Mioma_uterino

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MIOMA UTERINO CURSO OBSTETRICIA 2007 Dr. Valent í n Manr í quez G. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universidad de Chile

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MIOMA UTERINO DEFINICION: Es una neoplasia benigna de origen miometrial, es decir, originada en fibras musculares lisas, por eso su denominación correcta es, LEIOMIOMA UTERINO Únicos o múltiples Tamaño variable

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MIOMA UTERINO Frecuencia: Es el tumor benigno más frecuente en mujeres 20 - 30% mujeres mayores de 35 años Con Eco transvaginal mayor frecuencia 77% estudio histopatológico de piezas de HT Causa el 25% de las 700.000 histerectomías anuales en USA

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ETIOPATOGENIA En parte desconocida Asociación con estimulación esteroides ováricos (Estrógenos, fundamentalmente) (Ver siguiente) Obesidad: mayor transformación periférica de androstenediona a estrona, en tejido adiposo Factores genéticos Raciales (afroamericanas, más frecuente) MIOMA UTERINO

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ETIOPATOGENIA Asociación con estimulación estrogénica: Mayor numero de receptores estrogénicos en tejido tumoral v/s miometrio normal. Factores de crecimiento y citoquinas, aumentados en tejido tumoral Tratamiento con análogos de GnRH (hipoestrogenismo), producen disminución de su tamaño. Crecen durante embarazo y tienden a la atrofia durante la menopausia. Existe dependencia estrogénica de los miomas, especialmente a su crecimiento y mantención, pero no está claro con respecto a su origen. MIOMA UTERINO

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PATOGENIA: Histogenesis : Se origina de una sola célula muscular lisa inmadura, que al sufrir un proceso de hiperplasia, forma un nódulo, que se nutre del miometrio vecino, a través un pediculo vascular único. Microscopía : Fibras musculares lisas, de mayor volumen, en manojos más apretados y entrelazados, entre los que se interpone tejido conjuntivo laxo, pobremente irrigado. Macroscopía : Formaciones esféricas u ovaladas, de crecimiento expansivo (no infiltrativo), uni o multinodulares, consistencia dura y elastica, tamaño variable, color blanquecino, superficie brillante y fasciculada, sin cápsula propia. MIOMA UTERINO

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MIOMA UTERINO HISTOPATOLOGÍA: Manojos entrelazados de fibras musculares lisas Posee una pseudocapsula

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Factores de crecimiento y citoquinas involucradas en el desarrollo de los miomas uterinos: - Factor de crecimeinto transformante β ( TGF- β ) - Insulin-like growth factor-1 (IGF-1) - Prolactina (PRL) - Factor de crecimiento básico de fibroblastos (bFGF) - Factor de crecimiento derivado de plaquetas ( PDGF) - Gonadotrofina coriónica humana (hCG) - Interleukina 8 (IL-8) - Redox factor 1 (Ref-1) MIOMA UTERINO

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MIOMA UTERINO UBICACIÓN: 95% cuerpo uterino 5% cervicales

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Tipos, en relación a su ubicación: Miomas intramurales (60-70%) Miomas subserosos (10%) Pediculados – Intraligamentosos Miomas submucosos (15-25%) MIOMA UTERINO

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MIOMA UTERINO Alteraciones secundarias: Degeneración hialina: más frecuente, áreas de liquefacción difusa Necrobiosis: 5-10%, á reas de secuestro intracavitario por necrosis Atrofia: durante postmenopausia, en general Degeneración grasa: por cambios en la irrigación, senil o gestacional Calcificación: depósitos dispersos o en capas concéntricas superficiales

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MIOMA UTERINO Degeneración roja: Combinación de hemorragia, necrosis y edema al interior del mioma, en general durante 2º trimestre. Clínicamente, se caracteriza por dolor abdominal agudo, con marcada sensibilidad sobre el útero, a/v irritación peritoneal

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MIOMA UTERINO CUADRO CLINICO: - Asintomáticos: 60-80 %, hallazgo examen físico o US - Hipermenorrea: Variable en intensidad, anemia hipocroma Causa : Aumento de superficie endometrial Interferencia con actividad contráctil uterina Compresión de senos venosos subendometriales - Metrorragia : Intermenstrual, el inicio. Luego acíclica y continua - Dolor pelviano : Dismenorrea y dolor no cíclico - Síntomas de compresión: Vía urinaria (polaquiuria, urgencia, dificultad en inicio micción), hidroureteronefrosis

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MIOMA UTERINO CUADRO CLINICO 2: Policitemia: rara, miomas grandes Disfunción reproductiva: Infertilidad, aborto único o habitual Causas: - Por acción mecánica (cavidad deformada), aumento contractibilidad uterina - Cambios en endometrio (desde atrofia a hiperplasia) - Alteración irrigación uterina (lagos venosos subendom o disminución flujo venoso)

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MIOMA UTERINO DIAGNOSTICO CLINICO Examen físico: palpación abdominal, tacto vaginal bimanual, especuloscopía (mioma submucoso pediculado) Histerosalpingografía (pacientes con infertilidad) Ultrasonografía: transabdominal o transvaginal: Hallazgo de imagen nodular, hipoecogénica, de tamaño y ubicación variable) Escáner y Resonancia nuclear magnética de pelvis

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MIOMA UTERINO DIAGNOSTICO CLINICO ULTRASONOGRAFÍA PELVIANA Transbdominal, transvaginal o transrectal Método de elección (costo, disponibilidad, sensibilidad) Histerosonografía

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MIOMA UTERINO DIAGNOSTICO CLINICO TAC y Resonancia nuclear magnética (RNM)

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MIOMA UTERINO Y EMBARAZO 50 – 70% de los miomas crece durante el embarazo Habitualmente asociado a dolor uterino Cuadros habitualmente de manejo médico, que rara vez determinan la interrrupción del embarazo. Influencias posibles sobre la gestación: - Aborto - Parto prematuro - Distocias de presentación (tronco), istmicos y/o cervicales - Tumor previo que ocluye canal del parto - Hemorragias puerperales No tienen indicación quirúrgica durante el embarazo (tampoco durante la operación cesárea)

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MIOMA UTERINO: TRATAMIENTO Consideraciones generales: Miomas uterinos asintomáticos, estables en el tiempo, no necesitan tratamiento específico. Se sugiere Control ginecológico anual, anamnesis dirigida, ex. Físico y ecografía transvaginal. ¿ Qué miomas necesitan tratamiento? 1. Miomas sintomáticos (Alteración flujos rojos, dolor, compresión de órganos vecinos) 2. Miomas con crecimiento demostrado (ECO) 3. Cuadro abdominal agudo que haga sospechar un mioma complicado (torsión pediculo, degeneración roja) 4. Mioma en paciente con disfunción reproductiva. MANEJO EXPECTANTE

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MIOMA UTERINO: TRATAMIENTO Manejo expectante Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico: - Conservador : Miomectomía (diferentes vías) - Radical : Histectomía (diferentes vías) Tratamiento alternativos

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MIOMA UTERINO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tratamiento conservador: en pacientes con deseo de preservar fertilidad MIOMECTOMÍA (única o múltiple) Para miomas múltiples, mayor tamaño (> 5cm), intramurales profundos. Por LAPAROTOMÍA

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MIOMA UTERINO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tratamiento conservador: en pacientes con deseo de preservar fertilidad Por HISTEROSCOPÍA Miomas submucosos En general < 5 cm MIOMECTOMÍA (única o múltiple)

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MIOMA UTERINO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tratamiento conservador: en pacientes con deseo de preservar fertilidad MIOMECTOMÍA (única o múltiple) POR LAPAROSCOPÍA Menor dolor postop. Menor estadía postop. Menor adherencias Recuperación más rápida

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MIOMA UTERINO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tratamiento radical: en pacientes sin deseo de preservar fertilidad, con paridad cumplida HISTERECTOMIA TOTAL: Por cualquier vía disponible. En general se debe preferir aquella menos invasiva. - Laparotomía - Laparoscopía * - Vaginal* * De elección

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MIOMA UTERINO: TRATAMIENTO NO QUIRURGICOS TRATAMIENTO MEDICO: ANALOGOS DE GnRH : Provocan un estado de hipoestrogenismo (pseudomenopausia) - Disminución tamaño mioma, éxito 60-70% - Efecto transitorio - Habitualmente se ocupa previo al tto. Qx - Problema: costo

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MIOMA UTERINO: TRATAMIENTO CONSERVADOR NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS CONSERVADORAS EMBOLIZACION DE MIOMAS UTERINOS: - Reduce tamaño miomas - Indicado en casos de metrorragia severa - Éxito 70% (metrorragia y dolor) - Problema: Falla ovárica

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MIOMA UTERINO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicación de tratamiento quirúrgico: - Hemorragia uterina anormal ( alteración flujos rojos) - Miomas con crecimiento rápido - Crecimiento después de la menopausia - Infertilidad - Aborto habitual - Dolor o síntomas de compresión - Obstrucción vías urinarias - Anemia ferropénica