Diyabet ve Anestezi-ACOŞAR

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

No description available.

Comments

Presentation Transcript

Tanım :

2 Tanım Diabetes mellitus ; İnsülin yetmezliğine bağlı gelişen, Akut ve kronik sistemik komplikasyonlara yol açan, Karbonhidrat metabolizma bozukluğudur.

Tanı kriterleri:

3 Tanı kriterleri ADA WHO Normal 5,6 – 6,1 mmol/l D i y a b e t Sınırda 6,1 – 7,0 mmol/l Açlık > 7,0 mmol/l Rastgele > 11,1 mmol/l > 10 mmol/l 1 mmol/l = 18 mg/dl

Sınıflandırma :

4 Sınıflandırma Diabetes mellitus Tip I İnsüline bağımlı diyabet Tip II İnsüline bağımlı olmayan diyabet Başlama yaşı Çocukluk Gençlik Çoğunlukla ileri yaş Patoloji Pankreas, insülin üretmede yetersiz Vücut, insülini uygun olarak kullanmada yetersiz Tedavi İnsülin Diyet ve Oral hipoglisemikler

Tedavi planlaması:

5 Tedavi planlaması Tip I Tip II Diyet İnsülin Diyet Oral hipoglisemikler Sülfonülürealar Biquanidler Thiazolidinedionlar Acarbose

İnsülin tipleri:

6 İnsülin tipleri Kristalize ( Soluble ) ; Kısa etkili Semilenta ( İntermediate ) ; Orta etkili Ultralenta ; Uzun etkili

Akut komplikasyonlar:

7 Akut komplikasyonlar Diyabetik ketoasidoz ( DKA ) Hiperglisemik non-ketotik koma ( HHNK ) Hipoglisemik koma

Ketoasidoz kliniği:

8 Ketoasidoz kliniği Kussmaul solunumu Bilinç değişiklikleri Pseudokarın Kusma - diyare Turgor - tonus azalması Dehidratasyon Asidemi ( < 7.1 ) Laktatemi ( >6 mmol/l ) Glisemi ( > 300 mg/dl ) Anyon açığı ( >12 mmol / l )

Ketoasidoz tedavisi:

9 Ketoasidoz tedavisi Rehidratasyon Gliseminin düşürülmesi Potasyum kaybının düzeltilmesi

Hipoglisemi :

10 Hipoglisemi Bulgular Taşikardi Terleme Solukluk Tanı Glisemi < 72 mg/dl Tedavi Glikoz Glukagon Genel anestezi altında maskelenebilir.

Kronik komplikasyonlar:

11 Kronik komplikasyonlar Nöropati Retinopati Anjiopati

Cerrahi koşullarda diyabetik olgunun yönetimi:

12 Cerrahi koşullarda diyabetik olgunun yönetimi Patofizyoloji Cerrahi öncesi diyabetik hastanın değerlendirilmesi Metabolik yönetim ve monitörizasyon

Cerrahi :

13 Cerrahi Travma Kanama Yara enfeksiyonu Stres Artmış sempatik aktivite Azalmış insülin salınımı Azalmış insülin duyarlılığı Artmış insülin karşıtı hormonal yanıt Artmış katabolik yanıt Diyabet ; İnsülin eksikliği + İnsülin direnci Operasyon öncesi açlık Glikojenolizis Glikoneogenezis Proteolizis Protein kaybı Lipolizis Ketogenezis Ketozis Hiperglisemi

Amaçlar:

14 Amaçlar Non-diyabetiklerle karşılaştırıldığında, aşırı morbidite ve mortaliteden kaçınmak ; Hipoglisemi Aşırı hiperglisemi Protein katabolizması Elektrolit dengesizlikleri KAÇINMAK ! Diyabetin yol açacağı sorunlara ve özellikle CVS ’e dikkat ! Optimal metabolik denetim !

Anestezi açısından diyabetik olgu:

15 Anestezi açısından diyabetik olgu End organ tutulumu Preoperatif değerlendirme Metabolik yönetim Hidrasyon

Kardiyo-vasküler sistem:

16 Kardiyo-vasküler sistem Öykü ( angina, infarktüs ve hipertansiyon ) Tam bir fizik muayene EKG Spesifik incelemeler

Kardiyo-vasküler sistem:

17 Kardiyo-vasküler sistem Kardiyovasküler iskemi belirti, bulgu ve hikayesi olmayan diyabetik hastalar 1 ve daha düşük risk faktörü olan hastalar Klinik yargı 2 ve daha fazla ilave risk faktörü olan hastalar R - R varyasyonu Anormal Kardiyak perfüzyonun değerlendirilmesi

Renal değerlendirme:

18 Renal değerlendirme Serum kreatini Proteinüri İdrar kültürü Elektrolitler ( Na + ve K + )

Diğer sistemler:

19 Diğer sistemler Solunum sistemi ; Havayolu Sinir sistemi ; Nöropati Gastrointestinal sistem ; Sfinkterler

Perioperatif yaklaşım:

20 Perioperatif yaklaşım Glisemi düzeyinin denetimi Olgunun anestezi için uygunluğunun, anestezyolojist tarafından saptanması Hasta Anesteziyolojist Diabetolog Cerrah Yakın işbirliği

Otonomik nöropati:

21 Otonomik nöropati Ortostatik hipotansiyon İstirahat taşikardisi Gastroparezi ( kusma, diyare ) İmpotans Kardiyak disritmiler Asemptomatik hipoglisemi Sudden death sendromu

Otonomik nöropati:

22 Otonomik nöropati Kalbin intravasküler volum değişikliklerini kompanse etme yeteneğinin kısıtlanması Hipotansiyon Bradikardi Ani ölüm Regürjitasyon

Otonomik nöropatinin tanısı:

23 Otonomik nöropatinin tanısı TESTLER NORMAL YANIT ANORMAL YANIT SEMPATİK SİSTEM ( Yatarken ve ayakta ölçülen kan basıncı değerleri ) Azalma < 10 mmHg Azalma > 30 mmHg PARASEMPATİK SİSTEM ( Derin inspirasyona verilen kalp hızı yanıtı ) Artış > 15 vuru/dk. Artış < 10 vuru/dk.

Metabolik değerlendirme:

24 Metabolik değerlendirme HbAIc düzeyi İyi bir preoperatif hazırlıkla, glisemi kontrolü Tip I’de ; sıkı denetim Tip II’de ; uzun etkili sülfonülürea grubundan, kısa etkili OAD’lere geçilmesi

Anestezi yöntemi:

25 Anestezi yöntemi Zamanlama Hidrasyon Anestezik ajanlar Anestezi tekniği Entübasyon

Anestezik ajanlar ve diyabet:

26 Anestezik ajanlar ve diyabet Benzodiazepinler ; Propofol ; Opioidler ; İnhalasyon ajanları ;

Anestezi tekniği:

27 Anestezi tekniği Aspirasyon İndüksiyonda hipotansiyon Entübasyon güçlüğü Genel / rejyonel seçimi

Perioperatif yönetim ilkeleri:

28 Perioperatif yönetim ilkeleri Hipoglisemi, ileri hiperglisemi (> 250 mg/dl), artmış protein katabolizması, aşırı elektrolit bozukluklarından kaçınmak gerekir ve bu amaca en iyi, glisemiyi 125-180 mg/dL sınırlarında tutarak ulaşılabilir. Kardiyo-vasküler sistemin monitörizasyonuna odaklanmalıdır. Güvenilir ve sade olmalıdır. Hafif hiperglisemiye izin verilmeli (< 180 mg/dl), böylece hipoglisemi riski giderilmelidir.

İntraoperatif sıvı tedavisi:

29 İntraoperatif sıvı tedavisi Ringer Laktat solüsyonu kullanılmamalıdır. Hipovolemi için, %0.9 NaCl ya da makromolekül kullanılabilir. Potasyum replasmanı, yalnızca kayıp durumunda yapılmalıdır.

Perioperatif diyabet yönetimi:

30 Perioperatif diyabet yönetimi İlk s.c. insülin uygulamasına kadar, i.v. İnsülin - glikoz uygulamasına devam edilmelidir. Kapiller glikoz ölçümünü, yemeklerden önce ve 22.00 ile 03.00'de yapılmalıdır. Üç öğün ve üç atıştırma (snacks) sağlanmalıdır (20-30 kcal/kg/gün).

Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar:

31 Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar Aritmi Trombotik fenomen KVS MI Hipotansiyon

Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar:

32 Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar Hipoglisemi Hiperkalemi Metabolik Hiperosmolar koma Ketoasidoz Hipokalemi

Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar:

33 Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar Yara iyileşmesinde gecikme Renal Sıvı yüklenmesi Akut yetmezlik Enfeksiyon

Diyabetik olguda karşılaşılan perioperatif problemler:

34 Diyabetik olguda karşılaşılan perioperatif problemler Katabolik hormon salınımı Oral alımın engellenmesi Hipoglisemi semptomlarını maskeleyen bilinçsizlik durumu (genel anestezi) İnsülin emilimini değiştiren dolaşım bozuklukları

Rejim seçimi:

35 Rejim seçimi Cerrahinin tipine karar verilir. Minör mü, majör mü ? İnsüline bağımlı mı, değil mi ? Preoperatif olarak, glisemi ölçülür. Ameliyat listesinde ilk sıraya yerleştirilir. Kan glisemi düzeyi, 108-180 mg/dl arasında tutulur. Metabolik denetim kötü ise; Elektif cerrahi ertelenip, soluble insüline geçilir. Acil cerrahi ise major cerrahi rejimi uygulanır.

Dikkat ! :

36 Dikkat ! Bazal enerji gereksinimlerini karşılamak Protein yıkımını önlemek Ketozisi önlemek Hipoglisemi riskini önlemek En az 5 gr/saat glikoz almalıdırlar. Diabetikler ; % 5 Dekstroz ; 100 cc/saat

İnsülin gereksinimi:

37 İnsülin gereksinimi Glisemi denetiminin niteliği Oral alımın başlama süresi Hastanın insüline bağımlı olup olmaması Planlanan cerrahinin boyutu

Tip I diyabetikler ;:

38 Tip I diyabetikler ; Cerrahinin boyutuna bakılmaksızın, insülinle tedavi edilmelidirler.

Glisemi yönetimi:

39 Glisemi yönetimi Diyet + OAD Diyet İnsülin Minör Majör veya İntraabdominal cerrahi Gündüz ekstraabdominal cerrahi İntraabdominl cerrahi veya Öğleden sonraki herhangi bir operasyon A C A B C Elektif cerrahi

“A” prosedürü:

40 “A” prosedürü Glisemi, düzenli aralıklarla denetlenmeli Non-diyabetik gibi tedavi edilmeli Eğer, OAD kullanıyorsa, OAD kesilmeli

“B” prosedürü:

41 “B” prosedürü Sabahki insülin dozu verilmemeli Postoperatif erken dönemde, glisemi düzeylerine göre glikoz + insülin infüzyonu düzenlenmeli Erken alınmalı İnsülin alan, minör cerrahi uygulanacak hastalar;

“C” prosedürü:

42 “C” prosedürü Gliseminin reguler monitörizasyonu Sıvının kompozisyonunun planlaması Dekstroz+insülin utilizasyonu İnsülin alan, intraabdominal veya öğleden sonra cerrahi uygulanacak hastalar içindir. Potasyum takip ve replasmanı Oral e geçince preop eratif tedavi protokol üne dönülmesi

Acil cerrahi:

43 Acil cerrahi C” prosedürüne göre insülin infüzyonu yapılmalı Ciddi ketoasidozda; 2-3 saatlik stabilizasyon yeterli Ketoasidoz ciddi olmadıkça cerrahi ertelenmemeli

Perioperatif insülin gereksinimleri:

44 Perioperatif insülin gereksinimleri Durum INS (U)/Gli(g) Normal 0,25 – 0,35 Obesite 0,4 Karaciğer hastalığı 0,4 – 0,6 Steroid tedavisi 0,4 – 0,5 Sepsis 0,5 – 0,7 By-pass 0,9 – 1,2

Minör cerrahi girişimlerde glisemi yönetimi:

45 Minör cerrahi girişimlerde glisemi yönetimi Preoperatif İnsüline bağımlı olmayan diyabetikler Operasyon günü Postoperatif Glisemi < 180 mg/dl Glisemi < 180 mg/dl Normal tedavi Major cerrahi için önerilen yöntem Oral hipoglisemikler kesilir İntraoperatif, bir saat ara ile glisemi düzeyleri ölçülür. Oral hipoglisemiklere ilk yemekle başlanır. Postoperatif, iki saat ara ile glisemi düzeyleri ölçülür.

Major cerrahi girişimlerde glisemi yönetimi:

46 Major cerrahi girişimlerde glisemi yönetimi Glisemi ( mg/dl ) Soluble insülin ( Ünite ) Kan potasyumu ( mmol/l ) KCl ( mmol ) < 72 gerekmez - - 72 - 96 5 < 3 20 96 - 180 10 3 - 5 10 180 - 360 15 > 5 Gerekmez > 360 20 - -

Major cerrahi girişimlerde alternatif yönetim:

47 Major cerrahi girişimlerde alternatif yönetim İnsülin infüzyonu; 50 ünite insülin, 50 ml serum fizyolojik içine konulur ( 1 ünite /ml derişimi elde edilir ). İnsülin ve dekstroz ayrı pompalardan verilir. Bu daha iyi denetim sağlar. Ancak, her iki hattın da düzenli çalışmasını zorunlu kılar. İnfüzyon pompası kullanılır. Kan glikozu ( mg/dl ) İnsülin infüzyonu ( ünite/saat ) < 90 0 90 - 180 1 180 - 270 2 270 - 360 3 > 360 6

GIK infüzyonu:

48 GIK infüzyonu 32 Ü soluble insülin + 20 mmol KCl 1000 cc % 10 Dextroz içinde 100 cc/saat hızıyla A B 16 Ü soluble insülin + 20 mmol KCl 1000 cc % 5 Dextroz içinde 100 cc/saat hızıyla 2 saatte bir glisemiölçümü Glisemi ( mg/dl ) İnsülin ( Ü/l ) A B < 80 8 4 < 120 4 2 120 - 180 - - > 180 + 4 + 2 > 280 + 8 + 4

Kardiyak cerrahide yaklaşım:

49 Kardiyak cerrahide yaklaşım GIK insülin - glikoz oranı = 1.0 - 1.6 Ciddi insülin rezistansının varlığı İnsülin gereksinimleri Preoperatif 1,6 Ü/saat İnsizyonda 3,0 Ü/saat By-pass’da 5,0 - 8,3 Ü/saat Postop. ilk 4 saat 12,3 Ü/saat

Acil cerrahide yaklaşım:

50 Acil cerrahide yaklaşım DKA varsa; olanaklı ise vaka 3-4 saat geciktirmelidir. Metabolik regülasyon sağlanmalıdır. Glisemi, BUN, keton, elektrolit ve ABG analizi yapılmalıdır. DKA yoksa ; GIK infüzyonu başlanmalıdır.

Ambulatuvar cerrahide yaklaşım:

51 Ambulatuvar cerrahide yaklaşım Günün ilk vakası olarak planlanmalı Birkaç gün öncesinden preoperatif değerlendirme yapılmalı Yatağında saat başı serum glisemi düzeyi ölçülmeli İnsülin alıyorsa, 1/2 dozu cerrahi öncesi akşam verilmeli ve GIK infüzyonu başlanmalı

Diyabet olguları için perioperatif öneriler:

52 Diyabet olguları için perioperatif öneriler Hemodinamik monitörizasyon Son-organ tutulumu üzerinde odaklaşma Entübasyonda ve pozisyon vermede özen Gliseminin monitörizasyonu Anestezi tekniğine, olgu bazında karar verme Olanaklı ise, olgunun sabah alınması

Diabetes Spectrum Volume 15, Number 1, 2002:

53 Diabetes Spectrum Volume 15, Number 1, 2002

Diabetes Spectrum Volume 15, Number 1, 2002:

54 Diabetes Spectrum Volume 15, Number 1, 2002

Hikaye:

55 Hikaye Anlamlı semptomlar (poliüri, polidipsi, görme bulanıklığı) Yeme alışkanlıkları, Beslenme durumu, kilo ve egzersiz hikayesi Akut komplikasyonların sıklığı, ciddiyeti ve etyolojisi Önceki veya varolan enfeksiyonlar (cilt, ayak, genitoüriner vs.) Kronik komplikasyonların belirtileri ve tedavileri Kan şeker düzeyini etkileyebilecek diğer ilaçlar (steroid vs.) Ateroskleroz için risk faktörleri Ailesel öykü ve endokrin bozukluklar Diyabet yönetimini etkileyebilecek sosyal faktörler Sigara, alkol veya uyuşturucu madde kullanımı

Fizik muayene:

56 Fizik muayene Ortostatik ölçümleri de içeren kan basıncı Fundoskopik değerlendirme Havayolu değerlendirmesi Tiroid palpasyonu Kardiyak muayene Abdominal muayene (hepatomegali vs.) Periferik nabazan muayenesi Ayakların muayenesi Cilt muayenesi Nörolojik muayene

Laboratuar değerlendirme:

57 Laboratuar değerlendirme Hb A1c ve glisemi Lipid profili Karaciğer fonksiyon testleri Tam idrar tetkiki (keton, mikroalbüminüri, proteinüri vs. ) Böbrek fonksiyonları Serum elektrolitleri Elektrokardiyogram

ADA’nın önerileri:

58 ADA’nın önerileri Hasta Populasyonu Glisemi Hedefi Açıklama Genel Dahili ve Cerrahi Hastalar Aç : 90-126 mg/dl Tok : <180 mg/dl Daha iyi sonuçlar Düşük infeksiyon oranları Kardiyak Cerrahi Hastaları < 150 mg/dl Azalmış mortalite Azalmış sternal YDE Kritik Hastalığı Olanlar 80-110 mg/dl Azalmış mortalite Azalmış morbidite Akut Nörolojik Bozukluklar < 110 mg/dl Glisemi > 110 olursa, artmış mortalite

OAD için uyarılar:

59 OAD için uyarılar OAD Sınıfı Örnek Uyarılar Sekretagoglar (Sulfanilüre, meglitinid vs.) Gliburide Glimepiride Hipoglisemi Uzamış etki Titrasyon zorluğu Biguanidler Metformin Laktik asidoz riski Renal ve hepatik yetmezlikte dikkat Thiazolidinler Rosiglitazone İntravasküler volum artışı Etkinin yavaş başlaması Titrasyon zorluğu

PowerPoint Presentation:

…! İlginize teşekkür ederim !…

authorStream Live Help