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XVII Curso de Pós graduação em avaliação do dano corporal pós-traumático

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PERITAGEM MÉDICO-LEGAL NO ÂMBITO DA REPARAÇÃO DO DANO PÓS -TRAUMÁTICO Traumatologia e Ortopedia COLUNA

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COLUNA 1. Considerações anatomo-fisiológicas 2.O exame médico sumário na avaliação do dano corporal nas sequelas das lesões do coluna 3. Principais lesões osteo-disco-ligamentares da coluna Evolução habitual Complicações possíveis Métodos de tratamento 4. Estudo funcional global das sequelas da coluna

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5 . Padrões do dano e sua valorização em Direito do Trabalho 5.1 - I.P.P . 5.2 - Prejuízo profissional (IPATH e ITA) COLUNA

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6. Padrões do dano e sua valorização em Direito Civil 6.1 - Data de consolidação 6.2 - Incapacidade temporária ( Défice funcional temporário/ Repercusão temporária nas actividades profissionais ) 6.3 - Quantum doloris 6.4 - Dano estético permanente 6.5 – D.F.P.I.F.P . (Défice funional permanente da integridade) 6.6 - Nexo de causalidade 6.7 - Agravamento 6.8 – Repercussão na actividade profissional 6.9 - Repercussão nas actividades desportiva e de lazer 6.10 – Repercussão na actividade sexual 6.11 - Dependências COLUNA

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A coluna vertebral é o eixo central do esqueleto e a haste móvel e flexível que condiciona as posturas e atitudes da figura humana

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COLUNA VERTEBRAL (33 vértebras) Móvel Cervical - 7 vérteb. muito móveis Dorsal - 12 vértebras semi-móveis Lombar - 5 vért. muito móveis Fixa Sacro - 5 vértebras unidas Coccix - 4 vértebras unidas

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Servem Servem A COLUNA VERTEBRAL As vértebras empilhadas constituem uma coluna susten-tadora do peso do indivíduo. Como cada uma das vértebras participa nessa tarefa de forma progressivamente crescente, elas vão aumentando de volume, de cima para baixo, até à quinta lombar. Neste ponto o peso é transferido para o sacro, e daí, através dos ossos da anca, para os membros inferiores quando se está de pé, ou para as duas tuberosidades isquiáticas quando estamos sentados. Como a coluna cervical e lombar é mais móvel os discos são relativamente maiores nas áreas cervical e lombar.

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ATLAS Não tem corpo nem apófise espinhosa Anel ósseo 5 facetas articulares 2 superiores condilianas 1 anterior para a odontoide 2 inferiores para o axis

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AXIS Corpo prolongado para cima - apófise odontóide 5 facetas articulares 1 anterior para a odontoide 2 superiores para o atlas 2 inferiores para a 3ª v. cervical

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Servem Servem COLUNA VERTEBRAL(cont.) Embora sob o aspecto morfológico as vértebras de cada região variem, elas apresentam um design comum. A parte que sustenta o peso tem o nome de corpo vertebral e consiste num pequeno bloco ósseo cilíndrico com cerca de dois ou dois centímetros e meio de altura e de largura um pouco maior. Da parte de trás deste sólido cilíndro projecta-se um arco ósseo que cria um orifício no qual está contida e protegida a espinal medula. Estando as vértebras justapostas, estes orifícios sobrepostos formam um canal contínuo desde o crânio até ao sacro, ficando a espinal medula protegida a partir do momento em que deixa a caixa craniana. De cada um dos lados deste arco ósseo projecta-se uma apófise transversa e da parte de trás e mediana do referido arco eleva-se uma apófise espinhosa. Estas estruturas apofisárias servem de amarras para os músculos das goteiras vertebrais. Os referidos músculos ao contrairem-se apoiados nas referidas apófises funcionam como alavancas que controlam todo o movimento da coluna.

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Servem Servem COLUNA VERTEBRAL(cont.) Há quatro apófises articulares em cada vértebra. Duas para articulação com a vértebra situada acima e outras duas para articulação com a vértebra colocada abaixo. Tais articulações servem essencialmente de fulcro para os movimentos possíveis entre vértebras e evitam eventuais deslizamentos descontrolados dos corpos vertebrais empilhados uns sobre os outros.

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Servem Servem COLUNA VERTEBRAL(cont.) A coluna vertebral apresenta quatro curvaturas que estruturam a forma básica da figura humana. A curvatura cervical de convexidade anterior começa a desenvolver-se tardiamente na vida uterina e torna-se mais acentuada posteriormente, quando a criança começa a levantar a cabeça e, mais tarde, quando se senta. A curvatura torácica (cifose) já está presente no nascimento e acentua-se no envelhecimento. A curvatura lombar é convexa para diante e aparece quando a criança começa a andar, por volta dos dezoito meses. Mais acentuada na mulher, onde, conjugada com a inclinação para diante da bacia feminina, leva as nádegas a projectarem-se mais para trás. A curvatura pélvica, côncava para diante, é composta pela forma em concha do sacro e do cóccix.

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Dor - Instabilidade - Discopatia - Sofrimento da unidade cinética - Radiculopatia - Mielopatia - Síndrome ósseo Disfunção Deformidade Circunstâncias do acidente Localização Coluna cervical Coluna lombar Irradiação Cérvico-cefalalgias Cérvico-braquialgias Lombo-ciatalgias

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EXAME FÍSICO INSPECÇÃO Contornos ósseos e alinhamento Contornos dos tecidos moles Cor e textura da pele Cicatrizes e fistulas 2. O exame médico sumário na avaliação do dano corporal nas sequelas das lesões da coluna PALPAÇÃO Contornos ósseos Contornos dos tecidos moles Pontos dolorosos 1

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D3 - (linha bi-espinha da omoplata) D7 - (linha bi-ângulo inferior da omoplata) L3-L4 - (linha bi-crista)

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EXAME FÍSICO (cont.) MOBILIDADE Flexão Extensão Inclinação lateral Rotação 2. O exame médico sumário na avaliação do dano corporal nas sequelas das lesões da coluna Exame neurológico

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ENTORSES Evolução habitual Métodos de tratamento Complicações possíveis 3. Principais lesões osteo-disco-ligamentares da coluna

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2. Principais lesões osteo-disco-ligamentares da coluna Luxação e fractura-lux. da col. Vertebral Lesões estáveis e instáveis Lesões com sindroma neurológico Evolução habitual Complicações possíveis Métodos de tratamento 3. Principais lesões osteo-disco-ligamentares da coluna

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FRACTURAS DA COL CERV ALTA Fracturas do atlas Evolução habitual Métodos de tratamento Complicações possíveis 3. Principais lesões osteo-disco-ligamentares da coluna

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FRACTURAS DA COL CERV ALTA Fracturas da odontoide Evolução habitual Métodos de tratamento Complicações possíveis 3. Principais lesões osteo-disco-ligamentares da coluna

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FRACTURAS DA COL CERV BAIXA Fractura por compressão do corpo Fractura explosiva do corpo Outras fracturas Evolução habitual Métodos de tratamento Complicações possíveis 3. Principais lesões osteo-disco-ligamentares da coluna

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FRACTURAS (complicações possíveis) Raquialgia residual Rigidez sequelar Deformação Ligeira Moderada Colapso grave Sindroma neurológico 3. Principais lesões osteo-disco-ligamentares da coluna

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LESÕES DISCAIS Evolução habitual Crises ligeiras Crises médias Crises graves Métodos de tratamento Complicações possíveis 3. Principais lesões osteo-disco-ligamentares da coluna

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Dor Mobilidade Dificuldade funcional - repercussão sobre a função do raquis nas diversas actividades Genérica e indiferenciada De escolarização-formação Familiares, sociais….. 4 - Estudo funcional global

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5.1 - Quantificação da perda de capacidade de ganho (Congresso Aveiro) Instabilidade ........................................... .5-25 5 ........................raquialgia descompensação definitiva de artrose prévia 5 a 10 .................raquialgia sub-luxante rigidez ligeira a moderada 10 a 25 ................radiculopatia de acordo com a dor e a repercussão funcion

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5.1 - Quantificação da perda de capacidade de ganho (IPP) Rigidez ou raquialgia residual - traumatismos raquidianos com ou sem fractura (entorse, luxação ou fractura)............................... 2-10-15 Raquialgia residual c/radiculopatia – traumat. raquidiano com ou sem fractura (entorse luxação ou fractura)................................... .10-25

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5.1 - Quantificação da perda de capacidade de ganho (IPP) Deformação de um ou mais corpos vertebrais (só tradução radiológica)...................................... .5-10 Deformação de um ou mais corpos vertebrais (rx + clínica)........................................... .11-20 Colapso grave de um ou mais corpos vertebrais (consoante a clínica)................................... .21-40

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5.1 - Quantificação da perda de capacidade de ganho (IPP) Artrose pós traumática................................. .15-30 Fracturas graves dos arcos posteriores (consoante a clínica)..................................................... .15-30 Fracturas dos istmos, pedículos vertebrais, apófises espinhosas ou transversas (consoante tradução clínica)............................................................ .2-10

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5.1 - Quantificação da perda de capacidade de ganho - IPP Subluxação cervical ................................. 2-15 Luxação cervical...................................... 10-30 Coccigodinia …………………………… 5-10 Disjunção sacro-ilíaca ………………… 10-25

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5.1 - Quantificação da perda de capacidade de ganho - IPP Lesões discais Sequelas dolorosas sem sistematização radicular....................................... .5-15 Sequelas dolorosas com sistematização radicular ..................................... .10-30

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5.2 - Qualificação do prejuízo profissional Factor1.5 IPATH IPA

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6.1 - O estabelecimento da data de consolidação ENTORSES ......................................... 30-90 dias LUXAÇÕES ...................................... 45-180 dias FRACTURAS ................................... 45-180 dias LESÕES DISCAIS ............................ 30-120 dias LESÕES RADICULARES ...Tipo e localização .................................................... 30 dias a 2 anos LESÕES MEDULARES ............. Mais de 2 anos

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6.2 - A avaliação da incapacidade temporária Profissional (Absoluta ou Parcial) Redução das luxações e fracturas Manobras Incruentas Tracção mecânica Manobras Cruentas Imobilização das lesões osteo-disco-ligamentares Colares, cervicostatos, minervas, lombostatos Métodos de tracção continua Métodos de fixação interna

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Repercusão temporária nas actividades profissionais Reabilitação da doença da imobilização Rigidez Amiotrofia Osteopenia Preservar o trofismo Restaurar a função Extraccão do material Placas Outro material

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6.3 - Qualificação do quantum doloris 2/7 – (Ligeiro) - Sofrimento ainda pouco significativo. Dor pós-traumática assinalável mas fugaz, ou dor continuada mas ligeira, não necessitando de tratamento em si mesma e não justificando, por si só, qualquer incapacidade. Neste grupo estão representadas as lesões mais simples tais como os entorses benignos ou lesões discais benignas (rotura simples do anulus ). As imobilizações não envolveram grande incomodidade. Registou-se uma ausência total de qualquer complicação ou vicissitude de evolução. 2

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6.3 - Qualificação do quantum doloris 3/7 (Moderado )- Dor moderada que participa na incapacidade ou justifica o emprego esporádico de analgésicos. São exemplos típicos desta quantificação as lesões fracturárias apofisárias, entorses de média gravidade, lesões discais de pequena gravidade. Neste grau as imobilizações envolveram uma incomodidade moderada para o examinado. Não ocorreu qualquer complicação ou vicissitude significativa. 3

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6.3 - Qualificação do quantum doloris 4/7 (Médio) - Dor inicial significativa ou dor mantida justificando o uso continuado de analgésicos durante menos de duas semanas. São exemplos típicos desta quantificação as fracturas do corpo, fracturas do muro posterior, luxações e lesões herniárias. As imobilizações, quando as houve, foram já complicadas ou causadoras de incomodidade. 4

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6.3 - Qualificação do quantum doloris 5/7 (Considerável) - Dor inicial muito intensa ou dor continuada exigindo analgésicos durante mais de quinze dias - São exemplos típicos desta quantificação as fracturas, as luxações e as lesões discais de complexidade e de carácter doloroso considerável. Qualquer das situações consideradas nos parágrafos anteriores, em que surgiu atraso de consolidação, pseudartrose, radiculopatia ou mielopatia. Imobilizações causando uma incomodidade notável . 5

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6.3 - Qualificação do quantum doloris 6/7 – (Importante) - Dor intensa e persistente. Fractura múltipla de vértebras. Imobilizações causando incomodidade importante. Complicações neurológicas significativas, infecção grave ou complicações gerais graves do tipo choque, embolia gorda, etc. 6 7 7/7 – (Muito importante) - Sofrimento insuportável ou dor exigindo estupefacientes. Radiculopatias ou mielopatias graves.

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6.4 - Prejuízo estético permanente Cicatrizes Rectificações Inversões Cifoses angulares Escolioses

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6.5 - Quantificação do prejuízo anatomo-funcional Défice funcional permanente da integridade fisico-psiquica

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1 a 3 pontos 10 a 15 pontos 4 a 9 p. 3 a 10 pontos

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1 a 2 pontos 1 a 3 pontos 1 a 3 pontos 1 a 3 pontos 3 a 6 pontos 7 a 10 pontos 3 a 7 pontos 8 a 12 pontos

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90 a 95 pontos 70 a 80 pontos 70 a 75 pontos 15 a 30 pontos

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6.5 - Quantificação do prejuízo anatomo-funcional (adaptação) Instabilidade .................................... .1-15 pontos 1 a 3 pontos .......raquialgia descompensação definitiva de artrose prévia 4 a 9 pts ..............raquialgia sub-luxante rigidez ligeira a moderada 10 a 15 pts...........radiculopatia de acordo com a dor e a repercussão funcion

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6.6 - Nexo de causalidade Instabilidades Protusões discais Artroses

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6.7 - Discussão das situações de agravamento e de dano futuro Instabilidades Artroses Rectificações, inversões de curvaturas Dano futuro Consolidação viciosa Artrodeses Discopatia Instabilidade

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Agravamento Consolidação viciosa - Cuneiformização grave e mau alinhamento vertebral suficientemente significativo para alterar a estática e a dinâmica da coluna vertebral. Valorizar as alterações estruturais justa-articulares de acordo com o grau de deformação da morfologia da superfície de carga, dos estreitamentos da interlinha articular, das escleroses subcondrais ou das osteofitoses incipientes, inexistentes antes do traumatismo desencadeador.

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Incongruência articular - (degrau articular ou interssomático, vazio discal). Esta situação é frequente nas fracturas explosivas ou nas lesões discais graves. Valorizar as alterações estruturais justa-articulares de acordo com o grau de incongruência da superfície de carga, de estreitamentos da interlinha articular, de esclerose subcondral ou de osteofitose. Agravamento

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Discopatia - Consideramos aqui, os casos de discartrose pós contusiva pura que interessa distinguir das discartroses tardias, secundárias às situações referidas nas alíneas anteriores. São de difícil valorização pericial devido à dificuldade de diagnóstico e à discutível imputabilidade. Agravamento

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Instabilidade - Pós fractura, subluxação ou lesão ligamentar grave de qualquer um dos segmentos móveis da coluna. Tais situações da instabilidade segmentar pós-traumática mesmo quando constituem, por si mesmo, sequelas menores representam um foco de menor resistência que acompanhará o examinado para o resto da vida. De acordo com a sua repercussão na capacidade do examinado justificam, por si só, uma desvalorização a fixar na data de consolidação. Agravamento

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Agravamento Instabilidade - No entanto põe-se ainda o problema do previsível agravamento da distrofia local devido à instabilidade segmentar que se constitui, ocasionando de forma forçosa e inevitável alterações artrósicas locais. Desta forma, a ampliação das sequelas repercutir-se-á, negativamente, na função da coluna instável o que, implicando dano futuro, exige a fixação de uma taxa de agravamento.

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Esforços acrescidos Inibição do posto de trabalho Incapacidade permanente absoluta para o exer- cício da profissão habitual Incapacidade total e permanente para o exercício de qualquer actividade profissional 6.8 - A avaliação do prejuízo profissional Repercussão na actividade profissional

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Prejuízo das actividades de lazer Prejuízo da actividade desportiva Desportos leves - Natação Desportos de solicitação ocasional - Futebol, basquete, etc Desportos de grande solicitação - Lutas, rugbi , etc Lesões neurológicas graves ( prejuízo de afirmação pessoal) 6.9 - Repercussão nas actividades desportiva e de lazer

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6.9 - Repercussão na actividade sexual

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6.10 – Dependências

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