Fx_humero[1]

Fracturas de la diáfisis del húmero: 

Fracturas de la di áfisis del húmero Christopher G. Finkemeier, Granite Bay, USA Hank Hanff – Florida, U.S.A.

Objetivos: 

Objetivos - Identificar varios aceptables tipos de tratamiento para las fracturas diafisarias del h úmero Conocer las indicaciones quir úrgicas en las fracturas diafisarias del h úmero - Comprender los beneficios y limitaciones de los diversos tipos de tratamiento

Fracturas de la diáfisis humeral: 

Las fracturas de la di áfisis humeral representan aproximadamente del 1-3% de todas las fracturas (Beaty 1996, Zuckerman, 1996) Se producen tanto por un traumatismo banal como una ca ída o por un traumatismo de alta energía como accidentes de tráfico o lesiones por arma de fuego El desplazamiento de la fractura es el resultado de las fuerzas musculares que se aplican a los distintos fragmentos Fracturas de la di áfisis humeral

Consideraciones generales: 

Consideraciones generales - ¿Energ ía de la lesión ? - ¿Lesiones asociadas? (Aislada o politraumatizado) - ¿Estado de los tejidos blandos? - ¿Funci ón del nervio radial ? - ¿Factores del paciente? - Obesidad - Expectativas - ¿Estable o inestable? - ¿Necesidad de realizar esfuerzos con la extremidad superior? - ¿Abierta o cerrada? - ¿Exploraci ón ? - ¿Tratamiento no quir úrgico ? - ¿Demanda el paciente o espera unas Rx. perfectas?

Opciones de tratamiento: 

Opciones de tratamiento No quir úrgico : - F érula de coaptación - Yeso colgante - Ortesis funcional Quir úrgico : - Placa a compresi ón - Fijaci ón intramedular - Anter ógrada - Retrograda - Con bloqueo - Flexible - Fijaci ón Externa

Tratamiento ortopédico: 

Tratamiento ortop édico Indicaciones: - Fractura aislada - Alineaci ón correcta tras la férula Angulaci ón en AP < 20 o Angulaci ón lateral < 30 0 - M étodo de elección - Ortesis funcional

Tratamiento ortopédico: 

Ortesis funcional Cabestrillo Tratamiento ortop édico

Tratamiento ortopédico: 

Var ón de 17, fractura aislada, cerrada por accidente de snowboarding. Tratamiento ortop édico

Tratamiento ortopédico: 

10 d ías post fractura tras ajustarle la ortesis Tratamiento ortop édico

Tratamiento ortopédico: 

21 d ías post fractura con la ortesis colocada Tratamiento ortop édico

Tratamiento ortopédico: 

11 semanas post fractura 15 ° de varo 12 ° de angulaci ó n anterior Tratamiento ortop édico

Tratamiento ortopédico: 

15 ° de varo 12 ° de angulaci ón anterior Tratamiento ortop édico

Slide 13: 

Tratamiento ortop édico Sarmiento et al JBJS 82-A: 2000; 478-86 Seguimiento de 620 pacientes con fractura de la di áfisis humeral tratados con ortesis funcional Tasa de no uni ón : < 2% en las fracturas cerradas Tasa de refracturas: 1% entre 2 y 8 semanas tras retirar la ortesis Par álisis del nervio radial : 11% Lo m ás común fue la angulación en varo (16%) con 10 a 20º de angulaci ón

Indicaciones quirúrgicas absolutas : 

Indicaciones quir úrgicas absolutas - Fracturas abiertas - Lesi ón vascular - Par álisis del nervio radial tras reducción cerrada - Codo flotante - Fracaso del tratamiento ortop édico - Fracturas patol ógicas (met ástasis óseas ) - Lesi ón del plexo braquial

Indicaciones quirúrgicas relativas : 

- Politraumatizado - Fracturas bilaterales - Obesidad mórbida - Fracturas segmentarias - Necesidad de usar muletas Indicaciones quir úrgicas relativas

Fracturas de la diáfisis del húmero Opciones quirúrgicas: 

- Fijaci ón con placa - Clavo IM bloqueado - Clavos de Ender, Rush etc. - Fijaci ón Externa Fracturas de la di áfisis del húmero Opciones quirúrgicas

Fracturas de la diáfisis del húmero Fijación Externa: 

Fracturas abiertas con graves lesiones de tejidos blandos - Contaminaci ón importante Fracturas de la di áfisis del húmero Fijación Externa

Fracturas de la diáfisis del húmero Indicaciones de la fijación con placa: 

- Fractures que requieran exploraci ón nerviosa o vascular - Fracturas muy distales - Fracturas muy proximales - Cualquier fractura diafisaria Fracturas de la di áfisis del húmero Indicaciones de la fijación con placa

Fracturas de la diáfisis del húmero Accesos quirúrgicos al húmero: 

- Antero-externo: - Tercios proximal y medio - Posterior: - Tercios medio y distal Fracturas de la di áfisis del húmero Accesos quirúrgicos al húmero

Fracturas de la diáfisis del húmero Acceso antero-externo: 

- Dec úbito supino - Bueno para el paciente politraumatizado Fracturas de la di áfisis del húmero Acceso antero-externo

Fracturas de la diáfisis del húmero Acceso antero-externo: 

Acceso delto-pectoral proximalmente En el plano entre el bíceps y el braquial anterior - Entrar a trav és de las fibras del braquial anterior Fracturas de la di áfisis del húmero Acceso antero-externo

Fracturas de la diáfisis del húmero Acceso posterior: 

- Dec úbito prono o lateral - El brazo sobre un soporte almohadillado Fracturas de la di áfisis del húmero Acceso posterior

Fracturas de la diáfisis del húmero Acceso posterior: 

- Intervalo entre los fasc ículos largo y externo del tríceps - Identificar el nervio radial - Entrar a trav és del fascículo profundo interno Fracturas de la di áfisis del húmero Acceso posterior

Fracturas de la diáfisis del húmero Placa posterior: 

- Tirante - Colocada bajo el nervio radial - Ver la situaci ón del nervio Fracturas de la di áfisis del húmero Placa posterior

Humeral shaft fractures Implants: 

Humeral shaft fractures Implants - Broad 4.5 large fragment plate - Small bone individuals: - Narrow large fragment plate - mall fragment plate 3.5

Humeral shaft fractures: 

Humeral shaft fractures Absolute stability Relative stability

Humeral shaft fractures Flexible nails: 

Humeral shaft fractures Flexible nails - Ender nails - Antegrade or retrograde - Rotational control? - Migration problems

Enclavado intramedular Clavos flexibles: 

Enclavado intramedular Clavos flexibles 22 años con fractura acetabular y fractura cerrada del húmero

Enclavado intramedular Clavos flexibles: 

- Clavos IM retrógrados múltiples y flexibles - Se permiten cargas precoces sobre la extremidad superior - Callo a las 4 semanas Clavos delicados Enclavado intramedular Clavos flexibles

Enclavado intramedular Clavos flexibles: 

Fractura curada a los 3 meses Enclavado intramedular Clavos flexibles

Enclavado intramedular flexible Resultados: 

Enclavado intramedular flexible Resultados - 63 fracturas - 58 seguidos - Tanto anterógrados como retrógrados - 94% de consolidaciones - En los retrógrados la inserción proximal a la fosita olecaraniana dio excelentes resultados Brumback, et al, JBJS, 1986

Fracturas de la diáfisis humeral Clavos IM anterógrados bloqueados: 

Fracturas de la diáfisis humeral Clavos IM anterógrados bloqueados - Fracturas patológicas y en hueso osteopénico - Buen control de la rotación y longitud - Ïndices de consolidación altos - A menudo permiten la carga

Fracturas de la diáfisis humeral Clavos IM anterógrados bloqueados: 

Desventajas : La inserción a menudo lesiona los tendones del manguito de los rotadores - El canal IM se estrecha distalmente - Lesión neurovascular al bloquearlos X Fracturas de la diáfisis humeral Clavos IM anterógrados bloqueados

Reducción abierta y fijación interna RAFI vs. enclavado intramedular : 

Dos estudios prospectivos aleatorizados publicados comparan la RAFI con el enclavado IM Chapman et al (2000) concluyen que “ninguno de los métodos ha mostrado ser significativamente superior aunque los clavos se asociaron con un más alto grado de dolor en el hombro.” McCormack et at (2000) sugieren que la “fijación con placa DCP debe continuar siendo considerado como el mejor tratamiento para las fracturas de la diáfisis humeral que requieran estabilización quirúrgica.” Reducción abierta y fijación interna RAFI vs. enclavado intramedular

Fracturas de la diáfisis humeral Clavos IM bloqueados: 

Modificaciones de su diseño para evitar los problema en el hombro: - Una entrada más lateral - Inserción retrógrada Fracturas de la diáfisis humeral Clavos IM bloqueados

Slide 37: 

Stannard et al, 2003, JBJS 42 pacientes consecutivos - 95% de consolidaciones - Todas la non-uniones (2) se produjeron con el clavo de 7.5 mm - 10% de dolor en el hombro - 24% con alguna limitación de la movilidad - Todos los pacientes con pérdida de movilidad y dolor en el hombro se produjeron con los clavos ANTERÓGRADOS

Fracturas de la diáfisis humeral Enclavado IM retrógrado: 

- Los clavos bloqueados también pueden insertarse distalmente - Se debe tener cuidado de evitar una fractura en el sitio de entrada Fracturas de la diáfisis humeral Enclavado IM retrógrado

Fracturas de la diáfisis humeral Parálisis radial: 

- Incidencia 1.8–24 % - La mayoría son una neuropraxia - > 70–90% se recuperan espontáneamente - EMG (electromiografía) si no hay evidencia de recuperación a las 6 – 12 semanas Fracturas de la diáfisis humeral Parálisis radial

Fracturas de la diáfisis humeral Parálisis radial: 

Tipos de fracturas asociadas Transversales tercio medio - Normalmente neuropraxia - Espiroideas tercio distal - Fractura de Holstein - Lewis - Mayor riesgo de laceración o atrapamiento del nervio Fracturas de la diáfisis humeral Parálisis radial

Fracturas de la diáfisis humeral Exploración inmediata del nervio: 

- Fracturas abiertas - Fracturas espiroideas del tercio distal - Parálisis secundaria tras reducción cerrada Fracturas de la diáfisis humeral Exploración inmediata del nervio

Resumen: 

Resumen La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral pueden tratarse con éxito con una ortesis funcional - Los clavos flexibles son un método de tratamiento eficaz - Las placas y los clavos tienen un índice de consolidacion “similar”, pero los clavos tienen más complicaciones Las Placas son preferibles