EKG 1 y 2 Normal Fdmentos y Lectura

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¿La lectura del EKG es tan difícil?

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2 Electrocardiografía normal: FUNDAMENTOS y LECTURA

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3 3 FIBRILACION VENTRICULAR

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5 INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA

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8 ASPECTOS FUNDAMENTALES A utomaticidad E xcitabilidad C onductividad Propiedades de la célula cardiaca

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9 ASPECTOS FUNDAMENTALES Propiedades de la célula cardiaca A utomaticidad

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10 ASPECTOS FUNDAMENTALES Propiedades de la célula cardiaca E xcitabilidad Una célula cardiaca puede responder a un estimulo eléctrico con un cambio brusco en su potencial eléctrico .

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11 INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA mi amor

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12 INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA

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13 INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA

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14 ASPECTOS FUNDAMENTALES Propiedades de la célula cardiaca Una célula cardiaca transfiere un impulso eléctrico a una célula vecina muy rápidamente, de modo que todas las áreas del corazón parecen despolarizarse al mismo tiempo . C onductividad

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15 ASPECTOS FUNDAMENTALES

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ELECTROFISIOLOGIA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + . El interior tiene una carga (-) por exceso de K+ . Su superficie externa tiene una carga (+) por exceso de Na La fibra muscular cardiaca está polarizada : Célula en reposo Na K+

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ELECTROFISIOLOGIA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + . El interior tiene una carga (-) por exceso de K+ . Su superficie externa tiene una carga (+) por exceso de Na La fibra muscular cardiaca está polarizada : Célula en reposo No se genera ninguna actividad eléctrica

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18 No se genera corriente eléctrica No se genera el vector eléctrico La superficie externa es uniformemente + No hay diferencia de Voltaje entre los terminales de la célula Célula en reposo Célula cardiaca o tisular

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Potencial de reposo Es la diferencia de voltaje entre el interior y el exterior de la célula en estado de reposo Potenciales

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Potenciales Potencial de umbral Es la diferencia de voltaje necesaria para que la célula empiece a despolarizarse

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Potenciales Potencial de acción Es la diferencia de voltaje que se produce durante la despolarización

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22 0 0 0 0 P Na 1 P Na 0

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23 0 0 0 0 P Na 2 P Na 0 1 P K+ P Ca++

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24 0 0 0 0 P Na P Na 0 1 P K+ P Ca++ 3 2 P Ca++ P K+

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25 0 0 0 0 P Na P Na 0 1 P K+ P Ca++ 2 P Ca++ P K+ 4 3

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26 ASPECTOS FUNDAMENTALES SIST CONDUCC MIOCITO

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27 INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA • Potencial UMBRAL estable Requieren un estímulo externo para despolarizarse Potencial de REPOSO : -90mV Células de Rpta rápida (MIOCITO)

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28 INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA • Potencial UMBRAL inestable NO requieren un estímulo externo para despolarizarse Potencial de REPOSO : -70mV Células de Rpta lenta (SISTEMA de CONDUCCI Ó N)

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29 + + + - - - - - + + + - - - - - - - - - + + + + + Estímulo Despolarización Es el cambio de polaridad de la célula de un extremo a otro . El interior se hace positivo y el exterior negativo Célula despolarizándose A B A: endocardio B: epicardio

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30 Estímulo Despolarización Es el cambio de polaridad de la célula de un extremo a otro . El interior se hace positivo y el exterior negativo - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + - - ++ + + + + + + - - - - - - - - - - - - - + + Célula despolarizada Se genera una actividad eléctrica de A hacia B representada por el vector _ + A B

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31 La célula cardiaca actúa como un dipolo

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32 La célula cardiaca actúa como un dipolo , al despolarizarse se genera una una diferencia de voltaje en sus extremos ,generándose una corriente eléctrica

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33 Repolarización Es la recuperación de la polaridad de la célula de un extremo a otro . El interior se hace nuevamente negativo y el exterior positivo - - - - - - - - - - - - - Célula repolarizándose - - - - - + + + + + + - - - - - + + + + + + + + + + - - - - - - - A B - A B - - - - - - - + + + + - + + - - - - - - - + + + + + + + + + - - - - - + + + + + - - - - -

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34 Repolarización Es la recuperación de la polaridad de la célula de un extremo a otro . El interior se hace nuevamente negativo y el exterior positivo A B - - - - - - - + + + + - + - - - - - - - + + + + + + + + + - - - - - + + + + + - - - - - Se genera una actividad eléctrica en sentido inverso de B hacia A representada por el vector - +

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35 Despol Repol Restauración Balance iónico Potencial de acción 0 1 2 3 4 Pot de reposo Pot umbral

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36 Cuando la membrana cambia súbitamente su permeabilidad, el Na + se desplaza al interior de la célula y el K + sale de ella (al mismo tiempo también se produce un flujo de Ca ++ . + - VECTOR DE DESPOLARIZACION La despolarización se trata del flujo de iones (transportadores de electrones) a través de la membrana celular . La despolarización INICIA el proceso de la contracción cardiaca. Despolarización

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Sistema de conducción Haz de His Rama derecha Rama Izquierda

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40 Despolarización y Repolarización(Resumen) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + Célula en reposo + + + + + - - - - - - + + + + + - - - - - - - - - - - + + + + + + + - - - - - - + + + + + + Repolarización - - - - + + + + + + - - - + + + + + + + + Despolarización + + + - - - - - - - - + + + - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - Célula despolarizada - - - - - - - - - - - - - + _ ESTIMULO - - +

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41 V E C T O R E S + - + - Los vectores son entidades físicas que permiten representar fuerzas en movimiento . Las fuerzas electromotrices generadas durante el proceso de despolarización se representan como vectores.

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42 42 No se genera corriente eléctrica No se genera el vector eléctrico La superficie externa es uniformemente + No hay diferencia de Voltaje entre los terminales de la célula Célula en reposo Célula cardiaca o tisular

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43 43

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46 -

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47 - +

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48 -

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51 EFECTOS DEL VECTOR SOBRE UN ELECTRODO EXPLORADOR Despolarización - +

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52 52 DESPOLARIZACION AURICULAR Base Izquierda Derecha Punta De arriba hacia abajo derecha a izquierda: 45° AI AD

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53 53 VECTOR DE ACTIVACIÓN VENTRICULAR SEPTAL (vector 1) De arriba hacia abajo De izquierda a derecha: 140° 1

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54 54 1 La cabeza genera la onda r en V1 y V2 y la cola una onda q no patológica en V6 VECTOR 1 (Activación septal)

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55 55 VECTOR DE ACTIVACIÓN VENTRICULAR DE PAREDES LIBRES (Vector 2) De arriba hacia abajo De derecha a izquierda: 60° 2

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56 56 1 2 VECTOR 2 (Activación de pared libre) La cabeza genera la onda R en V3,V4.V5 V6 y la cola la onda S en V1 y V2

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57 57 VECTOR DE ACTIVACIÓN VENTRICULAR DE LA BASE De abajo hacia arriba De izquierda a derecha: - 150° 3

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58 58 1 2 3 VECTOR 3 (Activación de la base) La cola genera la onda S en V3, V4, V5 y V6

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59 59 DESPOLARIZACION VENTRICULOS 1° vector septal + 140° 2° vector paredes + 60° 3° vector bases - 150°

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66 ELECTROCARDIOGRAMA Definición

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67 ELECTRO CARDIO GRAMA Es el registro de la actividad eléctrica del corazón en 2 planos: Frontal y transversal

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68 GUILLERMO EINTHOVEN En 1903, Willem Einthoven registró la actividad eléctrica del corazón y le dió nombre a las diferentes ondas. PREMIO NOBEL DE MEDICINA 1924 “Elektrokardiogramme” : EKG Electrocardiograma: ECG

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69 Derivaciones En 1908 , Einthoven desarrolló un sistema de registro de las fuerzas electromotrices generadas por la despolarización y registró el primer electrocardiograma . Las derivaciones estaban basadas en el triángulo de Einthoven . Las derivaciones situan al corazón en el centro del triángulo + - + - + - DI DII DIII

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. Del galvanómetro al electrocardiógrafo 1901 2009 ELECTROCARDIOGRAFOS

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Single channel Multi-channel

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ELECTROCARDIOGRAMA Contracción de las aurículas Contracción de los ventrículos Relajación de los ventrículos

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73 PAPEL DE REGISTRO 1 mm 0,04 seg 1 mm 0,20 seg 200 mseg 10 mm = 1 mv Velocidad de registro = 25 mm / seg 40 mseg

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74 Milimetrado (cuadriculado) Cada 5 rayitas finas una gruesa y cada 5 gruesas una marca (1 segundo) Calibrado el electrocardiógrafo para que: Velocidad del papel: 25 mm/seg : 1 mm de ancho = 40 mseg 1 cm de altura = 1 mV 1 mm de altura = 0,1 mV 1 mm = 40 mseg 1 mm = 0,1 mV 5 mm = 200 mseg 1 cm = 1 mV PAPEL DE REGISTRO

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PAPEL DE REGISTRO 200 mseg 40 mseg

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DERIVACIONES DE MIEMBROS DE EINTHOVEN DERIVACIONES EN SISTEMA TRIAXIAL DI DII DIII 60° 60° 60° 60° 60° 60° 0° 180° III I II BI BD PI

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DERIVACIONES UNIPOLARES DE EXTREMIDADES Fueron inventadas en 1934 por que Wilson deseaba medir la fuerza eléctrica absoluta que detectaría un electrodo positivo. VF VR V L Estas derivaciones que miden la electricidad desde el centro eléctrico cardiaco hasta las extremidades fueron llamadas Derivaciones V. Terminal central

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DERIVACIONES UNIPOLARES DE EXTREMIDADES Los complejos electrocardiográficos registrados con el sistema de Wilson son demasiado pequeños para ser útiles. + 90 ° - 30 ° - 150 ° VF VR VL aVR aVL aVF Las derivaciones han sido aumentadas (a) Goldberger x 1,5 a= augmented

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CONSTRUCCION DEL SISTEMA HEXAAXIAL En el plano frontal, con las derivaciones bipolares y unipolares juntas se puede medir seis ejes eléctricos . aVF DI Eje Y Eje X 60° - 30° - 150° 120° 90° 0° aVF DII aVL aVR DIII 30° 30° 30° 30° DI DII aVL aVR DIII aVF DI SISTEMA HEXAAXIAL DII DIII aVL aVR aVF DI

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DERIVACIONES UNIPOLARES DE EXTREMIDADES AVF AVR AVL 60° 60° 60° 60° 60° 60° DERIVACIONES DE EXTREMIDADES DE GOLDBERGER + 90 ° - 30 ° - 150 ° AVR AVF AVL

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DERIVACIONES EN EL PLANO FRONTAL 90 a - 90 PI aVF - 30 a + 150 BI aVL - 150 a + 30 BD aVR + 120 a - 60 BI PI D III + 60 a - 120 BD PI D II 0 a 180° BD BI D I Eje eléctrico ( - ) ( + )

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DERIVACIONES PRECORDIALES: Plano Horizontal

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+ V6 + V5 V4 + + V3 V2 - - V1

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ELECTROCARDIOGRAFO El electrocardiógrafo se ha diseñado solamente para que muestre la DIRECCION y la MAGNITUD de las corrientes eléctricas producidas por el corazón . Resultante El inscriptor , o estilo , solamente puede oscilar hacia arriba y hacia abajo, sobre un papel móvil, graficando las fuerzas resultantes ( C ) en cada momento. B A C C = A + B VECTORES V E C T O R E S

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La suma de los potenciales de los MIOCITOS

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Posición Electrodos Color Mano derecha Pie derecho Mano izquierda Pie izquierdo V1 V2 V3 V4 V5 V6

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ELECTROCARDIOGRAFO

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91 91 91 NOMENCLATURA ELECTROCARDIOGRAFICA Las deflexiones no guardan ninguna relación con la electricidad positiva o negativa ; simplemente es una costumbre para designar movimientos o áreas situados hacia arriba o hacia abajo. La Línea de Base es la línea horizontal trazada por el estilo cuando no hay actividad eléctrica, o cuando ésta es tan débil que no altera el galvanómetro. Deflexión Positiva es un movimiento del estilo por encima de la línea de base. Deflexión Negativa significa movimiento por debajo de la línea de base o deflexión hacia abajo .

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LECTURA DEL ELECTROCARDIOGRAMA

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95 LECTURA DEL EKG EJE del QRS RITMICIDAD de los complejos: Rítmico FRECUENCIA de los complejos: 60 – 100 l.p.m . Características y secuencia de: ONDA P: Delante del QRS Eje onda P: -30º y +90º (plano frontal) Duración: < 100 mseg (2,5 mm) y Altura: < 0,25 mV (2,5 mm) INTERVALO PR: 120 – 200 mseg COMPLEJO QRS: Duración: < 110 mseg Eje QRS (plano frontal): entre 0º y +90º Transición eléctrica: V3-V4

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96 LECTURA DEL EKG ONDA Q: - Duración: < 40 mseg - Profundidad: < 1/3 del QRS ONDA R : < 15 mm (derivaciones de miembros) < 25 mm en precordiales > 5 mm en dos derivaciones bipolares SGMENTO ST: Isoeléctrico (+/- 1 mm) ONDA T: Asimétrica y con polaridad = QRS correspondiente INTERVALO QT: QT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc: QTc= QT / RR QTc < 450 mseg en el hombre y < 470 mseg en la mujer

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El complejo normal del EKG es P-QRS-T que indica la actividad eléctrica de un ciclo cardiaco completo. El complejo normal involucra: ONDAS: Deflexiones positivas o negativas en el EKG: onda P, onda T. SEGMENTOS: Espacio entre una onda y otra: segmento PR, segmento ST. INTERVALOS: Suma de ondas más segmentos: intervaloPR , (onda P + segmento PR), intervalo QRS , intervalo QT (onda QRS + segmento ST + onda T). LECTURA DEL EKG

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EJE DEL QRS Paso 1: Determinar el eje del QRS

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DERIVADAS PERPENDICULARES 60° - 30° - 150° 120° 90° 0° aVF D I

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DERIVADAS PERPENDICULARES 60° - 30° - 150° 120° 90° 0° D II a VL

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DERIVADAS PERPENDICULARES 60° - 30° - 150° 120° 90° 0° aVR D III

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DERIVADAS PERPENDICULARES D II aVL aVR D III aVF D I D III aVR aVL D I aVF D II

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DIRECCION COMPLEJO QRS + - Electrodo D I D II D III 0° 60° 120° aVR aVL aVF -150° - 30° 90° Electrodo

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Isoeléctrico : implica que no hay un desplazamiento por encima ni por debajo de la línea de base. Bifásico : no da a entender que las áreas superior e inferior son iguales . IGUAL AREA COMPLEJO QRS

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El complejo electrocardiográfico que tiene la misma área por encima que por debajo de la línea de base se llama EQUIFASICO. DIRECCION COMPLEJO QRS

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DIRECCION COMPLEJO QRS Si un vector QRS medio es perpendicular a DI (equifásico en DI) ¿ en qué dirección se desplaza ? DI - 90° + 90°

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- 90° + 90° DI DIRECCION COMPLEJO QRS ¿ Cómo se puede saber que el vector medio se dirige a – 90° ó a + 90° ? DII DIII DII + 90° DIII

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DIRECCION COMPLEJO QRS Si un vector QRS medio es perpendicular a DII ¿ cómo será el QRS en DII ?

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DIRECCION COMPLEJO QRS Si DII tiene un QRS equifásico ¿ qué dirección tendrá el vector QRS medio (EJE)? DII DI - 30° + 150° - 30° + 150° aVL

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113 113 DIRECCION COMPLEJO QRS Si el QRS es equifásico en DIII ¿ qué direcciones posibles tiene el QRS medio (EJE) ? DIII - 150° + 30° aVR + 30° - 150°

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114 114 DIRECCION COMPLEJO QRS aVF DI 180° 0°

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115 115

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EJE > QRS En general, el QRS discurre paralelo a aquella línea de derivación que tiene el complejo más alto. DIRECCION COMPLEJO QRS ¿ Si no hay derivación equifásica ?. Solo analizar las derivaciones bipolares de extremidades ( DI , DII y DIII ).

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118

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119 15°

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120 7º°

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VARIACION NORMAL EN ADULTOS DEL EJE Y VECTOR T.

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- - QRS negativo Vector hacia la derecha Der. + + QRS positivo Vector hacia la izquierda Iz. EJE CARDIACO VIENDO DI y aVF D I

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- - QRS negativo + + QRS positivo EJE CARDIACO VIENDO DI y aVF aVF Vector hacia abajo Vector hacia arriba

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+ + QRS en aVF + + QRS en DI + = EJE CARDIACO VIENDO DI y aVF DI aVF

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RITMO Paso 2: Determinar la regularidad Mirar la distancia entre R y R (Marcando en un papel y comparando con todos los intervalos RR). Regular (la distancia entre R y R es igual en todos los intervalos) Ocasionalmente irregular? Regularlmente irregular? Irregularmente irregular? INTERPRETACIÓN Regular R R

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127 200 mseg 0,20 seg 300 150 100 75 60 300 / 5 = 60 FC= Dividir 300 entre el N° de divisiones grandes (de 200 mseg ) FC= Dividir 1.500 entre el N° de divisiones pequeñas (de 40 mseg ) 1.500 / 26 = 57,69 = 58 Paso 3: Determinar la FC FRECUENCIA CARDIACA

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128 FRECUENCIA CARDIACA Para determinar la FC en forma rápida medir la distancia entre dos ondas R. 300 150 100 75 60 50 43 37 33 30 3 seg 3 seg 6 seg 1° ciclo 2° ciclo 3° ciclo FC= 3 x 10 = 30

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129 FRECUENCIA CARDIACA 300 100 150 250 214 187 167 136 125 115 107

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130 100 60 75 94 88 83 79 71 68 65 62 FRECUENCIA CARDIACA

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ELECTROCARDIOGRAMA: Onda P Representa la despolarización de las aurículas. Puede ser positiva o negativa, dependiendo de la derivación.

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133 PARAMETROS HABITUALMENTE FISIOLOGICOS mide 2,5 x 2,5 mm de alto y ancho dura <120 mseg. Siempre (+) en DI, DII, V5 y V6. Siempre (-) en aVR. DII: < 0,2 mV, redondeada o ligeramente puntiaguda. Bifásica o (-) en III y aVL. Onda P

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134 E K G: INTERVALOS Intervalo PR.- Despolarización auricular ( onda P ), paso a través del nodo AV (parte del segmento PR ) y paso a través del haz de His y sus ramas (última parte del segmento PR ) ( 0,12 – 0, 20 seg. ó 120 a 200 mseg ). Intervalo QT.- Tiempo entre el inicio de la despolarización de los dos ventrículos y el final de su repolarización.

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135 CONDUCCION A-V: Intervalo PR 120 a 200 mseg Mide el tiempo de conducción aurículo – ventricular. Tiempo de despolarización auricular. Retardo normal de la conducción en el nodo AV (0,07 seg). El paso del impulso a través del haz de His y sus ramas. Intervalo PR Intervalo PR

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136 E K G: SEGMENTOS Segmento ST.- Fin de despolarización de los ventrículos e inicio de la repolarización. Segmento PR.- La conducción a través del nodo AV y del fascículo de His y de sus ramas no se proyecta en el EKG, solo se escribe la línea de base durante su despolarización.

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137 NOMENCLATURA : Onda Q Area inicial negativa del QRS . Un movimiento hacia abajo más un retorno hacia la línea de base. Precede a la primera deflexión positiva. Q

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138 NOMENCLATURA : Onda R Primera área positiva producida por la despolarización ventricular. Puede ir precedida por una onda Q o no. R R

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139 NOMENCLATURA : Onda S Primera área negativa que sigue a la onda R , durante la despolarización de los ventrículos. S S R R

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140 NOMENCLATURA : Onda QS Complejo de despolarización completamente negativo. QS

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ELECTROCARDIOGRAMA: Complejo QRS Representa la despolarización ventricular (60 – 90 mseg ó 0,06 – 0,09 seg).

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142 NOMENCLATURA : Onda R´ Segunda positividad después de la onda S , todavía durante la despolarización de los ventrículos. R R´ R´ R

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143 R mellada NOMENCLATURA: Onda R mellada A diferencia de una onda S, la melladura no desciende por debajo de la línea de base .

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144 MAGNITUD DE LAS ONDAS Q, R ó S Escribir con minúsculas las alturas o magnitudes pequeñas, y con mayúsculas las magnitudes grandes. qRs rS

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145 MAGNITUD DE LAS ONDAS Q, R ó S Escribir con minúsculas las alturas o magnitudes pequeñas, y con mayúsculas las magnitudes grandes. qR rSR´

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146 PARAMETROS HABITUALMENTE FISIOLOGICOS Duración 60 – 90 mseg . (< 60 msg niños pequeños, caquexia y raza negra) Complejo QRS Onda R Máximo 1,5 mV en derivaciones de miembros y 2,5 mV en derivaciones precordiales. Mínimo 0,5 mV en derivaciones de los miembros.

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DENOMINACIÓN DE LAS ONDAS DEL ECG

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ELECTROCARDIOGRAMA: Onda T Corresponde a la repolarización ventricular. La repolarización auricular coincide con la despolarización ventricular.

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149 REPOLARIZACION VENTRICULAR: Onda T Onda relativamente larga que sigue a un QRS, y representa la repolarización del ventrículo. Puede ser baja, alta, negativa, positiva o bifásica. T baja T alta

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150 REPOLARIZACION VENTRICULAR: Onda T T positiva T negativa T bifásica

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151 PARAMETROS HABITUALMENTE FISIOLOGICOS (+): DI, DII, V 3-6 (+/-): DIII, aVF, V 1 (-): V 1 Onda T (-): aVR (-): III, aVF (eje izquierda) (-): aVL (eje a la derecha)

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152 ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL Onda T .- Debe ser, al menos, el 10% de un QRS; siempre que el QRS sea predominantemente positivo sin haber casi onda S.

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154 SEGMENTO ST Parte de la onda T que va del final del complejo QRS hasta el punto en que la pendiente de la onda T se inclina bruscamente. Segmento ST Punto J

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155 REPOLARIZACION VENTRICULAR: Segmento T ST por encima de línea de base = supradesnivelado ó + ST supradesnivelado ST por debajo de línea de base = infradesnivelado ó - ST infradesnivelado

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156 REPOLARIZACION VENTRICULAR: Segmento ST R´ terminal ? ST + ? R´ ST supradesnivelado QRS termina aquí

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157 REPOLARIZACION VENTRICULAR: Segmento T Segmento ST plano

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158 REPOLARIZACION VENTRICULAR: Onda U Cualquier onda que se encuentre entre una onda T y la onda P siguiente. Repolarización tardía (Sistema de Purkinge). P P T U

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160 SISTOLE ELECTRICA: Intervalo QT Intervalo entre la primera parte reconocible del QRS hasta la porción final reconocible de la onda T (ésta última puede ser difícil de determinar con exactitud). El fin de la T se define como el retorno de la onda T a la línea de base T-P. La duración del QT es inversamente proporcional a la frecuencia cardiaca.

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161 Medición del Intervalo QT Corregir la duración del QT ( QTc ) para la frecuencia usando la fórmula propuesta por Bazett en 1920: QTc = QT medido ( en seg. ) R R ( en seg. )

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AVF + 90º - 90º AVL - 30º DIII - 60º AVR + 30º DII + 60º + 120º + 150º 0º DI + 180º 1º PASO: Determinar el EJE del QRS

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164 Método“Big-Box” 300 150 60 100 75 Se busca una R que coincida con una línea vertical y se empieza a contar a partir de la 2da

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165 10 x 6 = 60 bpm 1,.Determinar la FC Método“Big Box” # de QRS en 10” x 6 1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 Cuando hay arritmia se cuenta el Nº de QRS en 10” del DII largo y se multiplica x 10

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166 Intervalos Duración QRS Intervalo PR Intervalo QT Normal: 0.12-.020” Normal: 0.07-010 Normal (corregigo según FC o QTc): 0.34-0.47 “ Intervalo QT Intervalo PR Duración del QRS

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167 Lectura de EKG Ritmo regular FC 90-95 Ondas P normal Intervalo PR 0.12 s Duración del QRS 0.08 s Interpretación? Normal

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172 Muchas Gracias