HemodinamikMonitorizasyon-Ahmet COŞAR

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

No description available.

Comments

Presentation Transcript

HEMODİNAMİK MONİTÖRİZASYON:

HEMODİNAMİK MONİTÖRİZASYON Prof .Dr. Ahmet COŞAR

Giriş:

Hemodinami: Kalbin pompa mekanizmasının kanın hareketi ile ilişkisidir Niçin hemodinamik monitörizasyon: Fizyolojik homeostazisin restorasyonu (Patlak lastik ! Shoemaker ) Giriş

Amaçlar:

Amaçlar Perfüzyonun yeterliliğini güvence altına almak Perfüzyon yetersizliğinin erken belirlenmesi Tedaviyi spesifik hemodinamik hedeflere titre etmek Çeşitli organ/sistemler arasındaki disfonksiyonu ayrıştırmak Fizyolojik bazda ve hedefe yönelik olmalıdır

Ne Zaman?:

Ne Zaman? C.O. ve sıvı durumunda potansiyel yada gerçek değişim Patlak lastik ! Shoemaker

Gelişimi:

Gelişimi 1970 Kan basıncı, Kalp hızı, İdrar, CVP 1980 PAOP, SvO 2, 1990 Laktat , pHi, RVEDVI, DO 2 2000 Minimal/non-invazif monitörizasyon

Soru / Cevap:

Sıvı durumu ve kardiyo-vasküler fonksiyonlardaki dinamik değişiklikler nedeniyle: Soru : Hastanın C.Q. ve Oksijen sunusu normal organ işlevlerini karşılamada yeterlimi? değilse ilave sıvı/ vazopressör / inotrop verilmesi bu C.Q’u artırabilirmi? Cevap: MAP>65mmHg UO: 0.5 ml/kg/dak. SvO2 >%70 Soru / Cevap

Hemodinamik Monitörler:

Hemodinamik Monitörler Geleneksel invazif Arter hattı, CVP , ScvO 2 , PA, CCO, SvO 2 Minimal invazif/non-invazif PiCCO NICO Echokardiyografi TTE TEE EDM USCOM Endikasyonu bitince kontrendike !

Kan Basıncı:

Kan Basıncı SAB DAB OAB PP OAB = C.Q. X PVR C.Q =SV X HR SV = Preload X Kontraktilite OAB = SV X HR X PVR C.Q. Holly Grail Kan basıncı kan akımının dolayısıyla organ perfüzyonunun kötü bir belirtecidir Kan Basıncı # Kan Akımı

Kan Basıncının Yorumlanması:

Kan Basıncının Yorumlanması OAB Organ perfüzyonunu verir. Artefaktlardan en az etkilenir. DAB Koroner perfüzyonu gösterir. SAB K albin oksijen tüketimini gösterir .

Nabız Basıncı (PP):

Nabız Basıncı (PP) PP=SAB-DAB PP>60 mmHg Anemi PDA Tirotoksikoz AR PP<20mmHg Hipovolemi Septik şok

Hiyerarşi !!!!:

Hiyerarşi !!!! SV düşerse KH artar CO normal KH artış kompanse edemezse CO düşer CO düşünce SVR artar KB değişmez Hb oksijen ekstraksiyonu artar ScvO 2 düşer KB ve İdrar azalır Kan basıncı geç belirteç

Preload Değerlendirmesi:

Preload Değerlendirmesi Starling: preload=end-diastolik volüm PAOP ve CVP Preload tahmini Kabullenmeler Ventriküler komplians değişmemekte Basınç end-diastolik volümü doğru yansıtır K omplians =  Volüm /  Basınç

PAOP:

PAOP Sol atrial basıncın değerini gösterir (Swan-Ganz 1970) Preload’un değerlendirmesi için altın standart Pulmoner arter kateterizasyonu gerekir Optimal: 12-18mmHg Genellikle verileri yanlış değerlendirilir!

PowerPoint Presentation:

Preload = LVEDV = LVEDP = LAP = PAOP Ventriküler geometrideki değişmeler Ventriküler kompliansdaki değişmeler Mitral valv hastalığı İntratorasik veya intraabdominal basınçtaki değişmeler Kateter pozisyonunun uygunluğu PAOP ancak bunlar elimine edildiği zaman doğrudur PAOP ‘ın Yanlışları İçin Potansiyeller

Santral Venöz Basınç (CVP):

Santral Venöz Basınç ( C V P ) Vena kava süperior veya sağ atrium girişinin basıncı olarak tanımlanır. Normal değeri: 3-10 cmH 2 O Kateter sağ atrium girişine kadar ilerletilmeli Sağ vetriküle girildiğinde aşırı yüksek değerler görülür İnspiryum ve ekspiryum ile hafif ossilasyonlar görülür

CVP:

CVP sadece normal LV işlevi ile doğrudur. LV disfonksiyonunda mutlaka Pulmoner arter kateterizasyonu gerekir. Sağ kalp her zaman sol kalp basıncını yansıtmaz (kompliyans) Santral kateter volum yükleme değil basınç ölçmek için kullanılır ! Sıvı challenge CVP’de trend daha önemli CVP

CVP:

CVP Kardiyak işlev Kan volum İntratorasik basınç Venöz tonus (PEEP) CVP

CVP Endikasyonları:

CVP Endikasyonları Santral dolaşıma ilaç uygulamak, Sağ kalbin basıncını ölçmek, Kötü periferal venleri olanlarda damar yolu açıklığı, T.P.N., Hava embolisini uzaklaştırmak, C.Q ölçümü için madde injeksiyonu, Transvenöz pacing için yol,

PowerPoint Presentation:

Kateter giriş noktası Pulmoner kapak Sol atrium Pulmoner arter Aort Kateter Vena kava superior Sağ ventrikül Triküspid kapak Sol ventrikül Vena kava inferior Sağ atrium Kateter balon sönük halde intraduser içinden vena kavaya yerleştirilir. Balon hafifçe şişirilir ve basınç dalga formları izlenerek yavaşça ilerletilir. Sağ atrium, sağ ventrikül ve pulmoner arterdeki dalga formları görüntülenir. Pulmoner arterin uç dalına ulaşıldığında balon şişirilir, ve pulmoner oklüzyon trasesi (pulmoner kapiller uç basıncı) elde edilir. Balon söndürüldüğünde pulsatil pulmoner trase geri döner. PAC

PAC= Sağ ventrikül:

PAC= Sağ ventrikül KV sistem her iki ventrikülün doğru çalışmasına bağlı Birinin boyutlarının ve performansının değişmesi diğerini etkiler RVEDV ölçümünde CVP yetersiz RVEDV sıfırlamadan etkilenmez Başka bir teknikle RV performansını değerlendirmek zordur (fonksiyonel anatomi ve karmaşık geometri)

PAC ?:

PAC ? 13 RCTs 5051 patients analyzed Surgical patients, ARDS, Sepsis and advanced CHF JAMA. 2005; 294: 1664-70.

Trend:

Trend İnvazifden Minimai invazif / non-invazif Basınçdan Akıma Real time /sürekli Mutlak değerlerden Trendlere

Strok Volüm (SV):

Strok Volüm (SV) Trend kan akımının ölçümüne doğru end-point olarak SV SV normal değerleri SV varyasyonları

SV end-point kullanan 10 RCTs:

SV end-point kullanan 10 RCTs Chytra I, Pradl R, Bosman R, Pelnar P, Kasal, Zidkova A. Esophageal Doppler-guided fluid management decreases blood lactate levels in multiple-trauma patients: a randomized controlled trial. Critical Care 2007 Feb 22;11(1):1-9. Conway DH, Mayall R, Abdul-Latif MS, Gilligan S, Tackaberry C. Randomized controlled trial investigating the influence of intravenous fluid titration using esophageal Doppler monitoring during bowel surgery. Anesthesia 2002 Sept;57(9):845-849. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, El-Moalem H, Robertson K, Moretti E, Dwane P, Glass PS. Goal-directed intra-operative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology 2002;97:820-826. Mark JB, Steinbrook RA, Gugino LD, et al. Continuous noninvasive monitoring of cardiac output with esophageal Doppler during cardiac surgery. Anesth Anlg 1986;61:1013-1020. McKendry M, McGloin H, Saberi D, Caudwell L, Brady AR, Singer M. Randomized controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimization of circulatory status after cardiac surgery. BMJ 2004;329(7460):258 (31 July), doi:10.1136/bmj.38156.767118.7C. Mythen MG, Webb AR. Peri-operative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery. Archives of Surgery 1995;130:423-429. Sinclair S, James S, Singer M. Intraoperative intravascular volume optimization and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomized controlled trial. BMJ 1997 October 11;315:909-912. Valtier B, Cholley BP, Belot JP, Coussay JE, Mateo J, Payen DM. Noninvasive monitoring of cardiac output in critically ill patients using transesophageal Doppler. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:77-83. Venn R, Steele A, Richardson P, Poloniecki J, Grounds M, Newman P. Randomized controlled trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fractures. British Journal of Anesthesia 2002;88:65-71. Wakeling HG, McFall MR, Jenkins CS, Woods WGA, Miles WFA, Barclay GR, Fleming SC. Intraoperative esophageal Doppler guided fluid management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery. Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):634-42.

PowerPoint Presentation:

C.O. = kan akımı Yeterlimi ? P ompa ? intravas küler volum? ven öz dönüş ? Sol ve sağ ventri küler işlev Solunum veya MV etkileri Preload ve preload cevabı BİLMELİYİZ

CO Ölçümü:

CO Ölçümü Termodilüsyon, CO 2 rebreathing kullanan fick prensibi, D escending a ort a akımının doppler ekokardiyografik ölçümü, P ulse c ontour anal izi, Femoral arter ısı duyarlılığını kullanan termodilüsyon yöntemi, Torasik biyoempedans,

Kan Akımı Ölçümleri:

Kan Akımı Ölçümleri Cheap (<$5/pt) Research shows that is frequently inaccurate and slow to reflect patient changes No evidence it changes patient outcome Easy to use Pulse Contour $175/pt – physician reimbursed >$100-$400/pt Accurate 10 RCT’s showing use can reduce LOS (save hospital 4X cost of the device) Used on sedated patients only OR, ICU, PAR Gives continuous readings Easy to use Esophageal Doppler $10/pt (initial cost is capital purchase) Accurate Can be used on almost anyone OR, ICU, ED, floors, RRT, paramedics, MD office Uses same principle as the above RCT’s showing No MD reimbursement Gives intermittent readings Non invasive Doppler

PowerPoint Presentation:

Alan Kullanımı Güvenirliği Doppler - USCOM Heryer İyi İyi Doppler (EDM) OR, ICU Excellent Excellent Bioimpedance Anywhere Good İyi Pulse contour (FloTrac, LiddCo, PICCO) OR, ICU Zor İyi NICO OR, ICU Difficult Fair PAC OR, ICU Difficult Good Bioreactance OR, ICU Good Good 30 SV Ölçme Yöntemleri

PowerPoint Presentation:

31 Probe Placement Probe placement is facilitated by depth markers located at 35, 40 and 45 cm.

PowerPoint Presentation:

32

Normal Ranges:

SV: How much blood is pumped with each beat Normal: 50-120 ml/beat SI: How much referenced against body size Normal: 25-50 ml/m2 SD: The distance that blood flows in a specific time period (This is the most accurate). Normal: > 10; Hypovolemia: <10 *Normals are just reference points. The real test is whether or not they change if fluid is given. Normal Ranges 33

PowerPoint Presentation:

34 FTc: Flow Time corrected The time of systolic flow corrected to heart rate . PV: Peak Velocity The velocity of the blood measured at the peak of systole. 20 yrs: 90 - 120 cm/sec 50 yrs: 60 - 90 cm/sec 70 yrs: 50 - 80 cm/sec 330 - 360 milliseconds Normal Ranges NOTE: Normal Ranges should not be confused with a Physiological Target . Esophageal Doppler Variables

PowerPoint Presentation:

After induction, FTc of 323ms, (low) indicated possible hypovolemia. SV of 77 ml was reasonable; however, HR of 60 gives a cardiac index (CI) of 2.3 l/m/m2. 200ml of colloid was given. SV increased >10%, suggesting more colloids be given to optimize the intravascular volume.

PowerPoint Presentation:

After 2 nd bolus, SV increased by 14 ml (19%) and FTc also increased. CI increased from 2.3 to 2.7 l/min/m 2 Indicated more fluid could be given to optimize SV. More colloid given in accordance with the SV optimization algorithm until SV increases were less than 10%.

PowerPoint Presentation:

37 Determine success of fluid or inotropic therapy by The response in stroke volume/index and SvO2 Stroke Volume End-Diastolic Volume D < 10% D > 10% D 0% Treatment Guidelines

PiCCO:

PiCCO Minimal invazif CVP kateteri Artere (radial / femoral) yerleştirilmiş termodilüsyon kateteri Pulse counter analizi + termodilüsyon 12 s. yanıt oluşturabilmekte (C.Q.) KB, SV, SVR, KH, SVV, PPV, ITBV , EVLW

PiCCO:

PULSION Dispozıbl basınç transdüseri PULSIOCATH Termodilüsyon Kateteri Arterial ısı arayüz kablosu PiCCO Enjekte edilen sıvı ısısını ölçen kablo Arterial basınç kablosu Santral Venöz Kateter Enjekte edilen sıvının ısısını ölçme yeri

Ekokardiyografi:

Ekokardiyografi Basınçları değil boyutları ölçer CO’u dolaylı olarak değerlendirir. Preload ~ LVEDV Ejeksiyon Fraksiyonu ~ Kontraktilite Kapak işlevleri Sağ ve sol kalp performansının ayrıştırılması Rejyonal duvar hareket anomalilerinin saptanması Emboli kaynağının belirlenmesi Perikardiyal sorunlar (tamponad v.s.)

İntraoperatif Ekokardiyografi verileri:

İntraoperatif Ekokardiyografi verileri Rejyonal ventriküler duvar hareketi (Miyokardial iskemi) Ejeksiyon fraksiyonu Kalp kapak fonksiyonu İntrakardiak hava Anestezinin ve cerrahinin kalp üzerine etkileri

Ekokardiyografinin Önemi:

Ekokardiyografinin Önemi Etyolojisi bilinmeyen ve/veya standart tedaviye yanıt vermeyen hemodinamik instabilitenin yönetiminde şiddetle önerilmektedir.

EF:

EF Normal Hiperdinamik Ilımlı disfonksiyon Ciddi disfonksiyon İNOTROPİK DESTEK ?

Bedside ECHO:

Bedside ECHO “Hedefe yönelik” Yaklaşım Perikardiyal effüzyon Sol ventrikül performansı Volum durumu Y.Bakım hekimi 10 saatlik eğitim başarı %84 Manasia AR,J Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 19:155–159. Real time Dinamik

Sıvı Yanıtında ECHO:

Sıvı Yanıtında ECHO 2D TT ECHO Papiller kas seviyesinde(subxiphoid) Parasternal kısa aks Sol vent.end-diastolik alan(LVEDA) LVEDA ~ Volum durumu M Mode Resp.varyasyonla dIVC IVC TTE SVC TEE TREND optimal cutoff >%15

PowerPoint Presentation:

Normal değer: < 10mmHg Δdown < 5 mmHg Δup < 5mmHg SPV PPV PPV = (PPmax – PPmin)/[(PPmax + PPmin))/2] Normal değeri < 13%

Hedefe Yönelik TT ECHO :

Hedefe Yönelik TT ECHO İnisial resüsitasyon (ilk 6 saat) Hipotansif veya laktat>4mmol/l Resisitasyonun hedefleri : CVP 8--12 mmHg MAP >65 mmHg İdrar>0.5 ml/kg/saat SvO2 >%70 Venöz oksijen satürasyonuna ulaşılamazsa İlave sıvı /htc>%30 / Dobutamin(max. 20 ug/kg/dak) Subcostal view, bedside ECHO dIVC ≥ % 15 ise SIVI 2D ECHO EF için EF deprese ise DOBUTAMİN Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock – 2008. Crit Care Med 2008; 36:296–327 .

Esophageal Doppler Monitor (EDM):

Esophageal Doppler Monitor (EDM) Probu özefagusa yerleştirilir ve descending aortaya fokuslanır . Ekranında kan akım hızı profillerini gösterir. Kardiyak işlev ve volüm durumu hakkında sürekli noninvazif bilgi akışı sunar . Kardiyak performansı değerlendirmede descending aortaakımını kullanır . Kardiyak parametrelerden sol ventrikül kontraktilitesi,preload ve afterload de ğ erlendirir. Deltex , Cardio-Q , Arrow , HemoSonic .

Cardio-Q:

Cardio-Q Ölçülen Değerler CO Cardiac Output CI Cardiac Index SV Stroke Volume SVI Stroke Volume Index SVR Systemic Vascular Resistance

HemoSonic:

HemoSonic Ölçülenler: SVa , ABF , LVET , PV , TSVRa Hesaplananlar: CO , SV , TSVR ,

Esophageal Doppler Monitor (EDM):

IABP Aort koartasyonu Aort kros klemp kontrendikedir. Esophageal Doppler Monitor (EDM)

PowerPoint Presentation:

AV oksijen farkı Venöz O2 Arteryel O2 Alınan O2 Verilen O2 Oksijen tüketimi Fick prensibi: oksijen tüketimi kardiyak debi ile A-V oksijen farkına bağlı Partial CO2 Rebreathing NICO VCO2 C.O. =-------------------- CvCO2-CaCO2

NICO Performans Kriterleri:

NICO Performans Kriterleri ETCO 2 : 15-80 mmHg S.S: 3 -60 sol / dak VCO 2 < 20 ml/ dak VT: >200 mL (>400mL op t imal) Kontrole ventilasyon 3 dakikalık devrelerde ölçme yapar ve rebreathing süresi 50 sn.( 2-5 mmHg )

Ultrasonic C.O. Monitörü (USCOM):

Ultrasonic C.O. Monitörü (USCOM) C.O. S.V. SVR DO 2 Real-time Non-invazif Atımdan atıma Kantitif

Ortogonal Polarizasyon Spektral Görüntüleme (OPS):

Ortogonal Polarizasyon Spektral Görüntüleme (OPS) A: Normal B: Kardiyojenik şok C: Septik şok Kardiyojenik ve septik şokta kapiller dansite ve akım azalmıştır. Septik şokta hiperdinamik dönemde büyük kapillerlerde akım artmış olabilir

Renal ve Mezenterik Perfüzyon :

Renal ve Mezenterik Perfüzyon Doğrudan ölçülemezler. Kan basıncı ve CO ile global değerlendirilir. Glomerüler filtrasyonun sağlanması. Renal perfüzyon sistemik kan basıncına mezenterik perfüzyon ise CO’a daha bağımlıdır.

Periferik Perfüzyon:

Periferik Perfüzyon En iyi göstergesi vücut ısısıdır. "patients can't be in cardiogenic shock if they have warm toes"

Hemodinamik İnstabilite:

Hemodinamik İnstabilite Normal organ fonksiyonunu sürdürmede yeterli olamayan global veya rejyonal perfüzyon bozukluğudur. Anesteziyolojistin;perioperatif dönemdeki en önemli görevi hemodinamik stabilitenin sağlanmasıdır. Hemodinamik instabilite klinik olarak hipotansiyon ve low out-put sendromu olarak düşünülür.

Hemodinamik İnstabilitenin Nedenleri:

Hemodinamik İnstabilitenin Nedenleri Hipovolemi Aşırı vazodilatasyon Aşırı vazokonstrüksiyon Azalmış miyokard kontraktilitesi Yandaş Hastalık Cerrahi İşlem Anestetikler

Yeterli Perfüzyonun İndikatörleri:

Yeterli Perfüzyonun İndikatörleri C.I. >2.5- 3.0 L.min -1 .m -2 SvO 2 > % 65-70 L a k tat < 2-3 mM/L.

Niçin Laktat ?:

Niçin Laktat ? Perfüzyona spesifik . Sepsis, hepatik disfonksiyon ve hipermetabolik durumların perfüzyon bozukluklarından ayırıcı tanısında yararlıdır. Arteryel kan gazları nonspesifik .

O2 Arz-Talep Dengesi:

O 2 Arz-Talep Dengesi Tüketim İhtiyaç

Gardiyan !!!:

Siegel JH et al: Trauma: Emergency Surgery + Critical Care, 1987:201-284 Gardiyan !!!

CO ve O2 Sunumu:

CO ve O 2 Sunumu O 2 Sunumu O 2 İçeriği Kardiak Out-put Hb SO 2 X 1.38 .003 x PO 2 Kalp Hızı Stroke Volume X X + Preload Kontraktilite Afterload

Miks Venöz Oksijen Saturasyonu (SvO2):

Miks Venöz Oksijen Saturasyonu (SvO 2 ) Dokuların oksijen tüketiminin göstergesidir. Numune pulmoner arter prok.porttan alınır. İnvazif ve pahalı girişimdir. Pulmoner kateterizasyonu gerektirir. SvO 2 = %70 ~ SvO 2 ~ ScvO 2

Yükselmiş Miks Venöz Oksijen Satürasyonu (SvO2):

Yükselmiş Miks Venöz Oksijen Satürasyonu (SvO 2 ) Sepsis Pan k reatit K arbon Mono ksit zehirlenmesi Portal k aval şant Siyanid zehirlenmesi Sürekli wedged balon

Azalmış Miks Venöz Oksijen Satürasyonu (Svo2):

Azalmış Miks Venöz Oksijen Satürasyonu (Svo2) Ateş H i po ksi Low CO Sol ventrikül yetersizliği Artmış metabolizma

PowerPoint Presentation:

Parametre Sembol Normal Değer Mix Venöz Oksijen Satürasyonu SvO 2 %70-75 Oksijen Sunusu Do2 520-570 mL/dak.m² Oksijen Kullanımı Vo2 110-160 mL/dak.m² Oksijen sarf oranı O 2 ER %20-30 Oksijen Transport Parametreleri

Oksijen Ekstraksiyonu:

Oksijen Ekstraksiyonu SaO 2 SvO2 SaO2-SvO2 Normal >%95 >%65 %20-30 Hipovolemi >%95 %50-65 %30-50 Hipovolemik Şok >%95 <%50 >50

EHYT:

EHYT SaO 2 ≥92% PaO2 ≥60 CVP 8-12 mmHg (sıvı) MAP = 65 mmHg (vazopressör) ScvO 2 > % 70 Hct ≥ % 30 (transfüzyon) Dobutamin 3- 20 mcg/kg/min DO 2 = (Hgb)(CO)(SaO 2 ) N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77

Saptamalar:

Saptamalar Normal C.O.? Yeterli /Yetersiz Mutlak değerler değil trendler Taşikardi / Hipotansiyon “KÖTÜ” CVP (düşük değerler anlamlı) Sağ ventrikül disfonksiyonu

Hemodinamik Monitörizasyonun Geleceği:

Hemodinamik Monitörizasyonun Geleceği Doku düzeyinde sürekli,real-time ,non-invazif ve matabolik belirteçlerle değerlendirmek Sublingual Pco 2 Doku oksijen sat ürasyonu Kapiller kan akımı(dilaltı) Kompanse şok durumu ve resüsitasyonun hedeflerini (end-points) erken belirlemek

PowerPoint Presentation:

Verilerin güvenilirliği Yorumlama

Dikkat !:

Dikkat ! Her müdahalede getiri / risk oranını iyi değerlendirmek gerekir Her müdahalenin komplikasyonları vardır “Primum non nocere” Doğru yorumlanamayan veriler yanlış tedavilere yol açar.

PowerPoint Presentation:

En önemli monitör Hekim Aletlerin değeri klinik konteksle uyumu derecesinde önemli MONİTÖRLER HERŞEY DEĞİL ! “Anlamlı olan herşey ölçülemez, ölçülebilen herşey anlamlı değildir.” Albert Einstein

Çıkarım:

Erken-amaca yönlendirilmiş tedavi hemodinamik monitörizasyon ile doku perfüzyunun erken restorasyonuyla olasıdır Monitörizasyon düzeyini olgu bazında belirlenmesi İnvazifitenin minimizasyonu İşlevi bitenlerin durdurulması Elde edilen verilerin güvenirliği ve yorumlanmasında hata olabileceğinin düşünülmesi BAŞARILI HEMODİNAMİK MONİTÖRİZASYON İÇİN YAŞAMSALDIR Çıkarım

authorStream Live Help