3.ders-FATE-KLİNİK KARAR VERME

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

No description available.

Comments

Presentation Transcript

MVR:

Periop TTE Kullanım Alanları Preoporetif İntraoperatif Derlenme

MVR:

Temel FATE Görüntüleri 1 . Subkostal 4 oda Çıkıntı sağda-hastanın solunda 2. Apikal 4 oda Çıkıntı Solda-hastanın sağ arkası 3. Parasternal Uzun Aks Çıkıntı Solda-hastanın sağında 3. Parasternal Kısa Aks Çıkıntı sağda-hastanın solunda 4. Plevra Görüntülenmesi

MVR:

En sık kullanılan Pencereler (PLAX, PSAX, A4W, A2W, SC )

MVR:

Periop TTE Endikasyonları Üfürüm ve kapak bozuklukları Hemodinamik instabilite Ventriküler fonksiyonların değerlendirilmesi Ayrıştırılamamış dispne Hipoksemi Sınırlı fonksiyonel kapasite

MVR:

Perioperatif Süreçte EKO Duvar hareket bozukluğu mevcut mu ? Diyastolik Disfonksiyon Var mı ? Perikardiyal - plevral efüzyon var mı ? IVK çapı ile volüm durumu nasıl ? Sol Ventrikül fonksiyonları normal mi ? TEE ile değerlendirmek gerekli mi ?

MVR:

Aort stenozu Nonkardiyak cerrahide morbidite ve mortalite Çeşitli planlarda kalsifiye,kısıtlı kapak hareketi CWD ile artmış hızın saptanması ∆P=4V 2 Stenozun derecesine göre periop planlama İnvazif kan basıncı monitörizasyonu Erken vazokonstriktör kullanımı Anestezi tekniğinin değiştirilmesi Formal TTE MR / MP CD Sol atriuma flow jet LA ve LV dilatasyon SPAP↑

MVR:

Aort stenozu

MVR:

D. De Backer et al. ( eds .), Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill , DOI: 10.1007/978-3-540-87956-5_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011 TTE ve HEMODİNAMİ

MVR:

Hemodinamik İnstabilite En önemli periop TTE endikasyonu Hemodinamik i nstabilite = HİPOTANSİYON Periop TTE ≈ Hemodinamik instabilite

MVR:

Beklenmeyen Hipotansiyon Kardiyojenik şok Kötü LV konraktilitesi Hipovolemi Hiperdinamik ventriklüller PE /RV İnfarktı LV Dilatasyonu / Hipokinezi Tamponad RV diyastolik dilatasyonu

MVR:

Hipotansiyonda EKO Etyolojik kanıt? Sıvı? Vazoaktif ? İnotrop ? Yanıtlanmasına katkı sağlamak

MVR:

Önyük Volum Durumu Normovolemi ( hipovolemi ₵ hipervolemi ₵) LVEDD/ LV sistolik obliterasyonu ( kissing ) EF= LVEDV-LVESV/LVEDV (%55 ) ( Simpson ) periop TTE : Kabaca ( eye ball ) IVC Kollapsitesi Spontan /kontrole ventilasyon MV esnasında > %18 distansiyon

MVR:

Sıvı Durumunun Değerlendirilmesi IV K çapı (1-2 cm) IV K ç ökebilirlik İndeksi (%50) LV EDA (<10 cm2 PSAX papiller kas seviyesinde) LVOT VTI solunumla varyasyonu Peri fera l arter Vmax varyasyonu LVOT VTI ’ nın PLR ile varyasyonu hypovolaemia is the "kissing papillar muscle sign"

MVR:

Prob pozisyonu : Subksifoid , orta hattın sağı Sağ atriuma giren IVK’nın 2 boyutlu görüntüsü ve görüntünün solunum hareketlerinden etkilenmediği doğrulandıktan sonra M-mod çizgisi yerleştirilerek Maksimum ve minimum çapı ölçülür < 1 cm’den az ise santral venöz basınç düşük > 2 cm’den fazla ise santral venöz basınç yüksektir Tamamen kollabe ise ağır hipovolemiden şüphelenilmelidir Volüm durumunu gösterir IVK Çapı

MVR:

Spontan soluyan hastada Plevral basınçtaki siklik değişiklik sağ atrium basıncına yansır İnspiryumda venöz dönüş artar İnspiryumda IVK çapı %50 oranında azalır IVK Çapı

MVR:

Mekanik ventilasyon uygulanan hastada İnspiryum; plevral basıncı dolayısıyla sağ atrium basıncını arttırır Venöz dönüşü azaltır IVK çapı artar IVK çapında solunumsal varyasyonlar azalmışsa ve dolaşım yetmezliği bulguları mevcut ise hipovolemiden şüphelenilmelidir IVK Çapı

MVR:

IVK Çapı

MVR:

Spontan soluyan hastalarda kullanılır Volüm durumunun ve sağ atrium basıncının göstergesidir Non- invazif SVB tahmini ve hemodiyaliz / ultrafiltrasyonla sıvı çekilmesinin monitörizasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır ∆ IVK çökebilirlik indeksi Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda kullanılır Maksimum – minimum çap / ortalama çap IVK Çökebilirlik İndeksi Max-Min çap/Max çap

MVR:

Sol Ventrikül Diastol Sonu Alanı Parasternal kısa aks görüntüsü elde edilir EKG ile eş zamanlı diastol sonu çerçevede görüntü dondurulur Çap ölçer kullanılarak diastol sonunda endokardium işaretlenir ve alan ölçülür 10 cm 2 ’nin altı ciddi hipovolemiyi gösterir Konsantrik hipertrofiye dikkat > 20 cm 2 ise volüm yüklenmesi

MVR:

Sıvıya Cevap Var mı ? Hipotansiyon / Volum / Sıvı IVK Solunumsal değişiklikler Aort velositesinde değişiklik > %12 PLR

MVR:

Sol Ventrikül (LV) LV fonksiyonu( preload,kontraktilite,afterload ) Kontraktilite : Sistolik komponent Sistol EF Global olarak (kalitatif) FS = LVEDD-LVESD /LVEDD (%25) LVEDV Rejyonal duvar hareketleri Sistolik disfonksiyon : EF↓ LVEDV↑ duvar hareket anomalileri Diyastolik disfonksiyon (normal EF)

MVR:

M-mod yöntemi Sol ventrikül parasternal uzun aks görüntüsü elde edilir Mitral kapakçıkların ucunun hemen arkasından M-mod işaretleyici yerleştirilir Sağ ventrikül iç çapı İnterventriküler septum kalınlığı Sol ventrikül iç çapı Diastol ve sistol sonu sol ventrikül arka duvar kalınlığı

MVR:

Sağ kalp YBÜ’de sağ kalp yetmezliği oldukça sıktır Sağ kalbin değerlendirilmesi pulmoner emboli tanısında önemlidir Sağ atrium ve ventrikülün genişlemesi Sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesini içerir Normal RV

MVR:

Sağ Ventrikül (RV) Kompleks geometri RVEDA /LVEDA = 0.6(2/3) RVEDA /LVEDA >1 ciddi dilatasyon D- shape /TV r eg / RA dilatasyonu /PHT TAPSE<15 mm disfonksiyon RVSP =PASP =∆ P+ RAP ∆ P =4V 2 RAP=CVP Periop TTE RVSP (PAP) ölçülmeli

MVR:

Sistolik pulmoner arter basıncı SPAP

MVR:

C.Q. SV = CSA ( Aort) x Hız (Aort ) MAP = C.Q. X PVR C.Q . = SV X KAH SV = LVEDV – LVESV

MVR:

Kardiyak output En sık sol ventrikül çıkış yolu kullanılarak ölçüm yapılır Parasternal uzun aksta aort kapakçıkların yapışma yerinin hemen yanından sol ventrikül çıkış yolu çapı ölçülür Çıkış yolunda aort kapağın hemen üzerine puls wave işaretleyici yerleştirilir Hız zaman integrali ve sol ventrikül çıkış yolu kesit alanından atım hacmi ve kardiyak output hesaplanır

MVR:

Pr ensip Atım hacmi( stroke volum ) = A lan ( area ) x Hız ( velosity ) CO= Atım hacmi x KAH form ü l = (2.1cm) 2 X 0.785 D=2.1 cm 3.46 cm 2 Hız: LVOT A5W PWD Velocity time integral 25 cm 25 cm = 87 cm 3 X C.Q. ( Doppler Metod )

MVR:

Pr ensip Strok volum = End di y astol ik volum – End s i stoli k volum ( Simpson metod ) 150 ml - 52 ml= 98 ml C.Q. ( 2-D Metod )

MVR:

Dispne /Fonksiyonel kapasite Geriatrik popülasyon Differansiyonu sıkıntılı (kardiyak, respiratuar , nutrisyonel , fiziksel) EKO Sistolik / diyastolik fonksiyonlar Kapak fonksiyonları Kardiyak etmenlerin eliminasyonu

MVR:

Açıklanamayan Hipoksemi İntrakardiyak şant PFO (%27 postmortem ) Sağdan sola şant (MV ile augümentasyonu ) TOE

MVR:

Perikardiyal Alan Effüzyon / perikardiyosentez Anekoik %100 Tamponad RV diyastolde kollaps Dilate IVC Plevral effüzyon Prop LATERAL’e kaydırılmalı

MVR:

Aorta RV LV

MVR:

Initial resuscitation ( first 6 hrs ) Begin resuscitation immediately in patients with hypotension or elevated serum lactate >4 mmol /l Resuscitation goals CVP 8-12 mmHg Mean arterial pressure >65 mmHg Urine output >0.5 ml/kg/h Central venous ( superior vena cava) oxygen saturation >70% or mixed venous >65% An approach incorporating goal-directed transthoracic echocardiogram in patients with hemodynamic compromise

MVR:

Consider further fluid Transfuse packed red blood cells if required to hematocrit of >30 % Start dobutamine infusion, maximum 20 ug /kg/min If venous oxygen saturation target is not achieved

MVR:

↓ ↓ Subcostal view , bedside ECHO If dIVC 15% or greater, administer fluids Monitor blood pressure, CVP and urine output 2D ECHO for qualitative cardiac EF. If qualitative EF moderately or severely depressed consider dobutamine infusion Monitor heart rate, blood pressure , CVP and urine output Discontinue dobutamine if results in an unstable tachycardia , more hypotensive

MVR:

Nabızsız Elekriksel Aktivite (NEA) Nabızsız elektriksel aktivite Benzerlik gösteren patolojileri ayırmada PLAX /SC Resüsitasyona ara Etyoloji Tamponad,PTX,Hipovolemi,Hipokinezi Tedaviyi yönlendirme Resüsitasyonu sonlandırma

MVR:

Kardiyak Pacing Periop endikasyonları Asistoli,AV Blok,VT,Unstabil bradikardi Mekanik ‘ capture ’ değerlendirme SC Ventriküler kasılmalar Pace maker ritm şeridinde ‘ spike’lar Özellikle KOAH ve Obez hastalar

MVR:

Aort Diseksiyonu

MVR:

Teknik Proplemler Obesite,dar interkostal aralık,KOAH,Ciltaltı anfizemi,Abdominal distansiyon,MV Artefaktların varlığı MPE + Sağ vent . y üklenme ± KLİNİK Effüzyonun gelişim hızı Plevral / perikardiyal

MVR:

TOE 20 Yıl Kardiyo-vasküler anestezistler Portabl cihaz Vasküler kanülasyon / sinir blokları Cihaz TTE dahil çeşitli proplar TTE Kardiyologlardan Y.Bakım / Acil tıp / Anesteziyolojistler Periop TTE Non-invazif,hızlı hemodinami monitörizasyonu Modifikasyon (odaklanmış hedefe yönelik)) OHY kısa sürede sorulan soruyu yanıtlama Hemodinamik instabilitenin etyolojisi Girişimlere yanıtın değerlendirilmesi Komponentleri Ventrikül işlevleri Kapak gradyentleri (Aort) Sağ vent sis.basıncı (PASP) İntravasküler volum durumu UYGULAYICIYA BAĞIMLI KLİNİK KONTEKSTE DEĞERLENDİRİLMELİ !

MVR:

Bilinmesi Gereken 5 Şey! Sınırlarını bil Eko Pencereleri Kabaca sol ventrikül işlevi Perikardiyal ve plevral effüzyon Volum Durumu

MVR:

acosar1@gata.edu.tr Günümüzde Ö zellikle major cerrahilerde Ameliyathanede Ekspertiz ve Ekipman Bulunmalı ÇÜNKÜ Periop TTE anlamlı düzeyde anestezi yönetimine katkı sağlamaktadır

MVR:

acosar1@gata.edu.tr

MVR:

Dilate KMP

MVR:

MVR

authorStream Live Help