cancer de origen desconocido

Cáncer de origen desconocido: 

Cáncer de origen desconocido Dra. Pilar España Saz Jefe de Servicio Oncología Médica Hospital Universitario Puerta de Hierro Universidad Autónoma de Madrid XI Congreso. Sociedad de Medicina Interna Madrid Castilla-La Mancha Albacete 21,22 y 23 de junio de 2007

Cáncer de origen desconocido Definición ESMO: 

Cáncer de origen desconocido Definición ESMO Tumor maligno, histológicamente demostrado, cuyo primario no se conoce después de realizar un estudio clínico y complementario estándar: Historia con datos personales, familiares y laborales Exploración física completa, incluido cabeza y cuello recto pelvis y mamas. Análisis elemental de sangre Bioquímica estándar (transaminasas, LDH, etc) Rx PA y L de tórax TAC abdominal con pelvis incluida

Cáncer de origen desconocido: 

Cáncer de origen desconocido Entidad que seguirá existiendo a pesar de los métodos diagnósticos más avanzados. 20% de las autopsias por carcinomas de origen desconocido no encuentra el primitivo. (0,5 % de los COD). Páncreas 27% Pulmón 17% Riñón 5% Colon-recto 4%

Cáncer de origen desconocido Datos Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Puerta de Hierro: 

Cáncer de origen desconocido Datos Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Puerta de Hierro Diagnóstico de COD 2,5 % 162/6.823 Mujeres 89 (55%) Varones 73 (45%) Tipos histológicos Adenocarcinoma 67 % Escamoso 13 % Indiferenciado 9 % Carcinoma 7 % Neuroendocrino 3 % Lugares de las metas: Ganglios 34% Hígado 20% Peritoneo 18% Hueso 10% Pulmón 2% Quimioterapia estándar: carboplatino + taxol Respuestas ≈50% Supervivencia media: 1 año Vivos a los 2 años: 20%

Cáncer de origen desconocido: 

Cáncer de origen desconocido Diagnóstico ¿Qué pruebas? Inmunohistoquímica PET ¿Hasta donde llegar? Enfoque terapéutico

Cáncer de origen desconocido: 

Cáncer de origen desconocido Sexo Localización Tipo histológico Ganglios Hígado Ascitis Hueso Pulmón Adenocarcinoma Escamoso Neuroendocrino Indiferenciado Cuello Axila Región inguinal

Cáncer de origen desconocido Exploraciones especiales : 

Cáncer de origen desconocido Exploraciones especiales Historia con datos personales, familiares y laborales Exploración física completa, incluido cabeza y cuello, recto, pelvis y mamas. Análisis elemental de sangre Bioquímica estándar (transaminasas, LDH etc) Rx PA y L de tórax TAC abdominal con pelvis incluida Mujer Varón Adenocarcinoma en ganglio axilar Mamografía / Resonancia ¿Broncoscopia? Carcinoma escamoso en adenopatía latero-cervical Endoscopia O.R.L. TAC cuello ¿PET/TAC? Endoscopia ORL TAC cuello ¿PET/TAC? Carcinoma escamoso en ganglio inguinal Examen ginecológico (Vulva, vagina, cérvix) Examen de pene, escroto. Adenocarcinoma en huesos Mamografía P.S.A. Revis Urología Tumor maligno indiferenciado  fetoproteína - HCG Ascitis adenocarcinoma Revisión ginecológica

Adenocarcinoma de origen desconocido Contribución de la inmunohistoquímica. Clin Cancer Res 11:3766-3772.2005: 

Adenocarcinoma de origen desconocido Contribución de la inmunohistoquímica. Clin Cancer Res 11:3766-3772.2005 P.S.A Próstata TTF1* Pulmón Colon GCDFP -15* Mama CDX2 o Estómago o páncreas CK20 Colon Ovario E.R. Mama CA125 Páncreas Mesotelina Estómago o páncreas Lisozima Estómago o páncreas Mama o estómago ó páncreas *TTF1 thyroid transcription factor *GCDFP gross cystic disease fluid protein Precisión diagnóstica 88%

Sensibilidad de marcadores inmunohistoquímicos: 

Sensibilidad de marcadores inmunohistoquímicos Marcador Tumor % sensibilidad % especificidad PSA Próstata 100 99 TTF1 Pulmón 91 98 CDX2 Colon 83 96

NO ESTAN INDICADOS : 

NO ESTAN INDICADOS En los cánceres de origen desconocido: Marcadores tumorales serológicos Microscopía electrónica Estudios de traslocaciones, genes etc Resonancia magnética Endoscopias (gastroscopia, colonoscopia, broncoscopia .. Excepto que haya datos clínicos que apoyen las pruebas

PET-TAC en Cáncer de Origen Desconocido: 

PET-TAC en Cáncer de Origen Desconocido Captación en hipofaringe Captación en pulmón

Detección positiva de tumores Valor comparado de PET y TAC: 

Detección positiva de tumores Valor comparado de PET y TAC Estadística TAC PET TAC  PET PET/TAC Sensibilidad 19% 28% 31% 35% Valor predictivo Positivo 73% 65% 81% 83%

PET-TAC en cáncer de origen desconocido: 

PET-TAC en cáncer de origen desconocido Modifica el enfoque terapéutico en el 40% de los casos Especialmente útil en ganglios cervicales de cáncer escamoso. Aconsejable cuando se espera que los resultados pueden modificar el manejo del paciente

Cáncer de origen desconocido: 

Cáncer de origen desconocido ¿A quien tratar? Buen estado general PS 0 - 1 Sin enfermedades concomitantes importantes Carcinomas de buen pronóstico Capaz de trabajos ligeros pero no de esfuerzos

Cáncer de origen desconocido: 

Cáncer de origen desconocido Buen pronóstico Adenocarcinoma en ganglio axilar en mujer Adenocarcinoma peritoneal en mujer Epidermoide en ganglios cervicales Carcinoma escamoso en adenopatía inguinal aislada Tumores germinales Tumores malignos neuroendocrinos Metástasis osteoblástica en varón Metástasis única de pequeño tamaño

¿A quien tratar?: 

¿A quien tratar? Estado general 0 - 1 LDH normal Pronóstico favorable Considerar quimioterapia con dos fármacos Supervivencia media 12 meses

¿Cuándo NO tratar?: 

¿Cuándo NO tratar? Estado general ≥ 2 LDH elevada Pronóstico malo Cuidados habituales ¿ Mono quimioterapia ? Supervivencia media 4 meses

Carcinoma de origen desconocido Tratamiento. Recomendaciones ESMO 2005: 

Carcinoma de origen desconocido Tratamiento. Recomendaciones ESMO 2005 Sub tipo de COD Tratamiento Nivel de evidencia Indiferenciado de predominio ganglionar Combinación con platino C Carcinomatosis peritoneal en mujer Similar a cáncer de ovario FIGO III. Combinación con platino D Ganglios axilares aislados en mujer Como cáncer de mama con afectación axilar C Carcinoma escamoso en ganglios cervicales Radioterapia en N1-2 +/- cirugía. En estadios mayores, combinación de QT con platino C Lesiones múltiples de adenocarcinoma en hígado o hueso Quimioterapia poco tóxica o tratamiento paliativo D

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INMUNOHISTOQUÍMICA EN CARCINOMAS DE ORIGEN DESCONOCIDO. Citoqueratinas CK7 / CK20: 

INMUNOHISTOQUÍMICA EN CARCINOMAS DE ORIGEN DESCONOCIDO. Citoqueratinas CK7 / CK20 Perfil Tumor ____ CK7 + / CK 20+ Carcinoma células transicionales Páncreas Mucinoso de ovario Carcinoma de Merkel CK7 + / CK 20 - Pulmón adenocarcinoma Tiroides Mama Ovario no mucinoso Mesotelioma CK7 - / CK 20+ Colo rectal CK7 - / CK 20 - Pulmón cel pequeña Pulmón epidermoide Próstata Renal Hepatoma

INMUNOHISTOQUÍMICA EN CARCINOMAS DE ORIGEN DESCONOCIDO: 

INMUNOHISTOQUÍMICA EN CARCINOMAS DE ORIGEN DESCONOCIDO Valor de TTF1 (Factor de transcripción tiroidea) Tumores tiroideos Carcinomas de pulmón Células pequeñas >90% Adenocarcinoma 75% No células pequeñas 63% Escamoso 10%

Cáncer de origen desconocido : 

Cáncer de origen desconocido Oncogenes sobre expresión C-MYC 25 % Her-2 4-24 % EGFR 4-61 % C-KIT 4-13 % BCL-2 40 % MICROARRAYS Entre 10 y 400 genes por método Precisión 75- 87% Genes supresores Sobre expresión P53 26-53 % VEGF 26-83 % CD34 (capilares) positiva MMP-2 39- 49 % TIMP-1 44 ¿Primario desconocido o Biología desconocida?

Cáncer de origen desconocido ¿Más pruebas?: 

Cáncer de origen desconocido ¿Más pruebas? ¿Qué beneficio obtendrá el enfermo con la insistencia diagnóstica? ¿Será candidato a quimioterapia o a tratamiento hormonal? Edad Estado general LDH Enfermedades concomitantes

Caso clínico: 

Caso clínico Varón de 56 años que consulta por la aparición de una masa laterocervical izquierda (tercio inferior del cuello). Inicialmente atribuido a proceso infeccioso bucal, debido a la mala higiene buco dentaria del enfermo. Fumador de 30 cigarrillos diarios desde los 16 años. Bebedor de unos 500 cc de vino y 1-2 copas de licor diarias. No refiere fiebre ni síntomas de vías aero digestivas altas. Se realiza radiografía de tórax, exploración endoscópica del área ORL que fueron normales. Análisis de sangre elemental y bioquímica general (SMA-12) normales TAC toraco abdominal sin alteraciones significativas. PAAF: carcinoma escamoso moderadamente diferenciado Datos objetivos: Ganglios latero cervicales Varón Carcinoma escamoso Probabilidad Cáncer del área ORL Cáncer de pulmón