la femoro-rotulea nelle protesi totali di ginocchio - le problematiche

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LA FEMORO-ROTULEA NELLE PROTESI TOTALI DI GINOCCHIO - LE PROBLEMATICHE

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LE PROBLEMATICHE DELLA FEMORO-ROTULEA NELLE PROTESI DI GINOCCHIO :

LE PROBLEMATICHE DELLA FEMORO-ROTULEA NELLE PROTESI DI GINOCCHIO Casto Aldo Lecce www.aldocasto.it

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RISULTATO CLINICO ECCELLENTE NELLE PTG SE: RISPETTO DELL’Anatomia TECNICA CHIRURGICA ADATTATA AL SINGOLO CASO CONOSCENZA DELLA CINEMATICA www.aldocasto.it

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PRINCIPI DA RISPETTARE ADEGUATE MISURE DELLE COMPONENTI PROTESICHE CORRETTO POSIZIONAMENTO DELL’IMPIANTO SCELTA DELLA PROTESI SECONDO MORFOLOGIA DEL GINOCCHIO E PRINCIPI BIOMECCANICI CORRETTO ALLINEAMENTO DELL’ARTO CORRETTO BILANCIO LEGAMENTOSO www.aldocasto.it

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GENERALI LOCALI ACUTE PRECOCI TARDIVE Pipino 1995 Complicanze www.aldocasto.it

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Complicanze Numerose Gravità variabile www.aldocasto.it

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LOCALI TARDIVE PRECOCI Complicanze LE PROBLEMATICHE DELLA FEMORO- ROTULEA Responsabile del 50% di tutta la chirurgia di revisione di ginocchio Mason 1993 www.aldocasto.it

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Impianti non includevano la troclea Anni ‘70 www.aldocasto.it

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Freeman: Flangia trocleare Evoluzione Insall: Bottone rotuleo (dome) www.aldocasto.it

La protesizzazione della rotula nelle artroprotesi di ginocchio rimane a tutt’oggi argomento di controversia:

La protesizzazione della rotula nelle artroprotesi di ginocchio rimane a tutt’oggi argomento di controversia www.aldocasto.it

Protesi di rotula:

Protesi di rotula www.aldocasto.it

Motivo della scelta:

Motivo della scelta www.aldocasto.it

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Analisi Letteratura Difficoltà diagnostiche Tecniche e Risultati www.aldocasto.it

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Qual’è il problema attuale? Dolore anteriore se non protesizzata Complicanze se protesizzata ~ 6- 10% ~ 1-2% www.aldocasto.it

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Studi comparativi Risultati inconclusivi ! vs www.aldocasto.it

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Studi comparativi “Patellar resurfacing or not in Scorpio TKA” J Knee Surg 2008 Garneti Better resurfacing J Knee Surg 2008 Epinette Same results www.aldocasto.it

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Requisiti necessari Potere statistico (150 TKA per gruppo) Adeguato Follow Up (minimo 5 anni) Protesi moderna (troclea anatomica) Tecnica moderna Studi comparativi www.aldocasto.it

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Timing del dolore rotula senza protesi Boyd 495TKA 4 anni JBJS-A 1993 Karnezis 174TKA 4 anni J Arthropl 2003 “In our experience pain from a patella which has not been resurfaced occurs approximately 5 years after TKA” Insall JBJS-B 1999 www.aldocasto.it

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Progressiva usura-maltracking Shih JBJS-A 2004 40% usurate a 8 aa www.aldocasto.it

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Utili per analisi cause di revisione Registri Nazionali www.aldocasto.it

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http://www.dmac.adelaide.edu.au Registro Australiano Revisioni www.aldocasto.it

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Registro Norvegese http://www.haukeland.no/nrl/Report2006.pdf cause revisioni TKA con rotula TKA senza rotula www.aldocasto.it

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Registro Svedese 53% insoddisfatti 0% 50% 100% Molto insoddisfatti Insoddisfatti Soddisfatti Molto soddisfatti Revisione isolata rotula Robertsson, Acta Scand 2000 www.aldocasto.it

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Robertsson, Acta Scand 2000 53% Muoneke, JBJS-B 2003 44% Newmann, J Arthropl 2003 64% Beverland, J Arthropl 2005 36% Risultati revisione isolata di rotula non protesizzata Pazienti soddisfatti Circa 50% www.aldocasto.it

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? Cause dolore rotula non protesizzata www.aldocasto.it

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Cause dolore rotula non protesizzata Non esistono sicuri criteri intraoperatori Burnett CORR 2004 www.aldocasto.it

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Maltracking e usura www.aldocasto.it

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Rotula bassa www.aldocasto.it

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Rotula dolorosa paradossa www.aldocasto.it

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PROBLEMATICHE DELLA FEMORO-ROTULEA MALALLINEAMENTO/MALSCORRIMENTO ROTULEO Dolore Anteriore INSTABILITA’ DI ROTULA ROTTURA DELL’ APPARATO ESTENSORE FRATTURA DI ROTULA MOBILIZZAZIONE DELL’IMPIANTO PROTESICO E/O USURA DEL POLIETILENE www.aldocasto.it

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IL CORRETTO SCORRIMENTO ROTULEO NELLE PTG E’ INFLUENZATO DA: 1) RIPRISTINO DELLA RIMA ARTICOLARE 2) ADEGUATO POSIZIONAMENTO DELLE COMPONENTI FEMORALE E TIBIALE 3) ADEGUATA DIMENSIONE DELLA COMPONENTE FEMORALE 4) ADEGUATA PREPARAZIONE DELLA ROTULA MALALLINEAMENTO/ MALSCORRIMENTO ROTULEO www.aldocasto.it

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1) RIPRISTINO DELLA RIMA ARTICOLARE Evitare spostamento anteriore della componente tibiale Aumento della distanza tra la tuberosità tibiale e l’origine degli estensori Aumento della tensione sull’apparato estensore IL CORRETTO SCORRIMENTO ROTULEO NELLE PTG E’ INFLUENZATO DA: www.aldocasto.it

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2) ADEGUATO POSIZIONAMENTO DELLE COMPONENTI FEMORALE E TIBIALE Rotazione della componente femorale parallela all’asse epicondilare Rotazione della componente tibiale allineata al terzo mediale della tuberosità tibiale anteriore IL CORRETTO SCORRIMENTO ROTULEO NELLE PTG E’ INFLUENZATO DA: CONTROLLO DELLE ROTAZIONI!!! www.aldocasto.it

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3) ADEGUATA DIMENSIONE DELLA COMPONENTE FEMORALE Componente adeguata Componente sovradimensionata Aumento della tensione sul retinacolo laterale Aumento di stress da contatto e tracking laterale IL CORRETTO SCORRIMENTO ROTULEO NELLE PTG E’ INFLUENZATO DA: www.aldocasto.it

Sulla scia di queste ricerche, negli ultimi 4 anni, sono stati messi in commercio nuovi modelli di protesi, particolarmente adattati a favorire il miglior scorrimento rotuleo possibile. :

Sulla scia di queste ricerche, negli ultimi 4 anni, sono stati messi in commercio nuovi modelli di protesi, particolarmente adattati a favorire il miglior scorrimento rotuleo possibile. www.aldocasto.it

In particolare e’ stata ridisegnato lo scudo femorale, meno valgo, più smusso, più congruente. E in particolare i suoi margini laterali sono stati abbassati, in modo da detendere gli alari.:

In particolare e’ stata ridisegnato lo scudo femorale, meno valgo, più smusso, più congruente. E in particolare i suoi margini laterali sono stati abbassati, in modo da detendere gli alari. www.aldocasto.it

Natural Knee:

Natural Knee www.aldocasto.it

Evoluzione del design:

Evoluzione del design www.aldocasto.it

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4) ADEGUATA PREPARAZIONE DELLA ROTULA RESEZIONE CORRETTA RESEZIONE ECCESSIVA RESEZIONE INSUFFICIENTE RESEZIONE LATERALIZZANTE RESEZIONE MEDIALIZZANTE IL CORRETTO SCORRIMENTO ROTULEO NELLE PTG E’ INFLUENZATO DA: www.aldocasto.it

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8 Mayo Surgeons : 73% underestimate 16% overestimate 10% correct www.aldocasto.it

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14.5 mm bone left 16.5 mm bone left Tecnica di taglio assistita (“ibrida”) GIOTTO www.aldocasto.it

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INSTABILITA’ DI ROTULA Design delle componenti femorale e tibiale Allineamento Rotuleo rispetto alla rima articolare Rotazione della componente tibiale E’ condizionata da: www.aldocasto.it

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ER -10 -5 5 10 15 0 IR 4 3 5 6 2 7 1 Anni dall’impianto Normal Sublux . Lateral Tilt Failure Dislocation Rotula e malrotazione Berger, CORR 1998 www.aldocasto.it

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Scorrelazione Rx - Clinica Buon risultato Cattivo risultato Baldini-Sculco CORR 2006 www.aldocasto.it

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Scorrelazione Rx - Clinica Buon risultato Cattivo risultato Sotto carico Sotto carico www.aldocasto.it

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Baldini, JBJS-A Aug. 2007 www.aldocasto.it

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ROTTURA DELL’APPARATO ESTENSORE www.aldocasto.it

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FRATTURA DI ROTULA RESEZIONE ECCESSIVA www.aldocasto.it

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FRATTURA DI ROTULA Secondaria a protesizzazione Berend ME Clin Orthop Relat Res 2001 Incidenza del 3% www.aldocasto.it

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MOBILIZZAZIONE DELL’IMPIANTO PROTESICO E/O USURA DEL POLIETILENE Wood DJ JBJS Am 2002 All Poly Incidenza del 4% Matsuda J Arthroplasty 1997 Metal Back Incidenza del 15% www.aldocasto.it

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REVISIONE DELLA LETTERATURA QUANDO PROTESIZZARE LA ROTULA? PROTESIZZARE ARTRITI ALTERATA CINEMATICA FEMORO-ROTULEA GRAVI ARTROSI FEMORO-ROTULEE NON PROTESIZZARE PAZIENTI GIOVANI E NON OBESI ROTULA DI PICCOLE DIMENSIONI CINEMATICA FEMORO-ROTULEA NORMALE ROTULA CENTRATA CARTILAGINE ROTULEA DISCRETAMENTE CONSERVATA www.aldocasto.it

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nessuna differenza nella qualità del risultato www.aldocasto.it

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CONCLUSIONI le problematiche della femoro-rotulea nella ptg possono essere prevedibili e correggibili attraverso: TECNICA CHIRURGICA ADEGUATA CORRETTO ALLINEAMENTO DELLE COMPONENTI PROTESICHE NEI 3 PIANI DELLO SPAZIO SCELTA PRECISA DELLE DIMENSIONI DELLE COMPONENTI ATTENTO BILANCIAMENTO LIGAMENTOSO www.aldocasto.it

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Algoritmo di protesizzazione selettiva www.aldocasto.it

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Dolore anteriore preoperatorio Assente-Lieve-Moderato Elevato Protesizzare Considerare NON protesizzazione (consenso informato!) Algoritmo di protesizzazione selettiva www.aldocasto.it

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Scorrimento rotuleo finale Imperfetto Perfetto NON Protesizzare Protesizzare Algoritmo di protesizzazione selettiva www.aldocasto.it

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Conclusioni Pratiche Se NON PROTESIZZI : accetta 1/10-12 dolore possibilità 50% successo in revisione www.aldocasto.it

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“Denervazione” “Spongiosizzazione” “Rimodellamenti vari” www.aldocasto.it

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Resezioni asimmetriche sono frequenti E possono influenzare la performance rotulea Se PROTESIZZI : accetta 1/100 complicanze senza cura dettagli tecnici  complicanze www.aldocasto.it

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5-10% dolore residuo in tutte le casistiche www.aldocasto.it

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GRAZIE:

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