Insuficiencia Respiratoria

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Insuficiencia Respiratoria Dr Jaime Cereceda P Secciòn Enf. Respiratorias Departamento Medicina Universidad de Concepciòn:

Insuficiencia Respiratoria Dr Jaime Cereceda P Secciòn Enf. Respiratorias Departamento Medicina Universidad de Concepciòn

Insuficiencia Respiratoria:

Insuficiencia Respiratoria Definiciòn Incapacidad del pulmòn para mantener un adecuado intercambio gaseoso con anormalidad de los niveles de oxìgeno o anhidrido carbònico a nivel de la sangre arterial Lo anterior implica un examen de gases en sangre arterial ya que las alteraciones clìnicas son poco especìficas

Clasificaciòn de IR:

Clasificaciòn de IR Insuficiencia Respiratoria Parcial ( Falla tipo I) PaO2 = < de 60 mm Hg PaCO2 = normal o baja Se ve en trastornos V/ Q y en alteraciones de difusiòn. Insuficiencia Respiratoria Global ( Falla Tipo II) PaO2 = < de 60 mm Hg PaCO2 = > de 49 mm Hg Se ve en trastornos V/Q y en hipoventilaciòn alveolar

Formas evolutivas de IR (FP):

Formas evolutivas de IR (FP) 1) Falla del intercambiador de gases Evoluciòn Aguda SDRA,neumonia extensa,EAP,TEP,crisis asmàtica,derrame pleural masivo,neumotòrax extenso,hemorragia alveolar Evoluciòn Crònica LCFA,fibrosis pulmonar 2) Falla primaria de la bomba ( CR, mùsculos resp,nervios ) ( Evoluciòn Aguda ) Intoxicaciòn del CR, TEC,Guillain Barre, miastenia gravis,hipofosfemia, hipocalcemia,hipomagnesemia Evolucion Crònica toracoplastia,xifoescoliosis,apnea del sueño,esclerosis lateral amiotròfica,distrofias musculares

IR de acuerdo al tiempo de evoluciòn :

IR de acuerdo al tiempo de evoluciòn IR Aguda = Instalaciòn ràpida en pulmòn sano, con buena reserva funcional IR Crònica = La enfermedad causal produce una pèrdida paulatina en el tiempo de la funciòn respiratoria IR Aguda sobre Crònica = Mezcla de las condiciones anteriores

Gases Arteriales:

Gases Arteriales Càlculo pràctico de la PaO2 PaO2 = 95 – (0.27 x edad ) Stgo PaO2 = 100-( 0.27 x edad ) Concep. Calculo pràctico de la Gr (A-a )02 ( 2.5 + 0.21 x edad en años ) Normal = 10 ; > con la edad hasta 26 a los 90 años

Gradiente Alveolo Arterial de O2:

Gradiente Alveolo Arterial de O2 Gr (A-a ) O2 = PAO2 – PaO2 PAO2 = PIO2 - PaCO2 / QR (0.8) PIO2 = PB – P vap de agua x FIO2 760 – 47 x 21% = 150 40 : 0.8 = 50 PAO2 = 150 – 50 = 100 PaO2 = 90 mm Hg Gr (A-a)O2 = 100 – 90 = 10 mm (Sano )

Slide 8:

PaCO2 = K x V CO2 / VA K = constante VCO2 = producciòn de CO2 VA = ventilaciòn alveolar VA = VE - VD ( volumen minuto – espacio muerto) (VE) Volumen minuto < = (Ej;enf neurologicas) Gr (A-a ) = N (VD) Espacio muerto > = (Ej ;Asma , EPOC) Gr (A-a ) = >

Causas FP de Hipoxemia :

Causas FP de Hipoxemia PaO2 PaCO2 Gr(A-a)O2 Altura = < N N V / Q = < N > ( * ) HVA = < > N Shunt = < < N o < >>> Difusiòn = < N > ( ** ) Ejercicio V / Q = > la PaO2 ( * ) Difusiòn = < la PaO2 ( ** ) Buena respuesta a la O2 = Trastornos V / Q ( Asma y EPOC ) Mala respuesta a la O2 = Shunt

IR Global en EPOC:

IR Global en EPOC Exacervaciòn Inflamaciòn VA > secreciones broncoespasmo > RVA Atrapamiento de aire. < Distens. Pulmonar > Trabajo respiratorio Disnea Hipoxemia Fatiga Muscular Hipoventilaciòn

Indicadores de oxigenaciòn:

Indicadores de oxigenaciòn 1) FIO2 2) PaO2 ; PaCO2 ( gases arteriales ) 3 ) Gr (A-a)O2 4 ) PaO2 / PAO2 = lìmite inf normal =0.77 a O.82 5 ) Pa / FIO2 = N = 300- 500 = < de 250 anormal 6) Saturaciòn de oxihemoglobina = 96 -97 % = N = < de 90 % anormal 7) Contenido de O2 = CaO o cantidad de O2 en 100 ml de sangre CaO = K + Hb x Sat O2 + 0.009 K= Constante = 1.34 de O2 x gr de Hb ) 8) Càlculo del shunt = QS /QT = CcO2 - CaO2 --------------------- CcO2 - CvO2 QS / QT = fracciòn del shunt CvO2 = sangre venosa mixta CaO2 = contenido arterial de O2 ; CcO2 = cont de O2 capilar

Manifestaciones clìnicas de IR:

Manifestaciones clìnicas de IR Hipoxemia = Cianosis Taquicardia Temblor Hipercapmia = Cefalea matinal Edema de papila Vasodilataciòn Asterixis o flapping Edema de extremidades Fatiga Muscular = uso de mùsculos accesorios respiraciòn alternante respiraciòn paradojal

Laboratorio en IR:

Laboratorio en IR Gases arteriales Radiografia de tòrax Electrocardiograma Ecocardiograma Electrolitos plasmàticos Hemograma VHS o PCR Creatinemia

Tratamiento de IR:

Tratamiento de IR 1) Determinar el factor causal y tratarlo 2) Correcciòn de hipoxemia 3) Evaluaciòn de la oxigenoterapia 4) Via aerea permeable 5) Hidrataciòn 6) Beta 2 inhaladores 7) Antibiòticos 8 )Corticoides sistèmicos 9)Correcciòn de la hipoventilaciòn alveolar 10)Disminuciòn del trabajo respiratorio

Oxigenoterapia:

Oxigenoterapia 1) Bigotera = No controla la FIO2 ( 1lt de O2 por min = 24 % ) ( 2 lt de O2 por min = 28 % ) ( 3 lt de O2 por min = 32 % ) 2) Màscara ( sistema Venturi ) = ( Da FIO2 = 24 -28-35-40-50% 3 ) Màscara de recirculaciòn Da FIO2 = 80 a 90 % ( vàlbula unidireccional ) 4 ) CPAP = 3 a 5 cc de H2O ( Vent Mecànica no Invasiva ) 5) BIPAP = Permite aplicar presiòn inspiratoria y espiratoria = 5 a 10 cm de H20 ( Vent Mecànica no Invasiva ) 6 ) Ventilaciòn Mecànica Invasiva ( Ultimo recurso )

Sìndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA ):

Sìndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA ) El SDRA del adulto, es un edema pulmonar no cardiogènico ; lleva a > del trabajo respiratorio y a hipoxemia extrema. Mortalidad actual = 30 a 50 %. Multiples causas , pulmonares y extrapulmonares ALI = Pa / FIO2 = < 300 SDRA = Pa / FIO2 = < 200 El daño de la membrana alveolo capilar es clave por lo que dà hipoxemia por efecto shunt. El daño pulmonar tiene 3 fases,exudativa,proliferativa y fibròtica Concepto de baby lung en vent mecànica Se maneja bàsicamente con PEEP , escaso volumen e hidrataciòn minima Se pueden usar esteroides despuès de la 1era semana (fase proliferativa )

Ventilaciòn Mecànica no Invasiva:

Ventilaciòn Mecànica no Invasiva Entrega presiòn positiva a traves del tracto respiratorio superior para aumentar la ventilaciòn alveolar No hay intubaciòn del paciente, usa màscara nasal o facial. El respirador da un flujo de aire y O2 limitado por presiòn Hay 2 tipos de modalidad; presiòn inspiratoria IPAP y presiòn expiratoria EPAP y sistema BIPAP. ( buena tolerancia, se puede hablar , alimentarse, no invade la vìa aerea superior. Sòlo exige que el paciente estè conciente y colabore

Indicaciones de VMNI:

Indicaciones de VMNI EPOC , LCFA , Asma bronquial Falla Respiratoria Hipoxèmica EAP cardiogènico IR por neumonìa por neumocictis carini Neumonia Grave de la Comunidad Destete de ventilaciòn mecànica prolongada

Indicaciones de VMNI:

Indicaciones de VMNI Falla Respiratoria Global Apnea obstructiva del sueño mas falla respiratoria Enfermedades Neurològicas S. de Guillain Barrè Esclerosis lateral amiotròfica Distrofia muscular de Duchenne Xifoescoliosis

Contraindicaciones absolutas para la VMNI:

Contraindicaciones absolutas para la VMNI FR < de 12 por minuto FC < a 50 por minuto Inestabilidad hemodinàmica = PS < de 70 por minuto Trauma o quemadura reciente Paro cardiaco en 5 dìas previos Compromiso de conciencia

Inicio de VMNI:

Inicio de VMNI Cuando la terapia standard de IR no logra estabilizar al paciente, se inicia la VMNI Los valores mas utilizados en enfermos ; FR = > a 25 por minuto pH = < de 7.35 PaCO2 = igual o > a 50 mm Hg PaFI = < de 250

Experiencia en VMNI en H del Tòrax ( Stgo 2003 ):

Experiencia en VMNI en H del Tòrax ( Stgo 2003 ) 88 pacientes portadores de EPOC, en 102 episodios cumplieron con los criterios de inclusiòn para VMNI El 50% de estos pacientes tenia neumonìa Mortalidad intrahospitalaria global = 23,5 % Grupo 1 = sin factor de riesgo = 10 % M Gupo 2 = sòlo neumonìa = 26.7 % M Grupo 3 = SAPS > a 12 = 42.9 % M Grupo 4 = neumonìa + SAPS > a 12 = 61.5 % M Conclusiòn = En pacientes con EPOC con falla ventilatoria hipercapnica sometidos a VMNI el compromiso multisistèmico medido por un SAPS elevado + presencia de neumonìa agraba el pronòstico de estos enfermos