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Actuación ante hemoptisis : 

Actuación ante hemoptisis Marta Ferrer Royo (R3 MFYC) MªJosé Monedero Mira (Tutora) Cs. Rafalafena. 22 Septiembre 2010

¿Qué es y cómo se clasifica? : 

¿Qué es y cómo se clasifica? Expulsión de sangre con la tos procedente de la vía respiratoria subglótica. Según su cuantía, la clasificamos en: - Leve o expectoración hemoptoica: Escasa cantidad de sangre expectorada, mezclada con el esputo. No > de 20ml. - Moderada o franca: > de 20ml Sin compromiso cardiorrespiratorio y hemodinámico. - Grave o amenazante: >600ml en 24-48h. Velocidad de sangrado> a 150ml/h. Compromiso respiratorio y/o hemodinámico.

¿CUÁL ES SU ETIOLOGÍA? : 

¿CUÁL ES SU ETIOLOGÍA?

¿QUE NOS INTERESA DE LA ANAMNESIS? : 

¿QUE NOS INTERESA DE LA ANAMNESIS? Edad: <40: estenosis mitral, enfermedad bronquiectásica, infecciones. >40: carcinoma pulmonar Antecedentes de enfermedades respiratorias, de enfermedades sistémicas (conectivopatías), de trauma torácico. Posibilidad de aspiración de cuerpo extraño. Episodios previos de hemoptisis. Dolor torácico pleurítico y disnea. Toma de anticoagulantes. Hábito tabáquico. Características del episodio actual de hemoptisis, (volumen total del sangrado en un tiempo determinado, tiempo de evolución y sintomatología acompañante).

Diagnóstico diferencial : 

Diagnóstico diferencial

Pruebas complementarias : 

Pruebas complementarias Mantoux Analítica: Hemograma, bioquimica (función renal), coagulación. Estudio del esputo: (3 esputos de dias diferentes) con baciloscopia, cultivo para micobacterias y cultivo convencional y otras 3 muestras seriadas para estudio citológico. Rx tórax: la de mayor utilidad en ap (comparar imágenes previas). 20-30% es normal. Una misma causa puede mostrarse con patrones diferentes. Si es normal, lo más probable es causa inflamatoria y la probabilidad de encontrar un tumor en la fibroscopia es <5%.

ACTUACIÓN ANTE RX TÓRAX PATOLÓGICA : 

ACTUACIÓN ANTE RX TÓRAX PATOLÓGICA

Indicaciones fibrobroncoscopio : 

Indicaciones fibrobroncoscopio Paciente > 40 años Fumador de > 40 paquetes/año Hemoptisis durante>10 dias Clínica sugestiva de malignidad Cambios radiológicos no justificados Recurrente aún con Rx tórax normal. NO INDICADO EN: <40 años, no fumador, con episodio único sin otra sintomatología asociada con Rx tórax normal. Antecedentes de enf no neoplásica (bronquiectasias) Con hemorragia extrapulmonar demostrada Estadío terminal.

Indicaciones tac : 

Indicaciones tac Para descartar un cr broncogénico Cuando hay sospecha clínica, radiológica o broncoscópica de bronquiectasias. Hemoptisis recidivante, persistente o progresiva En los que no se ha encontrado una causa que justifique la hemoptisis. Complementaria de la fibrobroncoscopia TAC-AR: bronquiectasias Con contraste: malformaciones arterio-venosas. Modo helicoidal: detecta arterias causantes de la hemoptisis.

¿Cuándo derivamos? : 

¿Cuándo derivamos? Claramente ante una moderada o amenazante. Cuando precise de broncoscopia (nosotros no podemos pedirla). Ante sospecha de carcinoma. Ante sospecha de bronquiectasias. Si persiste hemoptisis leve. Si sospecha de estenosis mitral Si sospecha de TEP. Si sospecha de TBC. Si sospecha de Sindr Good-Pasture, Enf Wegener...

¿BRONCOSCOPIA O TAC?: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA : 

¿BRONCOSCOPIA O TAC?: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Hemoptisis: estudio comparativo entre TAC y fibrobroncoscopio. Radiology 1993 Dec; 189(3) 677-80 Si Rx tórax normal: detección del 5% de carcinomas con TAC o broncoscopia. Si Rx tórax alterada: Broncoscopia diagnostica un 78% de carcinomas pero no detecta los periféricos, detecta anomalías tempranas de la mucosa. TAC detecta tumores periféricos. En aquellos pacientes con sospecha clínica y/o radiológica de carcinoma, si la broncoscopia no es diagnóstica, hay que hacer TAC.

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Etiology and evaluation of hemoptysis. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005

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¿Está justificado el estudio con más pruebas complementarias en aquellos pacientes con hemoptisis leve y Rx tórax normal? Thorax 2009, Oct. 64(10) 829-30. Recomiendan pedir TAC torácico a todos los fumadores independientemente de la cantidad y frecuencia de hemoptisis. Como 2º prueba complementaria, la broncoscopia de fibra óptica.

Tratamiento hemoptisis leve : 

Tratamiento hemoptisis leve Reposo relativo Abstención tabáquica Antitusígenos (codeína 15-30mg/8h) Si tos molesta Si tos agrava el sangrado ATB si hay sospecha de infección.

conclusiones : 

conclusiones Las causas más frecuentes son la bronquitis crónica y el cáncer broncogénico. La actitud inicial ante la hemoptisis se basa en la confirmación de la misma, la valoración de su gravedad y la aproximación diagnóstica. El patrón en la Rx tórax puede orientarnos a la etiología, teniendo en cuenta que hasta en un 20-30% de los casos, cursa con Rx normal. Cuando la Rx tórax es normal, las causas más frecuentes son las inflamatorias y las probabilidades de encontrar un tumor en la fibroscopia son menores a un 5%. La condición de fumador de >40 paquetes-año y >40 años es la que se asocia con mayores probabilidades de hallar un tumor en la broncoscopia. No hay consenso entre autores en cuál de las pruebas de 2º nivel debe ser realizada antes, de lo que sí hay evidencias es de que son métodos complementarios que conjuntamente mejoran la rentabilidad diagnóstica.

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CONSEJOS PRÁCTICOS Una Rx tórax normal no excluye la posibilidad de una enfermedad grave como causa de la hemoptisis. No subestimar las hemorragias de escasa cuantía en pacientes con deterioro de la función respiratoria, pueden suponer una grave amenaza vital. Prestar atención en el seguimiento de hemoptisis leves, puede ser la forma incipiente de una neoplasia. ERRORES MÁS FRECUENTES Diagnosticar como hemoptisis sangrados digestivos o de origen respiratorio alto. Infravalorar una hemoptisis en un sujeto joven o en un no fumador.

bibliografía : 

bibliografía Hemoptisis: Guias clínicas 2002. Autor: FJ Sanchez Cano. Fisterra.www.fisterra.com Manejo del paciente con hemoptisis. Autor: P.Garcia López. SEPAR. Guia de actuación en atención primaria 3ª edición. Semfyc. Hemoptisis (pag 192-194) Abstract en pubmed: 1.Millar AB, Boothroyd AE, Edwards D, Hetzel MR The role of computed tomography (CT) in the investigation of unexplained hemoptysis. Respir Med. 1992 Jan;86(1):39-44 2. McGuinness G, Beacher JR, Harkin TJ, Garay SM, Rom WN, Naidich DP. Hemoptysis: prospective high-resolution CT/bronchoscopic correlation. Chest. 1994 Apr;105(4):1155-62. 3. Set PA, Flower CD, Smith IE, Chan AP, Twentyman OP, Shneerson JM .Hemoptysis: comparative study of the role of CT and fiberoptic bronchoscopy. Radiology. 1993 Dec;189(3):677-80. 4.Weinberger, Steven. Etiology and evaluation of hemotysis.: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005. Dewsbury and District Hospital, Mid Yorkshire Hospitals NHS Trust, Halifax Road, Dewsbury, West Yorkshire WF13 4HS, UK. Is investigation of patients with hemoptysis and normal chest radiograph justified? Thorax 2009, Oct. 64(10) 829-30.