COTOVELO E ANTEBRAÇO

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Aula de Clinica Forense (ortopedia). Valorização pericial das sequelas osteo-mio-articulares dos traumatismos do cotovelo e do antebraço

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AVALIAÇÃO DO DANO OSTEO-MIO-ARTICULAR DO COTOVELO E DO ANTEBRAÇO Mamede Albuquerque

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COTOVELO E ANTEBRAÇO 1. Anatomo-fisiologia do cotovelo e do antebraço 2. O exame médico na avaliação do dano corporal nas sequelas das lesões do cotovelo e do antebraço 3. Principais lesões traumáticas do cotovelo e do antebraço Evolução habitual Complicações possíveis Métodos de tratamento 4. Exames complementares S U M Á R I O

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5. Padrões do dano e sua valorização S U M Á R I O 5.1 - Nexo de causalidade 5.2 - Data de consolidação 5.3 – Consequências temporárias 5.4 – Consequências permanentes 5.5 – Agravamento 5.6 - Quantum doloris 5.7 - Dano estético permanente 5.8 – Repercussão na actividade profissional 5.9 – Repercussão nas actividades desportivas e de lazer 5.10 - Dependências COTOVELO E ANTEBRAÇO

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1a. Anatomo-fisiologia do cotovelo Ossos Articulações Estruturas Ligamentares Músculos C O T O V E L O

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ÚMERO - Extr. inferior Côndilo Tróclea Epicôndilo Epitróclea Côndilo Tróclea LLE Ligam. Anular

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1. Anatomo-fisiologia do antebraço Ossos Músculos Anteriores Posteriores Externos A N T E B R A Ç O

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INTERROGATÓRIO Dor - Instabilidade - Sofrimento da unidade cinética - Síndrome ósseo Disfunção Deformidade 2a. O exame médico na avaliação do dano corporal nas sequelas das lesões do cotovelo C O T O V E L O C O T O V E L O

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EXAME FÍSICO - 1 INSPECÇÃO Contornos ósseos e alinhamento Contornos dos tecidos moles Cor e textura da pele Cicatrizes e fístulas 2a. O exame médico na avaliação do dano corporal nas sequelas das lesões do cotovelo Temperatura da pele Contornos ósseos Contornos dos tecidos moles Pontos dolorosos PALPAÇÃO C O T O V E L O

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EXAME FÍSICO - 2 MOBILIDADE UMERO-CUBITAL Flexão Extensão RADIO-CUBITAL Supinação Pronação 2. O exame médico na avaliação do dano corporal nas sequelas das lesões do cotovelo Flexores, Extensores, Pronadores Supinadores ESTABILIADADE POTÊNCIA MUSCULAR Provas de estabilidade C O T O V E L O Nervo Cubital

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INTERROGATÓRIO Dor - Atraso de consolidação - Pseudartrose - Vasculo-nervosa Disfunção Deformidade 2b. O exame médico na avaliação do dano corporal nas seq . das lesões do antebraço A N T E B R A Ç O

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EXAME FÍSICO - 1 INSPECÇÃO Contornos ósseos e alinhamento Contornos dos tecidos moles Cor e textura da pele Cicatrizes e fístulas 2b. O exame médico na avaliação do dano corporal nas seq . das lesões do antebraço Temperatura da pele Contornos ósseos Contornos dos tecidos moles Pontos dolorosos PALPAÇÃO A N T E B R A Ç O

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EXAME FÍSICO - 2 POTÊNCIA MUSCULAR Musc flexores, extenso- res, pronadores, supi- nadores 2b. O exame médico na avaliação do dano corporal nas seq . das lesões do antebraço Amiotrofia, edema Encurtamento ESTADO DAS ARTICU- LAÇÕES ADJACENTES Cotovelo e punho DETERMIN. MÉTRICAS EX. VASCULO-NERVOSO A N T E B R A Ç O Radial, cubital e mediano

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Exame clínico ENCURTAMENTO Trata-se de um exame que se deve fazer com- parativamente com o outro lado. Pontos de referência: - O olecrânio (ponto de referência superior); - A apófise estilóide (radial e cubital -pontos de referência inferiores). A N T E B R A Ç O

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Exame clínico Angulação O eixo normal do antebraço é obtido ligando o meio da prega do cotovelo ao meio da prega do punho. VARO - Angulação de concavidade interna VALGO - Concavidade externa Desvio de perfil RECURVATO - Concavidade posterior FLEXO - Concavidade anterior A N T E B R A Ç O

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Exame clínico Consolidação viciosa em rotação Deformação frequente e difícil de apreciar radiográfica e clinicamente. A anomalia mais frequente é a supinação do fragmento radial superior e pronação do fragmento radial inferior o que acarreta limitação da supinação e teoricamente aumento da pronação do antebraço. A N T E B R A Ç O

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Exame clínico Apreciação das amiotrofias A medida dos perímetros de ambos os ante- braços deve fazer-se ao mesmo nível de cada lado. Na prática pode utilizar-se o perímetro máximo do antebraço (terço superior). A N T E B R A Ç O

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3a. Principais lesões traumáticas Fracturas da tróclea e do côndilo Diagnóstico Tratamento Ortopédico Cirúrgico Complicações Deformidade (cúbito varo ou valgo) Artrose C O T O V E L O

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3a. Principais lesões traumáticas Fractura da epitróclea Diagnóstico Tratamento Ortopédico Cirúrgico Complicações Inclusão da epitróclea na articulação Lesão do nervo cubital C O T O V E L O

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3a. Principais lesões traumáticas Fractura do olecrânio Diagnóstico Tratamento Fr. simples sem desvio Fractura com desvio Fractura cominutiva Complicações Pseudartrose Artrose C O T O V E L O

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3a. Principais lesões traumáticas Fractura do colo do rádio Diagnóstico Tratamento Fractura da tacícula radial Diagnóstico Tratamento Fractura bem reduzida Fractura com desvio Fractura cominutiva Complicações Rigidez articular, artrose C O T O V E L O

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3a. Principais lesões traumáticas Fractura de Monteggia Tipos Diagnóstico Tratamento Recente Antiga Complicações C O T O V E L O

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3a. Principais lesões traumáticas Luxação do cotovelo Diagnóstico Anatomia Patológica Tratamento Complicações Lesões arteriais Lesões nervosas Rigidez articular C O T O V E L O

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3b. Principais lesões traumáticas Fracturas da diáfise dos dois ossos do antebraço Diagnóstico Tratamento Cruento Incruento Complicações Atraso de consolidação e pseudartrose Consolidação em má posição A N T E B R A Ç O

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3b. Principais lesões traumáticas Fracturas isoladas do rádio e do cúbito Diagnóstico Tratamento Cruento Incruento Complicações A N T E B R A Ç O

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3b. Principais lesões traumáticas Contractura isquémica (Volkmann) Etiologia Patologia Sintomatologia clínica Precoce Tardia Diagnóstico diferencial Paralisia cubital Doença de Dupuytren Tratamento Fase precoce Fase tardia A N T E B R A Ç O

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3b. Principais lesões traumáticas Outras lesões com relevância pericial Síndromas Compartimentais Lesões musculares e roturas tendinosas A N T E B R A Ç O

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Radiologia Ecografia Artroscopia Electromiografia 4 - Exames complementares

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5.1 - Nexo de causalidade Artrose do cotovelo Ossificação pós traumática Osteocondrite dissecante C O T O V E L O

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5.2 - O estabelecimento da data de consolidação ENTORSES, BURSITES, TENDINITES - 2 a 3 s. LUXAÇÕES - 4 a 6 semanas FRACTURAS SUPRA-COND . - Criança - 4 a 6 semanas - Adulto - 6 a 8 semanas FRACTURAS - Parcelares sem desvio - 3 a 6 semanas Ressecção da cabeça radial - 3 a 4 semanas Osteossíntese do olecrânio - 6 a 8 semanas Complexas de cotovelo - 8 a 12 semanas + reabilitação até uma ano C O T O V E L O

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5.2 - O estabelecimento da data de consolidação FRACTURAS - Redutíveis - 6 a 8 semanas de imobil. - Operadas - 8 a 12 semanas de imobil . - + 1 a 3 meses de reabilitação da prono- supinação - PARAGEM DA ACTIVIDADE MANUAL 3 a 6 meses Neuropraxias - 1 a 3 semanas Axoniotemeses ou neurotameses - 5 a 9 meses de estabilização A N T E B R A Ç O

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5.3 - Consequências temporárias C O T O V E L O ITPA (ITT) – Incapacidade temporária profissional absoluta ITPP(ITP) - Incapacidade temporária profissional parcial Em Direito de trabalho DFP

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5.3 - A avaliação da incapacidade temporária (I.T.P.) Fracturas Diversos tipos Procedimentos terapêuticos Incruentos Gessos, termaleáveis e alcatenas Cruentos Placas, Cavilhas ou Fix. externos Implicações periciais das extr. de material A N T E B R A Ç O

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COMPLEXO SEQUELAR DO COTOVELO Dor - 10% Mobilidade - 60% Posição função - 110 º Flexão (±30) Antebraço Semipronação (±20) Estabilidade - 30% 5.4 – Consequências definitivas (estudo funcional global) C O T O V E L O

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Graus de instabilidade (DR) 1. Estabil . perfeita com força e amplitude normal 2. Estabilidade perfeita com rigidez 3. Estabilização activa por contração muscu - lar voluntária do examinado (Função pode ser aceitável). 4. Estabilização activa por contração muscular vo - luntária do examinado depois de colocado o membro em posição de função (Exige ajuda do outro membro). 5. Instabilidade completa (Impotência total). 5.4 – Consequências definitivas (estudo funcional global) C O T O V E L O

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5.4 – I.P.P./D.F.P.I.F.P COTAÇÃO FUNCIONAL Cotovelo normal Resultado bom Resultado razoável Resultado medíocre Mau resultado 0 5%-10% 4-7 pontos 10%-25% 7-18 pontos 25%-45% 18-30pontos 45%-60% 30-45pontos Inc . Permanente C O T O V E L O 0 4%-8% 3-6 pontos 8%-20% 6-14 pontos 20%-40% 14-25pontos 40%-55% 25-40 pontos

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Muito Bons Restituição funcional total Sem qualquer impotência para a vida corrente Cotovelo livre Sem compromisso sobre punho ou mão Bons Dor ao esforço Amiotrofia moderada Sem compromisso da vida corrente 5.4 - Estudo funcional global A N T E B R A Ç O

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Sofríveis Dor ao esforço Amiotrofia significativa Rigidez até 50% do cotovelo ou punho Compromisso da vida corrente Maus Dor Persistente Impotencia funcional constante Rigidez do cotovelo ou punho superior a 50% Movimentos fisiológicos (mão à boca) extrema- mente penosos ou até impossíveis. 5.4 - Estudo funcional global A N T E B R A Ç O

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5.4 – I.P.P./D.F.P.I.F.P COTAÇÃO FUNCIONAL Resultados muito bons Resultado bom Resultado sofrível Mau resultado 0 5%-10% 4-7 pontos 10%-35% 7-28 pontos 35%-55% 28-45 pontos Inc . Permanente 0 4%-8% 3-6 pontos 8%-30% 6-24 pontos 30%-50% 24-40pontos A N T E B R A Ç O

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5.5 - Discussão das situações de agravamento Artroses Agravamento Incongruência articular Condropatia Instabilidade C O T O V E L O

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5.6 - Qualificação do quantum doloris 2 2/7 Ligeiro - Sofrimento ainda pouco significativo. Dor pós-traumática assinalável mas fugaz, ou dor continuada mas ligeira C O T O V E L O Neste grupo estão representadas as lesões osteoarticulares mais simples tais como os sin- dromas de pronação dolorosa e os entorses das articulações do cotovelo. As imobilizações não envolveram grande incomodidade. Os cuidados de pensos, quando os houve, foram extremamente simples. Registou-se uma ausência total de qualquer complicação ou vicissitude de evolução .

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5.6 - Qualificação do quantum doloris São exemplos típicos desta quantificação as lesões fracturárias moderadamente dolorosas (Fracturas: do côndilos sem desvio; simples da tacícula radial, do olecrânio sem desvio, supracondilianas sem desvio. Luxações do cotovelo). Neste grau as imobilizações envolveram uma incomodidade moderada para o examinado. Os pensos foram simples e pouco prolongados. Não ocorreu qualquer complicação significativa. 3/7 Moderado - Dor moderada que participa na incapacidade ou justifica o emprego esporádico de analgésicos. C O T O V E L O

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5.6 - Qualificação do quantum doloris Neste grupo estão representadas as lesões fracturárias mais simples (fracturas de um osso sem desvio, fracturas em ramo verde sem angulação apreciável). Lesões musculo-ligamentares. Os pensos foram simples e pouco prolongados. Não ocorreu qualquer complicação ou vicissitude significativa. Moderado - Dor moderada que participa na incapacidade ou justifica o emprego esporádico de analgésicos. A N T E B R A Ç O

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5.6 - Qualificação do quantum doloris Fracturas: multi-esquirolosa da cabeça radial e do olecrânio; supracondilianas e intercondilia- nas com desvio. Fracturas-luxações do cotovelo e fracturas do cotovelo expostas de grau 1). Os pensos e imobilizações, quando os houve, foram já complicados e de incomodidade significativa. 4 4/7 Médio - Dor inicial significativa ou dor mantida justificando o uso continuado de analgésicos durante menos de duas semanas C O T O V E L O

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5.6 - Qualificação do quantum doloris São exemplos típicos desta quantificação as lesões fracturárias dos dois ossos do antebraço com desvio ou exposição de Grau I. Todos os casos que exigiram pensos e imobilizações já complicados ou de incomodidade assinalável. Médio - Dor inicial significativa ou dor mantida justificando o uso continuado de analgésicos durante menos de duas semanas A N T E B R A Ç O

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5.6 - Qualificação do quantum doloris 5/7 Considerável - Dor inicial muito intensa ou dor continuada exigindo analgésicos durante mais de quinze dias Fracturas ou lesões articulares de complexidade e de carácter doloroso conside-rável ou, de uma forma geral, fracturas expostas do cotovelo do grau II ou do grau III. Qualquer das situações consideradas nos parágrafos anteriores, em que surgiu atraso de consolidação, pseudartrose ou algoneurodistrofia. Imobilizações causando uma incomodidade notável. Pensos prolongados e incómodos. C O T O V E L O

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5.6 - Qualificação do quantum doloris Considerável - Dor inicial muito intensa ou dor continuada exigindo analgésicos durante mais de quinze dias Fracturas de complexidade e de carácter doloroso considerável ou, de uma forma geral, fracturas expostas do antebraço do grau II ou do grau III. Qualquer das situações consideradas nos parágrafos anteriores, em que surgiu atraso de consolidação, pseudartrose ou algoneurodistrofia. Imobilizações causando uma incomodidade notável. Pensos prolongados e incómodos. A N T E B R A Ç O

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5.6 - Qualificação do quantum doloris 6/7 Importante - Dor intensa e persistente. Esfacelos do cotovelo. Imobilizações causando incomodidade importante ( osteotaxis complexas). Complicações locais tais como infecção grave, ou algoneurodistrofia severa. Complicações gerais graves do tipo choque, embolia gorda , etc . 7/7 Muito importante - Sofrimento insuportável ou dor exigindo estupefacientes. Amputações com membro fantasma C O T O V E L O

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5.6 - Qualificação do quantum doloris Importante - Dor intensa e persistente. Esfacelos do antebraço. Imobilizações causando incomodidade importante (osteotaxis complexas). Complicações locais tais como infecção grave, ou algoneurodistrofia severa. Complicações gerais graves do tipo choque, embolia gorda , etc. Muito importante - Sofrimento insuportável ou dor exigindo estupefacientes. Amputações com membro fantasma. A N T E B R A Ç O

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5.7 - A avaliação do dano estético permanente Cicatrizes Rigidez Anquilose Angulações Amiotrofias Amputações

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5.8 Qualificação do prejuízo profissional

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Função profissional avaliada Execução das tarefas inerentes ao posto de trabalho Execução das tarefas inerentes ao posto de trabalho Exercício da profissão habitual Exercício de toda e qualquer outra profissão Compatibilidade entre as sequelas e a função profissional Sequelas e posto de trabalho - totalmente compatíveis Sequelas e posto de trabalho - parcialmente compatíveis Sequelas graves incompatíveis com a profissão habitual - Sequelas muito graves incompatíveis com toda as profissões Conclusão É compatível com o exercício da profissão Exige esforços suplementares no exercício da profissão É impeditivo da profissão habitual embora compatível com outras profissões na área da sua preparação técnico-profissional É impeditivo da profissão habitual assim como de outras profissões na área da sua preparação técnico-profissional 5.8 – Repercussão na actividade profissional

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Prejuízo das actividades de lazer Prejuízo da actividade desportiva - Desportos que exigem estabilidade do cúbito e do rádio, força muscular do antebraço, mobilidade do punho e do cotovelo. - Desportos que não exigem destreza do membro superior Amputações (P.A.P.) 5.9 – Repercussão nas actividades desportivas e de lazer

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5.10 – Dependências

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