

www.reeme.arizona.edu SOFASyndrome Organ Failure Assesment

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Tratamiento del SDRA : 

www.reeme.arizona.edu Tratamiento del SDRA Mantener Sao2  90 VM evitando el volutrauma (P pico vía aérea < 45 cm. de H2O) VM permisiva (CO2 libre)(VT 5-8 ml/Kg.) PEEP de 5 a 15 cm H2O (en relación a Fio2) Relación inversa I:E ¿? TGI

Soporte Ventilatorio : 

www.reeme.arizona.edu Soporte Ventilatorio

Nebulizador en la Rama Insp. : 

www.reeme.arizona.edu Nebulizador en la Rama Insp.

Tratamiento del SDRA : 

www.reeme.arizona.edu Tratamiento del SDRA Posición prona Fluido terapia ON: hipertensión y Qs /Qt Corticoides en fase fibroproliferativa Nutrición órgano específica: ácidos grasos Otros: Surfactante Antioxidantes naturales N-acetil cisteína Pentoxifilina Ketoconazole

Puntos Claves : 

www.reeme.arizona.edu Puntos Claves La IRA puede ser secundaria a problemas pulmonares primarios y a alteraciones no pulmonares . Se describe como hipoxia o hipercárbica. La gasometría arterial es la principal herramien-ta diagnóstica . La causa más común de IRA por hipoxia es la inadecuada V/Q . La etiología de la hipercarbia se relaciona con los tres determinantes de la ventilación al-veolar : VT, Vd., y frec. .

Puntos Claves : 

www.reeme.arizona.edu Puntos Claves Los signos clínicos reflejan el efecto multiór-ganico de la acidosis , hipoxia e hipercárbia así como las manifestaciones de los procesos primarios y secundarios que la levaron a la IRA . La oxigenoterapia es el tratamiento más común . Se recomienda la ventilación no-invasiva . Se recomienda un agresivo manejo farmaco-logico en aras de evitar la intubación y la ventilación mecánica .

MUCHAS GRACIAS : 

www.reeme.arizona.edu MUCHAS GRACIAS www.reeme.arizona.edu