hsa-1201050851730350-2 (PPTshare)

HSA: 

HSA Isabel Velasco Octubre, 2004

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1 – 2 % consultas por cefalea en Urgencia (¿mucho más?) 3 – 5 % son cefaleas por patología neurológica severa 1 % HSA

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“Peor dolor de la vida” → 25 % HSA si examen neurológico alterado 12 % HSA si examen neurológico normal 2 – 49 casos/ 100,000 hab. 30,000 estadounidenses al año 3:2 mujeres:hombres, pero en < 40 años es más frecuente en hombres 10 -15 % muerte prehospitalaria 40 % mortalidad a los 7 días 30 % sobrevivientes con daño neurológico severo

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Presencia de sangre en el espacio subaracnoídeo, de origen no traumático.

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80 % ruptura de aneurisma intracerebral 20 % aneurisma micótico, MAV, disección arteria intracraneana, otras.

Factores de riesgo: 

Factores de riesgo Antecedentes familiares primer grado 4X Antecedentes personales 6X Enfermedad renal poliquística Sindrome Ehlers-Danlos IV, Marfan I, Neurofibromatosis Cocaína Metanfetamina Alcohol Tabaco HTA

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Cefalea de inicio súbito, la peor de la vida, durante ejercicio extremo. Compromiso de conciencia transitorio, vómitos. Hipertenso, subfebril. Rigidez de nuca, hemorrágia retinal, déficit neurológico focal…

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Error diagnóstico es muy frecuente Pacientes con diagnóstico errado serían los más beneficiados por manejo quirúrgico Pacientes con diagnóstico errado presentan habitualmente peor evolución

Causas de error diagnóstico: 

Falla en considerar el diagnóstico de HSA Falla en entender limitaciones del TAC Falla en efectuar PL e interpretar sus resultados Causas de error diagnóstico

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TAC sin contraste, cortes 3 mm. Sensibilidad disminuye de 98% a 93% a las 24 horas (paciente más sano) y a 50% a los 7 días ¿Angio-RNM?

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20% PL traumática No sirven: DD, 3 tubos, eritrocitos crenados Líquido claro de espacio superior * Medir presión, iniciar antibióticos

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Si TAC y LP son negativas, se descarta HSA Si probabilidad pre-test es muy alta, solicitar evaluación por especialista

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Grado I Asintomático o mínima cefalea Grado II Cefalea moderada o severa, rigidez nuca ± déficit par craneano Grado III Somnolencia, confusión o defecto neurológico focal leve Grado IV Estupor, hemiparesia Grado V Coma, rigidez de descerebración Clasificación de Hunt y Hess. Grados Escala de Glasgow Presencia de defecto motor I 15 puntos No II 13-14 puntos No III 13-14 puntos Si IV 7-12 puntos Puede o no tener V 3-6 puntos Puede o no tener Clasificación de la Federación Mundial de Neurocirujanos( WFNS)

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Clasificación de Fisher. Grado Disposición de la sangre en las cisternas y o ventrículos. I No HSA II HSA en capa difusa III HSA con coágulos periarteriales mayores de 1 mm. IV Hematoma intraparenquimatoso o intraventricular

Angiografía de 4 vasos: 

Angiografía de 4 vasos 15 -20 % no muestra aneurisma (vasoespasmo) Mortalidad 0,1% ¿AngioRNM?

Manejo : 

Manejo ABC Hipertesión severa Ansiedad y dolor Prevenir y tratar complicaciones Resangrado: antifibrinolíticos, Vasoespasmo: Nimodipino Convulsiones: Fenitoína Hidrocefalia obstructiva

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Factores que predisponen la aparición de vasoespasmo Grandes hemorragias que llenan las cisternas basales. Días 4-14 después de la HAS. Hiponatremia Hipovolemia HSA recurrente. Agentes antifibrinolíticos. Hipotensión arterial Presión intracraneal aumentada Otros ( Bajo gasto cardiaco, disrritmias, hipoxia, anemias).

Tratamiento: 

Tratamiento Clipaje v/s Coiling endovascular Coil presentaría menor frecuencia de complicaciones y sería alternativa de elección en pacientes de mal pronóstico Clipaje sería técnica de elección en aneurismas de arteria cerebral media