sepsis-2013-ahmet coşar-

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

No description available.

Comments

Presentation Transcript

PowerPoint Presentation: 

Prof. Dr. Ahmet COŞAR GATA Askeri Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı OCAK 2013 Sepsis

Epidemiyoloji: 

Epidemiyoloji ¼ ölüm! Tedavinin hızı ve uygunluğu yaşamsal Yaygın,maliyetli sağlık sorunu Rehberler eşliğinde tedavi Eğitim ile standardize edilmiş tedavi

ACCP/SCCM Fikirbirliğine varılmış Tanımlamalar: 

ACCP/SCCM Fikirbirliğine varılmış Tanımlamalar E nfe ksiy on Mikroorganizmalara inflamatuar yanıt yada, Steril dokuya invazyon S i stemi k e nflam atuar cevap sendromu (SIRS) Farklı süreçlerde sistemik cevap Sepsis Enfeksiyon + 2 SIRS kriteri Ciddi Sepsis Sepsis Organ disfonksiyonu Septi k şok Sepsis Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon Multiple Organ D i sf onksiyon S e ndrom u (MODS) Akut hastanın organ fonksiyonunda değişme Müdahale olmaksızın hemostazis sağlanamaz Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Sepsis Sendromları: 

SIRS Infe ksiyon Severe Sepsis Diğerleri Pan k reatit Yanık Tra v ma Sepsis Sepsis S endromları

Sepsis Sendromları 1992: SCCM/ACCP: 

Sepsis S endromları 1992: SCCM/ACCP Para z it Virus Fungus Ba k teri BSI Sever Sepsis Sok Yanık Tra v ma Sever SIRS Infe ks i y on SIRS Sepsis

Sepsis Continuum: 

Sepsis Continuum Bone et al. Chest. 1992;101:1644. Sepsis SIRS Infe ks i y on/ Tra v ma Sever e Sepsis Klinik cevap,içeren  2 aşağıdakilerin : Temperatur  38 o C veya  36 o C KAH  90 /dak. SS  20/ dak. BK  12,000/mm 3 veya 4,000/ mm 3 veya >10% Immaturn ötrofil SIRS Infe ks i y on a bağlı Sepsis +  1 organ d i sf o n ksiyonu * KVS (refra kter h i pot a nsi y on) *Renal *Respirat uar *Hepati k *Hematolo jik * SSS * Açıklanamayan Met.Asidoz SIRS :daha fazlası! Hemostatik değişiklikler SIRS Daha fazlası !

Sepsis: A Kompleks Klinik Challenge: 

Sepsis: A K omple ks Klinik Challenge Sepsis SIRS Infe ksiyo n/ Tra v ma Sever e Sepsis Yüksek mortalite hızı (35%-45%) Hetero jen hasta populasyonu Öngörülemeyen hastalık seyri Net olmayan patogenez ve etyoloji . Bozulmuş Fibrinoliz Artmış koagülasyon Sistemik İnflamasyon

Ciddi Sepsisin Belirteci olarak Akut Organ Disfonksiyonunun saptanması: 

Ciddi Sepsis in Belirteci olarak A kut Organ D i sf o n ksiyonunun saptanması Ta şikardi H i pot a nsi y on  CVP  PAOP Sarılık  Enz imler  Albumin  PT Değişmiş şuur Konfüzyon Ps ikoz Ta kipne PaO2 <70 mm Hg SaO2 <90% PaO2/FiO2 300 Oliguri Anura  K reatinin  Platelet  PT/APTT  Protein C  D-dimer

Progressif Hastalık: 

Progressi f Hastalık Infe ksiyon Sepsis Severe Sepsis Septi k Şok Mi k robi y olo jik Fenomen Infe ksiyon + SIRS Sepsis + End-Organ Hasarı Severe Sepsis + Refra kter H i pot a nsi yo n

Ciddi Sepsis ve Septik Şok Yönetimi: 

Ciddi Sepsis ve Septik Şok Yönetimi İlk rehber 2004 Revizyon 2008 Yeni 2013 68 uluslararası otorite 30 uluslararası organizasyon KATILIMLI

PowerPoint Presentation: 

www.ccmjournal.org February 2013 • Volume 41 • Number 2

Tanım: 

Tanım Sepsis: Konağın infeksiyona karşı ciddi sepsis ve septik şokada yol açabilen zararlı ve sistemik cevabıdır Ciddi sepsis : Sepsis+ a kut organ disfonksiyonu Septik şok: C iddi sepsis+ S ıvıya yanıt vermeyen hipotansiyon Sepsise bağlı hipoperfüzyon: İnfe k siyona bağlı hipotansiyon+artmış laktat ± oligüri

Sepsis Tanı Kriterleri: 

Sepsis Tanı Kriterleri Tespit edilmiş yada şüpheli bir enfeksiyon ile birlikte Genel Bulgular Ateş (>38.3 ° C) Hipotermi (core sıcaklık <36 ° C ) Kalp hızı>90/dak yada yaşa göre normal değerin iki sd fazlası Taşipne Mental durum değişikliği Ciddi ödem yada pozitif sıvı dengesi (24 saat için 20 ml/kg’ dan fazla) Diabet olmadan Hiperglisemi (Plazma glikoz>140mg/dl yada 7.7 mmol/L) International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256.

Sepsis Tanı Kriterleri: 

Sepsis Tanı Kriterleri İnflamatuar Bulgular Lökositoz (BK>12,000 μL –1 ) Lökopeni (BK < 4,000 μL –1 ) Normal BK sayısı, %10’dan fazla immatür form Plazma C-reaktif protein normal değerin iki sd fazlası Plazma Kalsitonin normal değerin iki sd fazlası Tespit edilmiş yada şüpheli bir enfeksiyon ile birlikte International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256.

PowerPoint Presentation: 

Sepsis Tanı Kriterleri Tespit edilmiş yada şüpheli bir enfeksiyon ile birlikte Hemodinamik Bulgular Arteriyel hipotansiyon (erişkinlerde SKB<90mmHg, MAP <70 mmHg yada SKB >40 mmHg azalma yada iki sd’den daha az ) International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256. Doku Perfüzyonu Bulguları Hiperlaktatemi (>1 mmol/L) Kapiller yeniden dolmada azalma yada ciltte renk değişikliği

PowerPoint Presentation: 

Sepsis Tanı Kriterleri Tespit edilmiş yada şüpheli bir enfeksiyon ile birlikte International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256. Organ disfonksiyonu Bulguları Arterial hipoksemi (PaO 2 /FiO 2 < 300) Akut oligüri (yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen en az iki saat idrar çıkışı < 0.5 ml/kg/sa ) Kreatinin artışı >0.5 mg/dl yada 44.2 µ mol/L) Koagülasyon anormallikleri (INR>1,5 yada aPTT>60s) İleus (barsak seslerinin yokluğu) Trombositopeni (Platelet sayısı <100,000 µ mol/L ) Hiperbilirubinemi (Plazma total bilirubin>4mg/dl yada 70 µ mol/L )

Ciddi Sepsis Sepsisin İndüklediği Doku Hipoperfüzyonu yada Disfonksiyonu (enfeksiyon sonucu olarak aşağıdakiler oluşur): 

Ciddi Sepsis Sepsisin İndüklediği Doku Hipoperfüzyonu yada Disfonksiyonu (enfeksiyon sonucu olarak aşağıdakiler oluşur) Sepsisin indüklediği hipotansiyon Laktat yüksekliği Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen en az iki saat idrar çıkışı < 0.5 ml/kg/sa Akut akciğer hasarı, PaO 2 /FiO 2 < 250 (infeksiyon kaynağı pnömoni değil) Akut akciğer hasarı, PaO 2 /FiO 2 < 200 (infeksiyon kaynağı pnömoni) Kreatinin > 2.0 mg/dl (178 µ mol/L) Platelet sayısı < 100,000 µ L Koagülopati (INR >1.5) International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256.

Rehberdeki Önerilerin Doğrulu ve Gücü: 

Rehberdeki Önerilerin Doğrulu ve Gücü Kanıt 1 güçlü öneri 2 zayıf öneri yada tavsiye A randomize çalışmalarda iyi kanıtlar B küçük randomize çalışmalardan orta güçte kanıtlar yada multipl gözlemsel çalışmalar C zayıf yada kanıt yokluğu, çoğunluklukla fikirbirliğine varılmış durum the 2012 Society of Critical Care Meeting

Öneriler İlk Resüssitasyon ve İnfeksiyon : 

Öneriler İlk Resüssitasyon ve İnfeksiyon Başlangıç Resüsistasyon Sepsisin indüklediği doku hipoperfüzyonu olan hastaların protokolize edilmiş niteliksel resüsistasyon (sıvı challenge yapıldıktan sonra ısrarcı hipotansiyon yada kan laktat konsantrasyonu ≥ 4 mmol/L ). Resüssitasyonun ilk 6 saatindeki hedef: Santral venöz basınç 8-12 mmHg Ortalama arter basıncı (MAP) ≥ 65 mmHg İdrar output ≥ 0.5 ml/kg/saat Santral venöz (superior vena kava) satürasyonu %70 miks venöz oksijen satürasyonu %65 (grade 1C) Laktat seviyeleri yükselmiş hastalarda laktatı normale getirmek için hedef resüsitasyon (Grade 2C)

PowerPoint Presentation: 

Sepsis taraması ve uygulama gelişimi Ciddi sepsise erken tedavi başlanması amacıyla ciddi bir enfeksiyonu olan hastaların rutin taranması Ciddi sepsiste hastane tabanlı uygulama düzeltme çabası Tanı Antimikrobiyal tedavinin başlamasında gecikme (>45 dak) önemli değilse antimikrobial tedavi öncesi uygun kültürler (grade 1C). Antimikrobial tedavi öncesi alınan en az 2 set kan kültürü (hem aerobik hem anaerobik), 1 tanesi perkütan, vasküler kateter 48 saatten önce takılmadıysa her kateterden bir tane (Grade 1C) 1,3 beta-D-glikan assay (Grade 2B), mannan ve antimannan antikor assay (2C) kullan. (infeksiyon kaynağının ayırıcı tanısında mevcut ve invasiv kandida varsa) Enfeksiyon kaynağı olarak düşünülen bölgenin radyolojik görüntülenmesi (UG)

PowerPoint Presentation: 

Antibiyotik Tedavisi Septik şok (Grade 1B) tanısının 1 saati içinde ve septik şok olmayan ciddi sepsiste (Grade1C) tedavi hedefi olarak efektif intravenöz antibiyotik uygulanması a. Sepsis kaynağı olduğu düşünülen dokuların içine yeterli konsantrasyonlarda penetre olabilen ve muhtemel patojenlere (bakteriyal ve/veya fungal yada viral)karşı aktivitesi olan bir yada daha fazla ilacın başlangıç anti-infektif tedavisi. (Grade 1B) b. Antimikrobial uygulama potansiyel azalma yönünden günlük değerlendirilmelidir. (Grade 1B) Başlangıçta septik gibi gözüken fakat enfeksiyonun ileri bulguları olmayan hastalardaki ampirik antibiyotiğin kesilmesinde klinisyene yardım için benzer biomarkerları yada düşük prokalsitonin seviyelerinin kullan (Grade 2C)

PowerPoint Presentation: 

a. Asinetobakter ve pseudomonas gibi çoklu ilaç dirençli bakterial patojenleri olan hastalar (Grade 2B) ve ciddi sepsisli (Grade 2B) nötropenik hastalar için ampirik kombinasyon tedavisi. Septik şok ve solunum yetmezliği ile ilişkili ciddi enfeksiyonu olan hastalarda p.aeroginosa (Grade 2B) bakteriyemisi için geniş spektrumlu beta-laktam ve ya aminoglikozid yada flurokinolon kombinasyon tedavisi önerilir. Bakteremik Streptococus pneumoniae (Grade 2B) infeksiyonundan septik şoklu hastalarda beta laktam ve makrolid kombinasyonu önerilir. b. Ampirik kombinasyon tedavisi 2-5 günden uzun kullanılmamalıdır. En uygun tekli tedaviye geçiş antibiyogram öğrenilir öğrenilmez yapılmalıdır. (Grade 2B)

PowerPoint Presentation: 

Tedavi süresi 7-10 gündür; daha uzun tedaviler nötropeni gibi immun yetmezlikler yada viral ve fungal enfeksiyonlar, S.aureus bakterimisi, drene olmayan fokal enfeksiyon ve yavaş klinik cevabı olan hastalarda uygulanabilir (Grade 2C) Viral kaynaklı septik şok yada ciddi sepsisi olan hastalarda en kısa zamanda antiviral tedavi başlanır (Grade 2C) Antimikrobial ajanlar non-infeksiyöz kaynaklı olduğu tespit edilen ciddi inflamatuar durumlarda kullanılmamalıdır (UG)

PowerPoint Presentation: 

Kaynak Kontrolü Kaynak için anotomik tanı hızlı şekilde taranmalı, tanı konulmalı ve eğer mümkünse tanı konulduktan sonraki ilk 12 saat içinde kaynak kontrolü için tedavi başlanmalıdır (Grade 1C) Peripankreatik nekroz potansiyel enfeksiyon kaynağı olarak belirlendiğinde, demarkasyon hattı oluşana kadar beklemek en iyisidir (Grade 2B) Septik hastalarda kaynak kontrolü gerektiğinde en az invaziv yöntem uygulanmalıdır (örneğin absenin cerrahi direnajı yerine perkütan direnajı) (UG) Damar yolu muhtemel sepsis yada septik şok nedeni ise, başka bir damar yolu açıldıktan sonra çekilmelidir. (UG)

PowerPoint Presentation: 

İnfeksiyondan Korunma 1a. Selektif oral dekontaminasyon ve selektif sindirim dekontaminasyonu sağlanmalı ve ventilatör ilişkili pnömoni insidansını azaltmak için araştırılmalıdır.(Grade 2B) 1b. Oral klorheksidin glukonat, ciddi sepsisli yoğun bakım hastalarındaki ventilatör ilişkili pnömoniyi azaltmak için orafaringeal dekontaminsayonun bir formu olarak kullanılabilir (Grade 2B)

PowerPoint Presentation: 

Sepsis tedavisinde ilk 3 saat içinde yapılması gerekenler Laktat seviyesini ölçün Antibiyotiğe başlamadan önce kan kültürü alın Geniş spektrumlu antibiyotik başla Hipotansiyon yada 4 mmol/L laktat için 30ml/kg kristaloid 6 saatte tamamlanmış olması gerekenler Ortalama arter basıncını (MAP) 65 mm Hg sağlamak için, Vazopressör uygula (başlangıç sıvı tedavisine cevap alınamadıysa) Yeterli volüm resüsitasyonuna (septik şok) rağmen ısrarcı arterial hipotansiyon yada başlangıç laktat 4 mmol/L (36mg/dl) Santral venöz basıncı (CVP) ölçün Santral venöz oksijen satürsyonu (ScvO2) Başlangıç laktat seviyesinde yükselme varsa laktatı tekrar ölçün Başarı resüsitasyonda hedef CVP 8 mmHg, ScvO2 %70 ve normal laktat’tır

PowerPoint Presentation: 

Ciddi Sepsiste Sıvı Tedavisi Ciddi sepsis ve septik şokta resüsitasyonda seçilecek başlangıç sıvı Kristaloiddir (Grade 1B) Ciddi sepsis ve septik şokun sıvı resüsitasyonunda hidroksietil starcları kullanmadan kaçının (Grade 1B) Bu hastalar aşırı miktarda kristaloid gereksinimi duyuyorsa sıvı resüssitasyonunda Albumin kullanın (Grade 2C) Minimum 30 ml/kg kristaloid’i (bir kısmı albumine eşit şeklinde)sağlamak için şüpheli hipovolemili sepsisin indüklediği doku hipoperfüzyonlu hastada başlangıç sıvı challenge. Bazı hastalarda aşırı miktarlarda ve hızlı sıvı uygulaması gerekebilir (Grade 1C) Dinamik (örn. Pulse basıncı değişikliği, stroke volüm değişikliği)yada statik hemodinamik düzelmeler olana kadar sıvı uygulaması devam ettiği sürece sıvı challenge uygulanmalıdır. (UG)

PowerPoint Presentation: 

Vazopresörler Yeterli kan basıncını sağlamada ek ajan gerektiğinde ortalama arter basıncını (norepinefrin) hedefleyen vazopressör tedavi başlanmalıdır (Grade 2B) Noepinefrin ilk seçilecek vazopressördür (Grade 1B) Yeterli kan basıncının sağlamada ek ajan gerek duyulduğunda epinefrin (norepinefrin yerine yada ek olarak) (Grade 2B) MAP yükseltmek yada norepinefrin dozunu azaltmak için noepinefrine ilave olarak vazopressin 0.03 ünite/dk eklenebilir Sepsisin indüklediği hipotansiyon tedavisinde tek başına başlangıç vazopressör olarak düşük doz vazopressin önerilmez ve vazopressin dozu 0.03-0.04 ünite/dakika üzerine ayarlanmalıdır (diğer vazopressörlerle yeterli MAP sağlamada başarısızlık) (UG)

PowerPoint Presentation: 

Vazopresörler Norepinefrin yerine vazopressör olarak dopamin uygulanması sadece iyi seçilmiş hastalarda(örn. Taşiaritmi riski düşük hastalar ve tam yada rölatif bradikardi) önerilir (grade 2C) Septik şok teavisi için epinefrin şu durumlar haricinde önerilmez; Norepinefrin ciddi aritmilerle ilişkili ise Kardiak outputun yüksek ve kan basıncının sürekli düşük ise Kurtarma tedavisi olarak, kombine inotrop/vazopresör ilaçlar ve düşük doz vazopressin hedef MAP’na ulaşmada başarısız ise Renal koruma için düşük doz dopamin kullanılmamalı (Grade 1A) Vazopressör alan hastaların tamamında imkanlar yeterli ise arteryel kateter yerleştirilmelidir(UG)

PowerPoint Presentation: 

İnotropik Tedavi 20 mikrogram/kg/dk üzerinde dobutamin infüzyonu uygulanabilir yada şu durumlarda vazopresörlere eklenebilir (a) yükselmiş kardiak dolma basıncı ve düşük kardiak output olan miyokardial disfonksiyon (b) yeterli intravaskuler volüm ve yeterli MAP sağlanmasına rağmen hipoperfüzyon belirtilerinin olması (Grade 1C) Önceden belirlenmiş supranormal seviyelerde kardiak indeksi arttırma stretejisi olarak kullanılmaz (Grade 1B)

PowerPoint Presentation: 

Kortikosteroidler Yeterli sıvı resüsitasyonu ve vazopressör tedavi ile hemodinamik stabilite sağlanabildiyse yetişkinlerdeki septik şok tedavisi için intravenöz hidrokortizon kullanılmaz. Bunun sağlanamadığı durumlarda günlük tek doz 200mg hidrokortizon öneriyoruz (Grade 2C) Hidrokortizon alması gereken septik şokdaki hastalar için ACTH stimulasyon testi kullanılmaz (Grade 2B) Artık vazopressör gerektirmeyen tedavi edilmiş hastaların Hidrokortizon tedavisi azaltılır (Grade 2D) Şokun olmadıpı sepsisin tedavisinde kortikosteroidler kullanılmamalıdır (Grade 1D) Hidrokortizon verileceği zaman sürekli infüzyon olmalıdır (Grade 2D)

PowerPoint Presentation: 

Kan Ürünü verilmesi Doku hipoperfüzyonu çözülmüş ise ve miyokard iskemisi, ciddi hipoksemi, akut hemoroji yada iskemik kalp hastalığı gibi bir durum yok ise eritrosit süspansiyonunun sadece hemoglobin konsantrasyonu <7.0 g/dl’ni altında ise verilmesini ve hedef hemoglobin değerinin 7.0-9.0 g/dl olmasını önerilir (Grade 1B) Ciddi sepsis ile ilişkili aneminin spesifik tedavisi için eritropoetin kullanılmaz (Grade 1B) Taze donmuş plazma planlı invazif uygulamanın olmaması yada kanamanın olmadığı pıhtıaşma bozukluklarında kullanılmaz (grade 2D)

PowerPoint Presentation: 

Kan Ürünü verilmesi Septik şok ve ciddi sepsis tedavisinde antitrombin kullanılmaz (Grade 1B) Belirgin kanama olmayan ciddi sepsisli hastalarda platelet sayısı <10,000mm 3 (10x10 9 /l) altında ise profilaktif platelet uygulayın. Platelet sayısı <20,000mm 3 altında ciddi kanama riski olan hastalara profilaktik uygulanır. Aktif kanama, cerrahi yada invasiv işlemlerde platelet sayısının >50,000mm 3 üzerinde olması istenir (Grade 2D)

PowerPoint Presentation: 

İmmunglobulinler Septik şok ve ciddi sepsisli yetişkin hastalarda intravenöz immunglobulin kullanılması Selenyum Rekombinant aktive protein C (rhAPC) kullanımına ilişkin önerinin geçmişi rhAPC (artık mevcut değil) hakkındaki SSC önerilerinin geçmişi sunuldu

Sepsisin indüklediği akut solunum yetmezliği sendromununda (ARDS) mekanik ventilasyon: 

Sepsisin indüklediği akut solunum yetmezliği sendromununda (ARDS) mekanik ventilasyon Hedef tidal volum 6 ml/kg (grade 1 A vs 12 ml/kg) Plato basıncı ARDS’li hastalarda ölçülür ve pasif olarak ventile edilen akciğerdeki plato basıncı için üst limit ≤30 cm H 2 0 olmalı (grade 1B) Ekspiryum sonunda alveolar kollapstan kaçınmak için (atelektotravma) pozitif ekspiryum sonu basınç (PEEP) uygulanmalıdır (Grade 1B) Stratejiye bağlı olarak düşük seviyeli PEEP’den ziyade yüksek seviyeli PEEP , sepsisin indüklediği orta yada ciddi ARDS’li sepsis hastalarında tercih edilir (Grade 2C)

Sepsisin indüklediği akut solunum yetmezliği sendromununda (ARDS) mekanik ventilasyon: 

Sepsisin indüklediği akut solunum yetmezliği sendromununda (ARDS) mekanik ventilasyon Rekruitment manevraları ciddi refraktör hipoksemili sepsis hastalarında kullanılır (Grade 2C) PaO 2/ FiO 2 oranı ≤ 100 mmHg olan sepsisin indüklediği ARDS hastalarında prone pozisyonu bu konudaki tecrübesi olan birimlerce kullanılır (Grade 2B) Mekanik ventilasyon uygulanan sepsis hastalarında aspirasyon riskini ve ventilatör ilişkili pnömoni riskini azaltmak için yatak başı 30-45 derece yükseltilmelidir . (Grade 1B) Sepsisin indüklediği ARDS hastalarının küçük bir grubunda noninvasiv maske ventilasyonu (NIV) kullanılır. NIV yararları ve getireceği riskler iyi düşünülmelidir.

Sepsisin indüklediği akut solunum yetmezliği sendromununda (ARDS) mekanik ventilasyon: 

Sepsisin indüklediği akut solunum yetmezliği sendromununda (ARDS) mekanik ventilasyon Weaning protokolüne yer verilmelidir ve ciddi sepsisli mekanik ventilatördeki hastanın mekanik ventilasyonu sonlandırarak spontan solunum denemelerine başlamak için şu kriterler olmalıdır a. Uyandırılabilir b. Hemodinamik larak stabil (vazopressör ajan olmadan) c. Yeni potansiye olarak ciddi durum olmaması d. Düşük ventilatör ve PEEP gereksinimi ve e. Yüz maskesi yada nazal kanül ile güvenli olarak verildiğinde düşük FiO 2 gereksinimi. Spontan soluma denemesi başarılı ise, ekstübasyon kararı verilmelidir. (Grade 1A) Sepsisin indüklediği ARDS hastalarında pulmoner arter kateterinin kullanımı rutin değildir (Grade 1A) Doku hipoperfüzyonunun kanıtı olmayan sepsisin indüklediği ARDS’li hastaların liberal sıvı stratejisinden ziyade konservatif olmalı (Grade 1C) Bronkospazm gibi spesifik endikasyonu yoksa, sepsisin indüklediği ARDS tedavisi için beta-2 agonist kullanılmamalıdır (Grade 1 B)

Sepsiste Sedasyon, Analjezi ve Nöromuskuler Blokaj: 

Sepsiste Sedasyon, Analjezi ve Nöromuskuler Blokaj Sürekli yada aralıklı sedasyon mekanik ventilatördeki sespsis hastalarında hedef spesifik titrasyon noktası belirlenerek minimize edilmelidir (Grade 1B) ARDS olmayan septik hastalarda mümkünse nöromuskuler bloke edici ajanlardan (NMBAs) kaçınılmalıdır. NBMA’nın sürdürülmesi gerekirse, ya intermittant bolus yada sürekli infüzyon yapılmalı ve blokaj derinliği train of four ile monitorize edilmelidir. (grade 1C) Kısa etkili NMBA PaO 2 /FiO 2 <150 mmHg ve erken sepsisin indüklediği ARDS hastalarında 48 saatten uzun olmamalıdır (Grade 2C)

Glukoz kontrolü: 

Glukoz kontrolü Yoğun bakımdaki ciddi sepsisli hastaların ardışık 2 defa ölçülen kan glikoz seviyesi 180 mg/dl nin üzerinde olduğunda kan glikoz yönetimi protokolü uygulanır. Bu protokolde hedef üst sınır glikoz değeri ≤ 110 mg/dl’den ziyade ≤ 180 mg/dl olmalıdır (Grade 1A) Kan glikoz değerleri ve infüzyon oranları stabil olana kadar her 1-2 saatte bir monitorize edilmelidir ve sonra her 4 saatte bir bakılmalıdır (Grade 1C) Kapiller ölçülen kan glukoz seviyesi, arterial kan yada plazma glikoz değerlerini tam olarak doğru yansıtmayabilir.

Renal replasman tedavisi: 

Renal replasman tedavisi Sürekli renal replasman tedavileri ve intermittant hemodializ ciddi sepsis ve akut renal yetmezlikli hastalarda eşdeğerdir. (Grade 2B) Hemodinamik olarak unstabil septik hastaların sıvı dengesi yönetimini kolaylaştırmak için sürekli tedavi kullanın. Sodyum Bikarbonat tedavisi pH≥7.15 olan hipoperfüzyonun indüklediği laktik asidemili hastaların vazopressor gereksinimini azaltmak yada hemodinaminin düzeltilmesi amacıyla sodyum bikarbonat tedavisi kullanılmaz. (Grade 2B)

Derin Ven Tromboz Profilaksisi: 

Derin Ven Tromboz Profilaksisi Ciddi sepsisli hastalar venöz tromboembolizm (VTE) riskine karşı günlük farmakoprofilaksi alır. (Grade 1B). Bu günlük subkutanöz düşük ağırlıklı heparin LMWH) ile sağlanır [günde 2 defa unfraksiyone heparin (UFH) ile karşılaştırıldığında grade 1B, günde 3 defa UFH ile karşılaştırıldığında grade 2C]. Kreatinin klirensi 30 ml/dk altında ise deltaparin yada renal metabolizması daha düşük olan bir başka LMWH (grade 2C) yada UFH (grade 1A) Ciddi sepsisli hastalar kombine farmakolojik tedavi ve mümkünse aralıklı pnömotik kompresyon cihazları ile tedavi edilmelidir (grade 2C) Heparin kullanımı kontraendike olan hastalar (örn. Trombositopeni, ciddi kuagülopati, aktif kanama, yakın zamanda intraserebral hemoraji) farmakoprofilaksi almazlar (grade 1B) fakat kontraendike değil ise kompresyon çorapları yada intermittan kompresyon cihazları kullanırlar (grade 2C). Risk azalır azalmaz farmakoprofilaksi başlanmalıdır (grade 2C)

Stres Ülseri profilaksisi: 

Stres Ülseri profilaksisi Kanama riski olan ciddi sepsis/septik şoklu hastalara H2 bloker yada proton pompa inhibitörleri kullanılaral stres ülseri profilaksisi yapılır (Grade 1B) Stres ulser profilaksisi için H2RA’den ziyade proton pompa inhibitörleri kullanılır (Grade 2D) Riski olmayan hastalar profilaksi almazlar (Grade 2B)

Beslenme: 

Beslenme Tam açlık yada ciddi sepsis/septik şok tanısı sonrası ilk 48 saat içinde sadece intravenöz glikoz yada tam açlıktan ziyade tolere edebiliyorsa oral yada (gerekli ise) enteral beslenme uygulanmalıdır. (Grade 2C) İlk hafta zorunlu tam kalorik beslenmeden kaçınılmalı, düşük doz beslenme (örneğin günlük 500 kalori) sadece tolere ettikçe arttırılmalı. (Grade 2B) ciddi sepsis/septik şok tanısı sonrası ilk 7 gün tek başına total parenteral nutrisyon (TPN) yada enteral beslenme ile kombine parenteral nutrisyon kullanımından ziyade glukoz ve enteral nutrisyon kullanın. (Grade 2B) Ciddi sepsisli hastalarda spesifik immunmodulasyon yapan ilave nutrisyonlardan ziyade non-spesifik immunomodulasyon yapan ilaveli nutrisyonları kullanın (Grade 2 C)

Yeni Kriterler ?: 

Yeni Kriterler ? SIVI Başlangıç sıvısı SALİN EN AZ 1 LİTRE 30ml/kg ilk 4-6 saatte 2.1litre/70 kg Yanıt alındıkça ek sıvı bolusları Albuminde verilebilir kolloid gereksiz

Destek: 

Destek Norepinefrin ilk seçenek Vazopressin alternatif yada ilave edilebilir 0.03U/dak. İkincil ajan epinefrin Dopamin sadece BRADİKARDİ ve Low C.Q. Doputamin kardiyak disfonksiyonda

Kortizon: 

Kortizon Sadece sıvı tedavisi ve vazopressörlerin yeterli olmadığı durumlarda Hidrokortizon 200mg/24 saat /infüzyon

Mekanik Ventilasyon: 

Mekanik Ventilasyon Daha yüksek PEEP Recruitment maneuvers Prone pozisyonu (PaO2/FiO2 <100)

PowerPoint Presentation: 

İlginize Teşekkür Ederim....