perna-12

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Peritagem médica nos traumatizados do aparelho locomotor (perna)

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PERITAGEM MÉDICO-LEGAL NO ÂMBITO DA REPARAÇÃO CIVIL DO DANO PÓS -TRAUMÁTICO Traumatologia e Ortopedia PERNA

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1. Anatomo-fisiologia da perna 2. Algumas considerações sobre o exame médico na avaliação do dano corporal neste segmento. 3. Algumas considerações sobre as principais lesões da perna. 4. Exames complementares 5. Estudo funcional global das sequelas da perna 6. Padrões do dano e sua valorização em direito do trabalho 6.1 – I.P.P. (Afectação Permanente da Integridade F.P.) 6.2 - Prejuízo profissional S U M Á R I O

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7. Padrões do dano e sua valorização em direito civil 7.1 - Quantum doloris 7.2 - Dano estético permanente 7.3 – Afectação Permanente da Integridade F.P 7.4 - Agravamento 7.5 - Prejuízo profissional 7.6 - Prejuízo das actividades desportivas e de lazer S U M Á R I O

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1. Anatomo-fisiologia

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TÍBIA - Diáfise Prismática triangular Crista da tíbia

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PERÓNIO - Diáfise Prismática triangular Torção externa

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MÚSCULOS DA PERNA Anteriores Tibial anterior Extensor próprio do primeiro dedo Extensor comum dos dedos Externos Longo peronial lateral Curto peronial lateral Posteriores Camada superficial Tricípete sural Plantar delgado Camada profunda Poplíteo Tibial posterior Longo flexor comum dos dedos Flexor próprio do primeiro dedo

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MÚSCULOS DA PERNA Anteriores Tibial anterior Extensor próprio do primeiro dedo Extensor comum dos dedos

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TIBIAL ANTERIOR Ins. tibial - face externa da tíbia + mem-brana inter-óssea e tubérculo do tibial anterior Ins. tarso-metatársica - primeira cunha e base do primeiro metatarso. Acção - eleva a arcada plantar interna - flexão dorsal do artelho - flexão dorsal do artelho

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MÚSCULOS DA PERNA Externos Longo peronial lateral Curto peronial lateral

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MÚSCULOS DA PERNA Posteriores Camada superficial Tricípete sural Plantar delgado Camada profunda Poplíteo Tibial posterior Longo flex. comum dos dedos Flexor próprio do 1º dedo

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TRICÍPETE SURAL Gémeo externo - porção posterior e superior do côndilo externo do fémur. Gémeo interno - porção posterior e supero-interna do côndilo interno do fémur. Solear - face posterior da cabeça e da diáfise proximal do perónio + linha oblíqua e bordo interna da tibia. Ins. calcaniana - tendão de Aquiles Acção - extensor do artelho - flexão da anca

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2. O exame médico sumário na avaliação do dano corporal nas sequelas das lesões da perna

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3. Principais lesões osteo-mio-ligamentares da perna Evolução habitual Complicações possíveis Métodos de tratamento

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4. Exames complementares

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5. Estudo funcional global MÚSCULOS, FORÇA MUSCULAR MOBILIDADE DAS ARTICULAÇÕES VIZINHAS OSTEOPENIA, REMODELAÇÃO ÓSSEA

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QUANTIFICAÇÃO DO PREJUÍZO ANATOMO-FUNCIONAL EM DT 6.1 Atrofia dos músc. da perna ............. 5-20 Rotura do tendão de Aquiles Operado e sem ins……………………………….. 0 Sequelas de insuf. tricipital ……………....... 5-20 Insuficiencia total do tricipete........................... 20 Consolidação viciosa para encurtamentos inferiores A 2cm ……………………………………..0,1 a 0,10

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Pseudartrose da tíbia …………………………………………………….20 a 40 Amputação da perna ……………………………………….............................. 60 QUANTIFICAÇÃO DO PREJUÍZO ANATOMO-FUNCIONAL EM DT 6.1

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Prejuizo profissional em Direito de Trabalho Factor 1.5 IPATH 6.2

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7.1 - Qualificação do quantum doloris Dor - da lesão - do procedimento terapêutico Vicissitudes - de evolução - complicações Gerais Locais

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7.2 - A avaliação do dano estético permanente Cicatrizes Dismetria Angulações Amiotrofia

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7.3 – Quantificação do prejuízo anatomo-funcional (APIFP)

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Amputação ……………………………….30 pontos Osteíte…………………………………….12 pontos Pseudartrose …………………………….14 a 17 pontos Fractura da tíbia Graus ligeiros de doença fracturária (MA) ..... 0-10 Sequelas já com um certo significado (MA) ... 11-20 Disfunção apreciável da perna (MA) .............. 21-40 Disfunção grave da perna (MA) ....................... 41-60

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Sequelas das fracturas diafisárias dos ossos da perna 1- Graus ligeiros de doença fracturária (IPP até 10%) 0 a calo exuberante, desvio axial ligeiro, edema residual do tornozelo e pé, atrofia muscular ligeira. Encontrámos neste grupo várias fracturas por torsão de traço simples - oblíquo longo ou espiróide - ou com terceiro fragmento em asa de borboleta. Na informação hospitalar recolhida verificámos tratar-se, em regra, de lesões fracturárias com desvio mínimo e de pequena instabilidade. Quando expostas as lesões tegumentárias eram simples com descolamento cutâneo diminuto. 0 a 7 PONTOS

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Sequelas das fracturas diafisárias dos ossos da perna 2a- Sequelas já com um certo significado (IPP entre 11% e 20%) - encurtamento significativo em 50% dos casos a que se associavam, por vezes, desvio axial em valgo ou varo entre 5 e 15 graus e rigidez significativa da tibiotársica ou, mais raramente, do joelho. Verificavam-se alterações tróficas apreciáveis da extremidade ou atrofia muscular significativa. 8 a 14 PONTOS

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Sequelas das fracturas diafisárias dos ossos da perna 2b- Sequelas já com um certo significado Entre as fracturas fechadas encontrámos várias fracturas cominutivas por torsão, com espira dupla ou tripla, e fracturas bifocais. Algumas das fracturas expostas resultaram de traumatismos de intensidade apreciável (terceiro fragmento em asa de borboleta por flexão e cominutivas), por vezes com amplas feridas contusas da pele pré-tibial.

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Sequelas das fracturas diafisárias dos ossos da perna 3a- Disfunções apreciáveis da perna após a consolidação da fractura da tíbia (IPP entre 21% e 40%) - encurtamentos significativos ou desvio axial em valgo ou varo que se associavam, na sua maioria, a rigidez significativa da tibiotársica ou do joelho. Coexistiam, em regra, com qualquer das disfunções anteriormente assinaladas alterações tróficas significativas da extremidade (atrofia muscular ou outra). 15 a 24 PONTOS

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Sequelas das fracturas diafisárias dos ossos da perna 3b- Disfunções apreciáveis (cont.) Estas sequelas resultaram de fracturas instáveis que sofreram vicissitudes (pseudartrose ou refractura) ou de fracturas de grande complexidade inicial, do tipo das cominutivas por flexão devidas a traumatismo de grande intensidade, muitas vezes responsáveis por lesões extensas de partes moles. A exposição era frequentemente acompanhada de perdas de substância cutânea com amplos retalhos descolados.

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Sequelas das fracturas diafisárias dos ossos da perna 4- Disfunções muito graves do membro (IPP entre 41% e 60%). Consolidaram, com encurtamento severo, alterações tróficas graves da extremidade, osteopenia marcada, rigidez articular e atrofia muscular severa. 25 a 35 PONTOS

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Em cerca de um quarto de todas as situações de consolidação viciosa (22,5%) associavam-se dois ou mais factores de dismofirmo tal como no exemplo da figura 13 em que, um encurtamento significativo complicava um desvio marcado em valgo determinante da inclinação da interlinha articular do joelho e uma sobrecarga do compartimento externo da referida articulação. Neste caso, a existência de sinais clínicos de condropatia incipiente verificada, na data de consolidação, no joelho, do lado afectado, facilitava a discussão servindo de argumento indesmentível ao previsível agravamento. 7.4 - Discussão das situações de agravamento

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7.4 - Discussão das situações de agravamento Consolidação viciosa - 31,7% da totalidade dos caso de dano futuro ficaram a dever-se a consolidação viciosa pós traumática. Encurtamento e mau alinhamento diafisário significativo após fracturas diafisárias, em regra do membro inferior. Nos casos de encurtamento o dano futuro foi considerado improvável em todas as fracturas diafisárias do adulto, nas quais a dismetria foi inferior a 1,5 centímetros (5,7% da totalidade dos casos revistos). Sempre que o encurtamento atingiu o membro inferior e oscilou entre os 1,5 e 2,5 centímetros, o dano futuro foi valorizado de forma moderada (10,6% da totalidade dos casos de dano futuro).

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Consolidação viciosa (cont.) - A dismetria foi considerada já suficientemante significativa para ter uma repercussão sobre o equilíbrio da bacia, diminuindo a cobertura da cabeça femural do lado normal e desviando o raquis numa atitude escoliótica que, com o tempo, se estruturaliza justificando um agravamento da taxa da incapacidade permanente parcial entre os 5 e 10%. No membro inferior do adulto os encurtamentos superiores a 2,5 centimetros (8,4% da totalidade dos casos de dano futuro) foram considerados de forma segura e insofismável causas de agravamento a médio prazo quantificado de forma mais significativa (entre 7% e 15%). 7.4 - Discussão das situações de agravamento

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Nas fracturas diafisárias do membro inferior com desvio entre 10 e 15 graus (7,3% da totalidade dos casos de dano futuro), o agravamento do dano após a consolidação foi valorizado de forma moderada. Este desvio foi julgado já suficientemante significativo para ter uma repercussão sobre as articulações subjacentes, desiquilibrando a linha de carga e justificando um agravamento da taxa da incapacidade permanente parcial entre os 5% e 10% . No caso de desvios axiais superiores a 15 graus nos membros inferiores do adulto (5,4% da totalidade dos casos de dano futuro) o agravamento foi valorizado de forma mais significativa (entre 7% e 15%). 7.4 - Discussão das situações de agravamento

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Osteíte - Em 6% dos 925 casos revistos verificou-se infecção osteo-articular - A infecção óssea pós-traumática ou pós-cirúrgica representou sempre um factor de agravamento, ocasionando muitas vezes um prejuízo incompatível com a retomada de uma vida normal. Nestas situações, a nossa experiência confirma algumas referências feitas por outros autores (GAZZIELI E COL. 1983). As sequelas foram, em regra, importantes, com diminuição funcional das articulações vizinhas e alterações tróficas significativas. Além disso verificámos, em 13,6% do total dos casos evoluindo com infecção óssea, a existência de dano futuro devido a uma das seguintes causas: -Evolutibilidade do tipo de sequelas ortopédicas constituídas em 9,6% dos casos (desvio de eixo diafisário, encurtamento, incongruência articular, condropatia, etc.). -Infecção em si mesma quando esta se mantém activa na cronicidade, depois de esgotados todos os recursos possíveis de tratamento. 7.4 - Discussão das situações de agravamento

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Osteíte-(Cont.)Na atribuição de dano futuro devido à situação ortopédica subjacente, os critérios foram, em tudo, sobreponíveis aos dos outros casos não infectados e anteriormente referidos. A infecção foi por nós valorizada como situação de dano futuro em si mesma sempre que, após a consolidação, o estudo radiográfico evidenciava uma osteíte crónica remanejada que se associava a um ou mais dos seguintes factores: -Reactivações infecciosas frequentes confirmadas, após a estabilização. -Manutenção de fistulização permanente. -Existência de pele friável de má qualidade. -Sinais laboratoriais de actividade infeccciosa permanente (PCR elevada). Em tais casos são previsíveis, a médio ou longo prazo, recaídas e reactivações, tornando-se as disfunções cada vez mais pesadas comprometendo o futuro funcional do membro infectado . 7.4 - Discussão das situações de agravamento

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Função profissional avaliada Execução das tarefas inerentes ao posto de trabalho Execução das tarefas inerentes ao posto de trabalho Exercício da profissão habitual Exercício de toda e qualquer outra profissão Compatibilidade entre Dis-função/Deformidade da perna e a função profissional Disfunção/Deformidade da perna e posto de trabalho - totalmente compatível Dor/Disfunção/ Deformidade da perna e posto de trabalho - parcialmente compatível Dor/Disfunção/ Deformidade da perna e profissão habitual - incompatível Dor/Disfunção/ Deformidade da perna incompatível com toda as profissões Conclusão É compatível com o exercício da profissão Exige esforços suplementares no exercício da profissão É impeditivo da profissão habitual embora compatível com outras profissões na área da sua preparação técnico-profissional É impeditivo da profissão habitual assim como de outras profissões na área da sua preparação técnico-profissional 7.5 - Qualificação do prejuízo profissional

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7.6 – Repercussão nas actividades desportivas e de lazer Prejuízo das actividades de lazer Prejuízo da actividade desportiva Amputação pela perna (P.A.P.) Lesões do plexo (P.A.P.) - Retomada dos desportos sem restrições - Possíveis os desportos leves (natação corrida, etc) mas desportos mais violentos impossíveis) - Dificuldade em todos os desportos - Impossível qualquer desporto

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0 – 5 pts 6 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 25 0 0-5 0-7 0-10 5-10 Agrava- mento

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