DOLOR PELVIANO

Lorena: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Lorena Presenta dolor pelviano agudo bilateral sin reacción peritoneal, fiebre de 38º y dolor a la movilización cervical y anexial. El estado general es bueno. No mantiene relaciones desde hace 2 meses Que puede estar provocando el dolor? Que haría si es viernes y son las 17.30 hs?

Tamara: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Tamara Consulta por atraso menstrual y dolor pelviano agudo. Tiene 30 años. Trae un EVATEST negativo Al examen físico presenta unicamente dolor a la movilización cervical, pero no cumple con otro criterio de EPI Cual sería la conducta médica?

Clara: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Clara Clara tiene 25 años y consulta por dolor pelviano agudo con un test de embarazo positivo. Vive cerca del hospital y tiene buen nivel de alarma. A qué podría deberse el dolor? Que debemos hacer con ella?

Dolor Pelviano en la mujer: 

Dolor Pelviano en la mujer Residencia de Medicina Familiar y General Leticia Andina Julio de 2006

Objetivos: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Objetivos Definir dolor pelviano Conocer los cuadros clínicos que se presentan con DP Adquirir la destreza de realizar un correcto interrogatorio y examen físico y utilizar exámenes complementarios en forma adecuada Integrar lo anteriormente citado para realizar un diagnóstico y un manejo adecuado del DPA en el ámbito del primer nivel de atención

Doctor/a: me duele!!!!: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Doctor/a: me duele!!!! Es para referirla a un segundo nivel? Si es para referirla: es en forma urgente o no ? La señora tendrá algún antecedente de riesgo ? Es agudo, crónico o recurrente ? Y si justo me toca en la guardia? De dónde viene el dolor? -Funcional? -Infección? -Mecánico? -Hemorragia? -Trauma?

DPA: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General DPA Cuadro álgico plurietiológico localizado en la región abdominal baja. De duración menor a 3- 6 meses según el autor ( DPA crónico  1 año) La mayoría de la población del sexo femenino va a tener un episodio de dolor pelviano a lo largo de su vida

En qué pensar????: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General En qué pensar???? Tracto genital femenino Tracto urinario Tracto gastrointestinal Aparato musculoesquelético Trastorno psicológico

Aproximación diagnóstica: Interrogatorio: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Aproximación diagnóstica: Interrogatorio Edad FUM Características del dolor: A L I C C: anorexia, nauseas, vómitos, escalofríos, fiebre, cambios en el hábito defecatorio, c o mplicaciones urinarias, lesiones o flujo vaginal, relación con la menstruación o intercurso, medicaciones que recibe I A

Aproximación diagnóstica: Interrogatorio: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Antecedentes obstétricos Antecedentes ginecológicos: historia menstrual, MAC ( DIU, ligadura de trompas) Nº parejas sexuales, EPI, ETS Síntomas en la pareja Antecedentes de abuso físico/ sexual Aproximación diagnóstica: Interrogatorio

Aproximación diagnóstica: Examen Físico: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Signos vitales: ortostatismo?!!!!!!!! Palpación abdominal: irritación peritoneal? Examen ginecológico: Secreción vaginal o cervical Dolor a la movilización del cuello uterino Tamaño y consistencia del útero Palpación de masas anexiales Aproximación diagnóstica: Examen Físico

Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Test de embarazo siempre!!!! Progesterona sérica Laboratorio Gram en secreción cervical Test para gonococo y clamidia Evaluación de la pareja Culdocentesis Ecografía Laparoscopía diagnóstica Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios

Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Test de embarazo DAP test : HCG 150-250 mUI/ml , sangre u orina, 15 dias de atraso , S 85 % para EE ( orthotest: orina, menor sensibilidad) Anticuerpos monoclonales ( evatest): HCG 25 mUI/ml antes del atraso menstrual, S 98% para embarazo Subunidad β HCG , sangre, 5 mUI/ml, cuantitativo (curva), resultado negativo excluye el Dx. Si DAP test u orthotest es negativo, confirmar con un metodo mas sensible!!!! HCG se detecta en embarazo normal, EE, aborto en curso y hasta 19 días después de un aborto espontáneo Si da positivo hay que buscar el tejido responsable!! Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios Un resultado negativo dentro de las 6 semanas de la FUM no descarta embarazo Se positiviza en la 1º semana postovulación

Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios Nivel de progesterona sérica 20-25 ng/ml es sugestivo de embarazo normal Laboratorio: baja E y S Hto: normal en el 38 % de los EE  GB: ausente en el 56% EPI y 37% apendicitis, presente en 15% EE y 63% cuerpo lúteo hemorrágico ESD: normal en el 25% EPI

Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios Gram de secreción cervical 10 o más pmn/campo → cervicitis purulenta Diplococos Gram negativos: cervicitis por gonococo ( S68% y E 98%) Test para clamidia sin cultivo: Inmunofluorescencia o ELISA especificidad 89-99% 86-98% sensibilidad 61-99% 60-98%

Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios Evaluación de la pareja: Casos asintomáticos: ½ de pacientes con gonococo 1/3 de pacientes con clamidias Culdoscentesis Sangre: hemoperitoneo: 70-97% EE Pus: EPI, apendicitis, etc

Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios Ecografía Saco gestacional extrauterino se ve en el 15% →sirve para excluir EE si se ve saco intrauterino Líquido intraperitoneal Absceso tubovárico Ovario agrandado hipoecoico ( torsión) → Pedir eco-doppler Hidrosalpinx, quistes hiperecoicos, Engrosamientos de las paredes de las trompas de Falopio

Slide 18: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Metrorragia: 50% EE, 36% EPI, 11% apendicitis Masa anexial 50% EE 70-100% torsiones anexiales 25-50% EPI Dolor a la movilización cervical 96% EPI 43% EE 28% apendicitis

Dolor pelviano: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Dolor pelviano Origen no genital Origen genital gestante no gestante Crónico Agudo Recurrente

Dolor pelviano Origen no genital: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Dolor pelviano Origen no genital Apendicitis Cólico renal Adherencias Hernias Obstrucción intestinal Síndrome de intestino irritable Diverticulitis ITU Rectocele/cistocele Hematomas o abscesos del psoas Absceso perirrectal Adenitis mesentérica Isquemia mesentérica

Dolor pelviano: Origen genital Crónico o recurrente: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Dolor pelviano: Origen genital Crónico o recurrente Endometriosis Dismenorrea Síndrome premenstrual Leiomioma Cáncer

Dolor pelviano: Origen genital Crónico o recurrente: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Endometriosis: Dolor crónico o recurrente, hasta 1 semana previa a menstruación Bilateral, irradia a recto o región perineal Infertilidad, dismenorrea, dispareunia profunda, menorragia Dx: laparoscopía o laparotomía Dismenorrea Causa más frecuente de dolor recurrente Se clasifica en 1º ( funcional) y 2º (endometriosis, EPI, DIU, etc) Dismenorrea 1º: afecta al 50 % de mujeres, produce discapacidad 10% Se relaciona con ciclos ovulatorios y es de inicio temprano Se produce por ↑ prostaglandinas liberadas en endometrio, con ↑ tono uterino y contracciones disrrítmicas → ↓ flujo sanguíneo e isquemia uterina Tratamiento: AINES → ↓ síntesis de prostaglandinas Dolor pelviano: Origen genital Crónico o recurrente

Dolor pelviano: Origen genital Crónico o recurrente: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Síndrome Premenstrual Respuesta inadecuada a cambios hormonales normales ( fase lútea) Mecanismos serotoninérgicos y GABAérgicos (↓5 HT en fase lútea) No responde a AINES Síntomas : dolor pelviano, distensión, irritabilidad, fatiga, cefalea, dificultad en la concentación, sensibilidad mamaria, ansiedad, animo deprimido 7 días antes a 4 días después Leiomioma Dolor constante pelviano y lumbosacro Otros síntomas: urinarios (↑ frec. Miccional e incontinencia) Dolor más fiebre: NECROBIOSIS Dolor pelviano: Origen genital Crónico o recurrente

Dolor pelviano Agudo Origen genital : 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Dolor pelviano Agudo Origen genital No gestante EPI Cuerpo lúteo hemorrágico Torsión de ovario Gestante Embarazo ectópico Aborto séptico HMR/FMR

Algunas consideraciones …: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Cuerpo lúteo hemorrágico: dolor de comienzo agudo bilateral (35% unilat), metrorragia y/o hemoperitoneo ( con test de embarazo negativo) Espectro de gravedad Abdomen distendido con irritación peritoneal. Sin defensa muscular Torsión anexial: dolor de comienzo solapado, con períodos de calma, hasta convertirse en severo y constante. unilateral (25% bilat) Abdomen : contractura bien marcada con importante defensa masa anexial Algunas consideraciones …

Recordar …: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Recordar … Interrogatorio y el examen físico tienen baja Especificidad y sensibilidad. El Dx de EE es dificultoso El Dx de EPI es dificultoso Alta sospecha diagnóstica

Bibliografía: 

DPA - Residencia de Medicina Familiar y General Bibliografía Guía de manejo de las infecciones de Transmisión Sexual. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. 2005 Aproximación a la paciente con Dolor Menstrual o Pélvico. Primary Care Medicine. Goroll. 4ª Ed. , Cap 116, pág 698 Dolor Pélvico. Guía de Actuación en Atención Primaria. SemFyC Dolor pelviano agudo en la mujer. Profam. Cap 17, pag 186