INCIDENCIAS VSR Y ASMA HTAL ITALIANO

¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo para asma?: 

¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo para asma? Dr. Hernán L. Talamoni Jefe de Sección Neumonología Pediátrica Hospital Italiano, Buenos Aires

¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo para asma?: 

¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo para asma? Mejor nivel de evidencia Revisiones sistemáticas Meta-análisis Población Pediátrica Criterios de Selección

¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo para asma?: 

¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo para asma? MEDLINE : “ Respiratory syncytial virus - RSV” “ B ronchiolitis ” “ Asthma ” Identificación de la evidencia disponible 108 artículos “Children” 84 artículos

¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo para asma?: 

¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo para asma? MEDLINE : Búsqueda mejorada 14 artículos Especificidad Pronóstico

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“ Efectos a largo plazo de la bronquiolitis por virus sincicial respiratorio (VSR) en lactantes y niños pequeños. Revisión cuantitativa” Kneyber MCJ Acta Paediatr 2000; 89:654-660 Revisión sistemática Nivel de evidencia 1a (Grado de recomendación A)

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“ Efectos a largo plazo de la bronquiolitis por virus sincicial respiratorio (VSR) en lactantes y niños pequeños. Revisión cuantitativa” Kneyber MCJ Acta Paediatr 2000; 89:654-660 Seguimiento de todos los estudios de bronquiolitis por VSR publicados entre Enero de 1978 y Diciembre de 1998 (Medline) Pregunta Bronquiolitis por VSR ASMA Selección de estudios 1. Edad postnatal al momento de la infección menor de 12 meses. 2. Pacientes hospitalizados 3. Diagnóstico VSR confirmado por estudio virológico 4. Grupo control

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“ Efectos a largo plazo de la bronquiolitis por virus sincicial respiratorio (VSR) en lactantes y niños pequeños. Revisión cuantitativa” Kneyber MCJ Acta Paediatr 2000; 89:654-660 Resultados: 5 años de seguimiento 6 estudios reunieron todos los criterios 40% continuaba sibilando 11% en el grupo control (p < 0.001)

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“ Efectos a largo plazo de la bronquiolitis por virus sincicial respiratorio (VSR) en lactantes y niños pequeños. Revisión cuantitativa” Kneyber MCJ Acta Paediatr. 2000; 89:654-660 Resultados: 5-10 años de seguimiento 6 estudios reunieron todos los criterios 22% continuaba sibilando 10% en el grupo control (p < 0.19)

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“ Efectos a largo plazo de la bronquiolitis por virus sincicial respiratorio (VSR) en lactantes y niños pequeños. Revisión cuantitativa” Kneyber MCJ Acta Paediatr 2000; 89:654-660 Las sibilancias son frecuentes luego de una bronquiolitis por VSR. Pueden persistir por un período de 5 años. No se observaron diferencias significativas con el grupo control luego de 5 años de seguimiento. No se observaron diferencias significativas entre el grupo VSR y el grupo control con respecto a la historia personal y fliar de asma y atopía. Conclusiones:

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“ Efectos a largo plazo de la bronquiolitis por virus sincicial respiratorio (VSR) en lactantes y niños pequeños. Revisión cuantitativa” Kneyber MCJ Acta Paediatr 2000; 89:654-660 A pesar de que los niños con bronquiolitis por VSR presentan mayor cantidad de síntomas respiratorios compatibles con asma durante los primeros años, estos se igualan con los controles alrededor de los 5 años de edad. Conclusiones:

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“Una cohorte de niños hospitalizados por bronquiolitis aguda por VSR : I mpact o sobre las enfermedades respiratorias futuras.” Sigurs N . Pa ediatr Respir Rev. 2002 Sep;3(3):177-83. Estudio prospectivo de cohorte Nivel de evidencia 2b

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“Una cohorte de niños hospitalizados por bronquiolitis aguda por VSR : I mpact o sobre las enfermedades respiratorias futuras.” Sigurs N . Pa ediatr Respir Rev. 2002 Sep;3(3):177-83. Pacientes internados por bronquiolitis por VSR n = 47 controles n = 93 Seguimiento a las edades de 1 - 3 y 7.5 años VSR 23% de asma vs. 2% controles VSR 41% sensibilización alérgica vs. 22% controles P< 0.001 7.5 años P= 0.039

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¿Por qué los lactantes luego de una bronquiolitis por VSR presentan sibilancias en forma frecuente?

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Posibles hipótesis: 1. Daño del epitelio bronquiolar Aumentos transitorios de la reactividad bronquial. Virus dificultaría el normal declinar de la hiperreactividad.

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Posibles hipótesis: 2. Inducción por VSR de un desequilibrio Th1/Th2 El virus generalmente induce una respuesta de tipo Th1. Podría generar respuesta de tipo Th2 en pacientes de flias atópicas.

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Th2 IL2 IFNG FNT IgE IL4 IL5 IL6 IL10 IL13 Linfocitos T helper (CD4 - Th0) Antígeno Th1 Inmunidad celular Inmunidad humoral VSR F G Th1 Th2

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Posibles hipótesis: 3. El VSR Identificaría a los pacientes que nacen con una vía aérea de menor calibre. Bronquios previamente estrechos. Infecciones virales inflamación. Episodios repetidos de obstrucción bronquial.

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Posibles hipótesis: 4. El VSR Seleccionaría a los pacientes atópicos, futuros asmáticos. Es probable que los pacientes atópicos desarrollen, en algunos casos, enfermedades más severas.

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Posibles hipótesis: . Hipótesis 1 y 2 . Hipótesis 3 y 4 VSR causa VSR marcador temprano

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Mecanismo por el cual las infecciones virales producen hiperreactividad bronquial Mecanismo multifactorial. Fallo en la inactivación de taquiquininas. (P érdida de la enzima endopeptidasa neutra ) Aumento en la producción de óxido nítrico. (Citoquinas -- aumento de la ez. óxido nítrico sintetasa -- oxidantes. Aumento de IL8 inducida por el virus. Cambios en el control neural de las vías aéreas.

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Lactante sibilante transitorio? Asma bronquial? Lactante sibilante

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“Asma y sibilancias en los primeros 6 años de vida” F. Martinez NEJM 1995 332 (3) :133-138 Estudios de cohorte Nivel de evidencia 2b (Grado de recomendación B)

Asma y sibilancias en los primeros 6 años de vida F. Martinez NEJM 1995 332 (3):133-138 : 

Factores que los llevaban a sibilar antes de los 3 años y su relación con las sibilancias a los 6 años. Ig E cordón - 9 m Est. de función pulmonar Cuestionario al año de vida Estudio prospectivo Cohorte 826 niños RN 6 años Dosajes de IgE Est.función pulmonar Test cutáneos Asma y sibilancias en los primeros 6 años de vida F. Martinez NEJM 1995 332 (3) :133-138

Asma y sibilancias en los primeros 6 años de vida F. Martinez NEJM 1995 332 (3):133-138 : 

Asma y sibilancias en los primeros 6 años de vida F. Martinez NEJM 1995 332 (3) :133-138 6 años 51% No sibilaron (n 425) 14% Sibilaron en todo momento (n 113) 15% No sibilaron antes de 3 años pero sí a los 6 años (n 124) 20% Sibilaron en los primeros 3 años pero no a los 6 años (n 164)

Asma y sibilancias en los primeros 6 años de vida F. Martinez NEJM 1995 332 (3):133-138: 

20% Sibilaron en los primeros 3años pero no a los 6 años (n 164) No antec. de asma o atopía Madres fumadoras Descenso Vmax FRC IgE y Test cutáneos N 15% No sibilaron antes de 3 años pero sí a los 6 años (n 124) 14% Sibilaron en todo momento (n 113) Madres asmáticas Rinitis Eczemas IgE Asma y sibilancias en los primeros 6 años de vida F. Martinez NEJM 1995 332 (3) :133-138

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“Indice clínico para definir riesgo de asma en niños pequeños con sibilancias recurrentes” Castro-Rodriguez Jose Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406 Nivel de evidencia 2b (Grado de recomendación B) Estudio de cohorte ( Cohorte de Tucson)

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“Indice clínico para definir riesgo de asma en niños pequeños con sibilancias recurrentes” Castro-Rodriguez Jose Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406 - Rini tis alérgica C uadros obstructivos no asociados a resfríos E osinofilia > 4% - E czema en la infancia - P adre s con antecedente de asma Criterios mayores Criterios menores

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“Indice clínico para definir riesgo de asma en niños pequeños con sibilancias recurrentes” Castro-Rodriguez Jose Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406 77 % de certeza que su hijo será asmático cuando llegue a la etapa escolar . 1 criterio mayor o 2 menores + Criterios negativos Más del 70% de certeza de no tener asma en la etapa escolar.

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La mayoría de los lactantes que sibilan luego de un primer cuadro de Bronquiolitis por VSR, presentan hiperreactividad bronquial transitoria, sin presentar riesgo aumentado para desarrollar asma o alergia posteriormente. ¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo para asma? Conclusiones

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¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo para asma? Conclusiones Hay suficiente evidencia, por lo tanto, que induce a pensar que el VSR por sí mismo no es un factor de riesgo para el asma y que la relación entre bronquiolitis y asma no es necesariamente de causa - efecto.

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¿ Preguntas ?