Klimik Güz Okulu 2011 - Dr. M. Bülent Ertuğrul

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

No description available.

Comments

Presentation Transcript

Diyabetik Ayak İnfeksiyonları:

Diyabetik Ayak İnfeksiyonları Adriaen Van der Velde, (1636-1672) Amsterdam Historical Museum Dr. M. Bülent Ertuğrul Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D.

PowerPoint Presentation:

Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda önemli morbidite ve mortalite nedenidir Diyabetik hastaların hastaneye başvuruların en az %20’sinde neden ayak sorunlarıdır Alt ekstremite amputasyonlarının başta gelen nedeni de diyabetik ayak infeksiyonlarıdır ve bu oran %50-70 arasında değişmektedir Lipsky BA. Clin Infect Dis 1997;25:1318-26 Lipsky BA. Clin Infect Dis 2004 ;39:885-910 Ertuğrul MB. ve ark . Klimik Derg 2004;17(1):3-12

PowerPoint Presentation:

Diabetes Atlas, 3 rd ed., International Diabetes Federation 2006 Yetişkinlerde diyabet; 2007’den 2025’e

PowerPoint Presentation:

Diyabetik hasta popülasyonu % 7 Ayak ülseri gelişen hasta % 15 – 25 İnfeksiyon gelişen hasta % 40 – 80 Hafif % 40 Orta % 30 -40 Ciddi % 20 - 30 Ülkemizde diyabetli hastaların nüfusa oranı %7,2 Satman I, et al . Diabetes Care 2002;25:1551–6 “600 – 700 bin diyabetik ayak infeksiyonu olan hasta var”

PowerPoint Presentation:

Eklem hareketinde kısıtlılık Diyabetik Nöropati Mikrovasküler hasar Makrovasküler hasar Motor hasar Duyusal hasar Otonomik hasar Anormal ayak postürü Azalmış ağrı ve derin duyu A-V Şant Azalmış doku beslenmesi İskemi Artmış ayak basıncı Ortopedik sorunlar Charcot artropatisi ÜLSERASYON İNFEKSİYON D İYABET * The International Working Group on the Diabetic Foot . International consensus on the diabetic foot . Amsterdam. 1999

Diyabetik nöropati için risk faktörleri:

Diyabetik nöropati için risk faktörleri Değiştirilemez faktörler İleri yaş Uzun süreli diyabet varlığı HLA DR ¾ genotip Uzun boylu olmak Değiştirilebilir faktörler Hiperglisemi Hipertansiyon Yüksek kolesterol düzeyi Sigara içimi Alkol kullanımı Tanenberg RJ . The Diabetic Foot Sıxth ed . Philadelphia . Harcourt Health Sciences Co 2000:33-64

Ayakta Ülser İçin Riskli Bölgeler:

Ayakta Ülser İçin Riskli Bölgeler

Diyabetik Ayak Patolojisinde Sınıflama Önerileri:

Diyabetik Ayak Patolojisinde Sınıflama Önerileri Yara yerinin derinliği parsiyel mi, yoksa tam kat mı? İnfeksiyon var mı? Kemik tutulumu var mı? Ertuğrul MB. ve ark. Klimik Derg 2004;17(1):3-12 Pierre Julien Paulien ( 1731 - 1804 ) Dying Gladiator (1779) – Louvre Museum

PowerPoint Presentation:

Wagner Sınıflaması Evre 0: Sağlam deri ile birlikte kemik çıkıntısı ve/veya k allus oluşumu (ülserasyon için risk) Evre 1: Derin dokulara yayılımın olmadığı yüzeyel ülser Evre 2: Tendon, kemik, ligament veya eklemi içeren derin ülser Evre 3: Apse ve/veya osteomiyeliti içeren derin ülser Evre 4: Parmakları ve/veya metatarsı kapsayan gangren Evre 5: Kurtarılamayacak düzeyde ve amputasyon gerektiren topuk ve / veya ayağın bütününün gangreni Wagner FW. Foot Ankle 1981;2:64

PEDIS sınıflaması* :

PEDIS sınıflaması * Doku beslenmesi ( Perfusion ): Evre 1: Etkilenen ayakta periferik arter hastalığı (PAH) belirtilerinin olmaması Evre 2: PAH belirtileri var, ancak ciddi iskemi yok. Aralıklı kladikasyo var. Evre 3: Ciddi iskemi varlığı Yaygınlık/büyüklük (E xtent/size ): Eğer olanaklı ise debridman sonrası yara boyutları cm 2 olarak belirlenmelidir. Ülserin dış sınırları ülseri çevreleyen sağlam deriden itibaren ölçülmelidir. * The International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. 4th International symposium on the diabetic foot. Noordwijkenhout-The Netherlans. 22-24 May 2003. Schaper NC. Diabetes Metab Res Rev. 2004;20 Suppl 1:S90-5

PEDIS sınıflaması :

PEDIS sınıflaması Derinlik/doku kaybı (D epth/tissue loss ) Evre 1: Yüzeyel tam kat ülser, dermisten daha derin dokulara penetre olmamış. Evre 2: Derin ülser, dermisin altında, subkutan yapılara penetre olmuş, fasia, kas veya tendon tutulumu var. Evre 3: “ Probing to bone” (kemik sondajı) yöntemi veya direkt bakı ile kemik ve eklemi de içerecek şekilde ayağın bütün katlarının tutulduğunun belirlenmesi Duyu (S ensation ) Evre 1: Etkilenen ayakta duyu kaybı yok. Evre 2: Etkilenen ayakta duyu kaybı var (ayağın plantar yüzeyinde 3 bölgenin en az ikisinde 10 gr monoflamanlar ile belirlenmiş bası duyusunun yokluğu).

PowerPoint Presentation:

“Probing to bone” (kemik sondajı) yöntemi ile ülser katlarının belirlenmesi * The International Working Group on the Diabetic Foot. 2003 4th International symposium on the diabetic foot. The Netherlans-2003 Education CD

PowerPoint Presentation:

Yaranın Klinik Görünümü İnfeksiyon Derecesi IDSA PEDIS İnflamasyona ait bulgu (eritem, ağrı, indürasyon, duyarlılık, ısı artışı) ve pürülan akıntının olmaması İnfeksiyon yok 1 İki veya daha fazla eritemli alan, ancak büyüklükleri 2 cm 2 ’yi aşmamış ülsere lezyon, infeksiyon deri ve/veya yüzeyel cilt altı doku ile sınırlı. Lokal veya sistemik belirti yok. Hafif 2 Sistemik olarak iyi durumda, metabolik olarak stabil infekte ayak yarası ve aşağıdaki bulgulardan en az biri olan hasta; 2 cm 2 ’den büyük selülit, lenfanjit, gangren, yomuşak dokuda apse ve fasia altına yayılmış kas, tendon, eklem ve/veya kemiği içeren infeksiyon (sistemik inflamatuar yanıt sendromu bulguları yok) Orta 3 Sistemik inflamatuar yanıt sendromu bulguları bulunan ve/veya metabolik olarak stabil olmayan infekte ayak yarası bulunan hasta (ateş veya hipotermi, taşikardi, hiptansiyon, lökositoz veya lökopeni, asidoz vb.) Ciddi 4 İnfeksiyon ( Infection ) Lipsky BA. Klimik Derg. 2009;22:2- 13 Yaranın Klinik Görünümü İnfeksiyon Derecesi IDSA PEDIS İnflamasyona ait bulgu (eritem, ağrı, indürasyon, duyarlılık, ısı artışı) ve pürülan akıntının olmaması İnfeksiyon yok 1 İki veya daha fazla eritemli alan, ancak büyüklükleri 2 cm 2 ’yi aşmamış ülsere lezyon, infeksiyon deri ve/veya yüzeyel cilt altı doku ile sınırlı. Lokal veya sistemik belirti yok. Hafif 2 Sistemik olarak iyi durumda, metabolik olarak stabil infekte ayak yarası ve aşağıdaki bulgulardan en az biri olan hasta; 2 cm 2 ’den büyük selülit, lenfanjit, gangren, yomuşak dokuda apse ve fasia altına yayılmış kas, tendon, eklem ve/veya kemiği içeren infeksiyon (sistemik inflamatuar yanıt sendromu bulguları yok) Orta 3 Sistemik inflamatuar yanıt sendromu bulguları bulunan ve/veya metabolik olarak stabil olmayan infekte ayak yarası bulunan hasta (ateş veya hipotermi, taşikardi, hiptansiyon, lökositoz veya lökopeni, asidoz vb.) Ciddi 4

PowerPoint Presentation:

3 3 46 78 % Ampütasyon Oranları P<0.001 6 10 54 89 Hastaneye Yatış P<0.001 Lavery LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44:562- 5 IDSA sınıflaması

OLGU:

H.P. 53 yaşında, erkek hasta, 70 kg ağırlığında, 1.68 m boyunda, 11 yıldır şeker hastası, Bilinen başka bir hastalığı (hipertansiyon vb.) ve sigara kullanım öyküsü yok, 2 aydır insülin tedavisinde, 3 ay önce sol ayak 2. parmağının altında yara çıkmış ve büyümüş, Başvurduğu doktor tarafından hastaneye yatırılarak önce damardan sonra ağızdan toplam 30 gün ampisilin/sulbaktam tedavisi verilmiş Tedavi sonrası yarası iyileşmiş ancak 2 hafta önce aynı yerden akıntı başlamış, aynı antibiyotiği ağızdan kullanmasına karşın ayağındaki infeksiyon kötüleşince polikliniğimize başvurdu. OLGU

Fizik muayene:

Ateş 38.8°C Solunum sayısı 28 / dak. Kalp taşikardik, ek ses üfürüm yok. Nabız sayısı 96 / dak. Sol ayakta kötü kokulu nekroze yara Fizik muayene

Laboratuvar:

Lökosit: 18230/mm 3 (parçalı %86,6) Hb: 9,8 gr/dL (normal değer; 13,6 – 17,2 gr/dL) Hematokrit %31,5 (normal değer; %40 – 53) CRP: 236 mg/dL (normal değer; <6 mg/dL) ESH: 98 mm/saat Prokalsitonin: 2,19 ng/mL (normal değer; <0,5 ng/mL) AKŞ: 253 mg/dL (normal değer; 70 – 105 mg/dL) Kreatinin: 1,23 mg/dL (normal değer; 0,7 – 1,3 mg/dL) Laboratuvar

Soru 1:

Hastamız PEDİS sınıflamasında infeksiyon değerlendirmesinde hangi evrededir? Evre 0 Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Soru 1

PowerPoint Presentation:

Ne Yapmalı?

Diyabetik Ayak İnfeksiyonunda Tedavi:

Diyabetik Ayak İnfeksiyonunda Tedavi Hastanede mi, ayaktan mı? Kan şekeri düzenlemesi Antibiyotik Lokal, oral, parenteral Empirik, kültüre dayalı Vasküler girişim gerekli mi? Nöropati için tedavi nasıl? Hiperbarik oksijen tedavisi alacak mı? Hangi tanısal girişimler yapılmalı? Ne kadar cerrahi? Ampütasyon şart mı? Hangi düzeyde ampütasyon?

Hastaneye ne zaman yatıralım?:

Hastaneye ne zaman yatıralım? Medi kal Cerrahi Tanısal P sikolojik Sosyal

PowerPoint Presentation:

Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında Mikrobiyoloji

Kültürü Nasıl Alalım?:

Kültürü Nasıl Alalım? Sürüntü Doku Örneği Aspirasyon

Kültür Sonuçları (SIDESTEP çalışması):

Kültür Sonuçları ( SIDESTEP çalışması ) Çok merkezden toplanan 473 örnek Debridman sonrası doku örnekleri Kültür sonuçları lokal veya araştırma laboratuarlarında değerlendirilmiş Sonuçlar : 1148 aerobi k, 492 anaerobi k i z ola t % 50’si sadece aerop , % 42’si aerop ve anaerop , % 3’ü sadece anaero p Pozitif kültür başına izolat sayısı Aero p : 2 , 8 (1 – 8) : Sta filokok >Entero kok >Strepto klar Enterobacteriaceae > P . aerug inosa . Anaero p: 2 , 1 (1 – 9) : Peptostreptococcus > Prevotella Bacteroides , Porphyromonas Citron DM, et al . J Clinical Microbiol 2007;45:2819 – 28

PowerPoint Presentation:

Gram pozitif koklar 1 2 3 4 Gram negatif çomaklar Ab. öyküsü Nekrozlu Derin Kronik Etkenlerin Dağılımı Mikrobik yük Klinik risk Frykberg RG. Am J Surg. 2003;186(5A):44S-54S Gram pozitif koklar Mikrobik yük Klinik risk Gram pozitif koklar Gram pozitif koklar Gram pozitif koklar Mikrobik yük Klinik risk Gram pozitif koklar Anaeroblar

PowerPoint Presentation:

Mikroorganizma Adı Yumuşak Doku Kemik Doku Pseudomonas aeruginosa 23 14 S taphylococcus aureus Metisiline duyarlı Metisiline dirençli 14 3 11 13 3 10 Acinetobacter spp. 8 5 Enterokok 4 2 Koagulaz-negatif stafilokok Metisiline duyarlı Metisiline dirençli 5 2 3 5 2 3 Streptococcus spp. Nonhemolitik Alfa Hemolitik Beta Hemolitik 4 1 1 2 3 2 - 1 Proteus mirabilis 1 1 Puroteus vulgaris 1 1 Escherichia coli 2 1 Enterobacter spp. 2 - Peptostreptokok 3 1 Serratia marsences 1 1 Candida spp. 1 - Toplam 69 47 Ertugrul MB, et al . J Am Podiatr Med Assoc 2008; 98:290-5

PowerPoint Presentation:

Etken N (%) Gram po z iti f Staphylococcus aureus Metisilin dirençli Çoklu ilaç dirençli Koagulaz- negati f staphylococcus Metisilin dirençli Streptococcus spp. Enterococcu s spp. Betalaktam dirençli 55 (47,8) 16 (13,9) 8 2 8 (6,9) 3 17 (14,8) 14 (12,2) 1 Gram negatif Pseudomonas aeruginosa İ BL po zitif Escherichia coli G SBL po z iti f Çoklu ilaç dirençli Proteus spp. G SBL po z iti f Morganella spp. Çoklu ilaç dirençli Klebsiella pneumonia G SBL po z iti f Acinetobacter spp. Çoklu ilaç dirençli Enterobacter spp. G SBL po z iti f 55 (47,8) 21(18,4) 8 9 (7,8) 4 1 8 (6,9) 1 8 (6,9) 3 3 (2,6) 2 3 (2,6) 3 3 (2,6) 2 Diğer 5 (4,4) To plam Toplam dirençli bakteri 115 (100) 38 (33) Ertuğrul MB. et al. J Clin Microb & Infect Dis 2012 Feb 22.

PowerPoint Presentation:

Etken N (%) Dirençli Bakteri Gram po z iti f Staphylococcus aureus Koagulaz- negati f staphylococcus Enterococcu s faecalis Streptococcu s pyogenes Diğer streptokoklar 160 (59) 99 (36,5) 16 (5,9) 22 (8,1) 20 (7,4 ) 3(1,1) 37 (37,4) - - - - Gram negatif Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Proteu s mirabilis Morganella spp. Klebsiella spp. Acinetobacter spp. Enterobacter spp. Citrobacter spp. Serratia marcescens Providencia stuarti Stenotrophomonas maltophilia 91 (33,6) 29 (9,6) 23 (8,5) 12 (4,4) 3 (1,1) 4 (1,5) 8 (3) 8 (2,9) 3 (1,1) 1 (0,4) 1 (0,4) 2 (0,7) 7 (26,9) 6 (26,1) 3 (25) - - 2 (25) 1 (13) - - - 2 (100) Anaeroblar 20 (7,4) - To plam 271 (100) 59 (21,8) Richard JL, et al . Diabetes Metab 2008;24:363 – 9

PowerPoint Presentation:

Önceden hastanede yatmak, kronik yara ve böbrek yetmezliği MRSA için risk faktörü. Yates C. et al. Diabetes Care 20 09 ; 32 : 1907-9 Çoklu ilaç direncine sahip etkenler (Gram pozitif ve/veya negatif) ileri evre ayak infeksiyonlarında karşımıza çıkar. Richard J.L. et al. Diabetes Metab 20 08 ; 34 : 363-9

PowerPoint Presentation:

Dirençli bakteri için riskler P OR %95 CI Daha önce geçirilmiş ampütasyon 0,018 7,229 1,410-34,04 Son 30 gün içinde antibiyotik kullanımı 0,032 3,796 1,123-12,83 Ertuğrul MB. et al. J Clin Microb & Infect Dis 2012 Feb 22. Daha önce antibiyotik tedavisi Aynı yara için daha önce hastanede yatma ve uzun yatış süresi Geçirilmiş ampütasyon Hastanedede yatarken ikincil infeksiyon Osteomiyelit varlığı Hartemann-Heurtier A. et al. Diabet Med 2004 ;21:710-5 Kandemir O. et al. J Infect 2007 ;54:439-45 Richard JL, et al . Diabetes Metab 2008;24:363–9 Dirençli Bakteri İzolasyonu İçin Risk Faktörleri

PowerPoint Presentation:

Direnç ! Direnç !

PowerPoint Presentation:

Direnç ! Direnç !

PowerPoint Presentation:

Direnç ! Direnç !

PowerPoint Presentation:

Yumuşak doku ve kemik doku kültür sonuçları her zaman uygunluk göstermez (%6-13 arasında farklılık var) Tüm olası patojenleri saptayabilmek amacı ile kemik ve yumuşak doku kültürleri birlikte alınmalıdır Uygun antibiyotik kullanımını belirleyen tek yöntem kemik doku mikrobiyolojik incelemesidir Slater RA, et al . Diabet Med. 2004;21:705-9 Ertuğrul MB. ve ark . Klimik Derg 2005;18:8–13 Senneville E, et al . Clin Infect Dis. 2006;42:57-62 Kessler L, et al . Diabet Med. 2006;23:99-102 Ertugrul MB et al. J Am Podiatr Med Assoc 2008; 98:290-5 Mustafa Sevinç, Sarı – Turuncu ayak, 2008

Antibiyotik Seçimi:

Antibiyotik Seçimi Pea & Viale, Clin Inf Dis   2006;42:1764 ANTİBİYOTİK Güvenlik profili Doz aralığı Öneri Etkinlik Maliyet İlaç etkileşimleri İNFEKSİYON Klinik ciddiyet Yakın zamanda antibiyotik kullanımı Kemik infeksiyonu Vasküler durum HASTA Antibiyotik allejisi İmmun durum Böbrek/krc. fonksiyonu GİS emilimi Olası etken Lokal direnç verileri PATOJEN

PowerPoint Presentation:

İnfeksiyon tipi Olası Etken Antibiyotik Akut infeksiyon, daha önce antibiyotik kullanımı yok, MRSA riski düşük Aerobik Gram pozitif koklar Penisilinaza dayanıklı penisilinler, birinci kuşak sefalosporinler Sağlık bakımı ile ilişkili ve MRSA riski yüksek MRSA Ko-trimoksazol, doksisiklin, klindamisin, glikopeptidler, linezolid, daptomisin Kronik yara ve daha önce antibiyotik kullanımı var Gram pozitif koklar, Gram negatif çomaklar ± anaeroblar Betalaktam – betalaktamaz inhibitörleri, ikinci veya üçüncü kuşak sefalosporinler, ertapenem, florokinolonlar Nekrotik, kangrenli, kötü kokulu iskemik ayak Gram pozitif koklar, Gram negatif çomaklar ve anaeroblar Klindamisin (±florokinolonlar), metranidazol + florokinolonlar, betalaktam – betalaktamaz inhibitörleri, karbapenemler Hidroterapi almış, yeşil – mavi renkte akıntısı olan yara Pseudomonas aeruginosa Antipseudomonal florokinolon, penisilin veya sefalosporin Empirik Antibiyotik Tedavisi Lipsky BA. Clin Microbiol Infect. 2007;13:351-3

PowerPoint Presentation:

Linezolid (vs aminopenisilin/betalaktamaz inhibitörü ) % 81 vs % 71 Ertapenem (vs pipera s ilin/tazoba k tam) % 87 vs % 83 Daptom is in (vs van k om is in veya naf s ilin) % 66 vs % 70 Mo ks iflo ks a s in (vs pipera s ilin/tazoba k tam veya ko- amo ksilav ) % 68 vs % 61 Çalışmaları devam eden : S eftobiprole, Tige sik lin, Derma s in, Collatamp-G, Nemono ks a s in Lipsky BA, et al, Clin Inf Dis 2004;38:17 Lipsky BA, et al. Lancet 2005; 366:1695 Lipsky BA, Stoutenburgh A, J Antimicrob Chemother 2005;55:240 Lipsky et al, J Antimicrob Chemother 2007; 60:370

PowerPoint Presentation:

K lindam is in Di k lo ks a s ilin Trimetoprim-sulfameto ks azol S e f ale ks in Ko-a mo ks i lav S efo ks itin Levoflo ks a s in S eftria ks on Ampi s illin/sulba k tam Linezolid ( ± aztreonam) Daptom is in ( ± aztreonam) Ertapenem S efuro ks im ( ± metronidazol) Ti k ar s ilin/ k lavulanat Pipera s ilin/tazoba k tam Imipenem- s ilastatin Levo- veya S iproflo ks a s in + K lindam is in Van k o + S eftazidim ± metronidazol Hafif : Oral Orta düzeyde : Oral veya IV Ciddi : Parenteral Lipsky BA, et al . Clin Inf Dis 2004; 39:885 - 910

Hangi antibiyotik ?:

Hangi antibiyotik ? Antibiyotiklerin etkinlik ve maliyetlerinin karşılaştırılmasında aralarında herhangi birinin önerilmesi düzeyinde kanıtlar yetersiz, çalışmalara gereksinim var! Nelson EA, et al. Diabet Med. 2006;23:348-359 Killomisin

OLGU:

H.P. 53 yaşında, erkek hasta, 70 kg ağırlığında, 1.68 m boyunda, 11 yıldır şeker hastası, Bilinen başka bir hastalığı (hipertansiyon vb.) ve sigara kullanım öyküsü yok, 2 aydır insülin tedavisinde, 3 ay önce sol ayak 2. parmağının altında yara çıkmış ve büyümüş, Başvurduğu doktor tarafından hastaneye yatırılarak önce damardan sonra ağızdan toplam 30 gün ampisilin/sulbaktam tedavisi verilmiş Tedavi sonrası yarası iyileşmiş ancak 2 hafta önce aynı yerden akıntı başlamış, aynı antibiyotiği ağızdan kullanmasına karşın ayağındaki infeksiyon kötüleşince polikliniğimize başvurdu. OLGU

Soru 2:

Hastaya empirik olarak hangi antibiyotiği başlarsınız? Empirik antibiyotik başlanmasına gerek yok, örnek alıp kültür sonucunu bekliyelim Ampisilin/sulbaktam Siprofloksasin Seftriakson ve metranidazol İmipenem Soru 2

DİYABETİK AYAKTA OSTEOMİYELİT :

DİYABETİK AYAKTA OSTEOMİYELİT Ayak patolojisi bulunan yaklaşık 1/3 diyabetik hastada osteomiyelit Diyabetik ayak ülseri bulunan hastaların 2/3’ünde osteomiyelit Osteomiyelit tanısında henüz uzlaşı yoktur Lipsky BA. Clin Infect Dis 1997;25:1318-26 Lipsky BA. Clin Infect Dis 2004 ;39:885-910 Lipsky BA, et al . Plast Reconstr Surg. 2006;117(7 Suppl):212S-238S Mustafa Sevinç, Yaralı ayak, 2008

PowerPoint Presentation:

Waldvogel FA, et al . N Engl J Med 1970;282:316-7

PowerPoint Presentation:

Diyabetik ayak osteomiyelit olgularının çoğu 2BS1 ’dir. “Evre 2” yüzeyel, “B” fizyolojik olarak düşkün konak “S” sistemik olarak düşkün konak (DM olması) “1” lokal olarak düşkün konak (örneğin nöropati ve vaskülopati). Cierny G, et al. Contemporary Orthopaedics 1985;10:17-37

Osteomiyelit Tanısı:

Osteomiyelit Tanısı Fizik muayene “Kemik Sondajı” (probing to bone) yöntemi Laboratuvar bulguları Biyokimyasal inceleme Kemik doku mikrobiyolojik incelemesi Kemik doku patolojik incelemesi Direkt ayak grafisi, Yüksek rozolüsyonlu ultrasonografi, Üç veya dört fazlı ile beraber işaretli lökosit sintigrafisi, Manyetik rezonans görüntülemesi Ertuğrul MB. Klimik Derg 2009;22(Ek sayı):Basımda Ertuğrul MB. Türkiye Klin. G Cer 2010;3(1):46-56

Fizik Muayene :

2 cm 2 ‘den geniş ülser duyarlılık %56, özgüllük %92 3 mm’den derin ülserlerde de sığ ülserlere oranla daha fazla osteomiyelit (%82’ye karşılık %33) gelişmektedir. Newman LG e t al . JAMA 1991;266:1246-51 Fizik Muayene Ertugrul MB. ve ark . Klimik Derg 2004;17(1):3-12

PowerPoint Presentation:

Risk Faktörü Osteomiyelit P Var (%) Yok (%) N=78 n=48 n=30 Önceden Hastanede yatış Yes (51) 26 25 0,017 No (27) 22 5 N=76 n=46 n=30 Yara derinliği Grade 1 Grade 2 Grade 3 6 33 7 15 15 0 <0,001 N=75 n=48 n=27 Diyabetik ayak infeksiyonu süresi ( gün ) median (25% – 75%) 30 (20 – 63,8) 17,5 (10 – 32, 6 ) 0,007 Yara genişliği (cm 2 ) median (25% – 75%) 7,5 (3,75 – 15) 3 (2 – 6,25) 0,003 Fizik Muayene ve Öykü Yara genişliğinin 4,5 cm 2 ’nin üzerinde olması osteomiyelit riskini 2,8 kat artırıyor Ertuğrul MB. et al. J Clin Microb & Infect Dis 2012 Feb 22.

DİYABETİK AYAK OSTEOMİYELİTİNDE AYRICI TANI :

DİYABETİK AYAK OSTEOMİYELİTİNDE AYRICI TANI Charcot Eklemi Tarsometatarsal eklemi tutar Deri bütünlüğü bozulmamıştır Derin dokuda minimal değişiklikler vardır Kemikte reaktif ödem vardır Kemikte kaba fragmantasyon vardır Osteomiyelit Genellikle metatars başını tutar Deri üzerinde ülser bulunur Derin dokuda apse vardır Kemikte medüller apse vardır Kemikte kortikal dekstrüksiyon vardır Ertuğrul MB, Baktıroğlu S. Klimik Derg 2005;18(1):8-13

PowerPoint Presentation:

Her iki ayakta Charcot eklemi Ertuğrul MB, Baktıroğlu S. Klimik Derg 2005;18(1):8-13 * Dr. Selçuk Baktıroğlu’nun arşivinden

Kemik Sondajı:

Kemik Sondajı

PowerPoint Presentation:

Duyarlılık (%) Özgüllük (%) PPV (%) NPV (%) Osteomiyelit prevalansı Grayson (n=76) 60 85 89 56 66 Lipsky (n=283) 59 86 54 88 21 Shone (n=104) 38 91 53 85 20 Lavery (n=247) 87 91 57 98 20 Kemik Sondajı Grayson ML , et al. Jama 1995, 273:721-723 Lipsky BA. Linezolid diabetic foot Infection study ( yayımlanmamış veri ) Shone A, et al , Diabetes Care 2006;29:945 Lavery LA , et al. Diabetes Care 2007, 30:270-274

Biyokimyasal İnceleme:

Diyabetik ayak infeksiyonu olan hastalarda ESH’nın 70 mm/saat ve üzerinde ise duyarlılık %89.5, özgüllük %100 Kaleta JL et al . J Am Podiatr Med Assoc 2001;91:445-50 ESH 70 mm/saat olan hastaların tümünde osteomiyelit pozitif Newman LG et al. Jama 1991 ; 266:1246-1251 ESH 70 mm/saat ve üzerinde olan hastaların %92’sinde osteomiyelit pozitif Malabu UH et al. West Afr J Med 2007, 26:113-116 Biyokimyasal İnceleme Mustafa Sevinç, Dengede ayak, 2007

PowerPoint Presentation:

Osteomiyelit P Pozitif (n=24) Negatif (n=22) ESH (mm/h) 83 46.27 <0.001 CRP (mg/dL) 45.23 18.64 0.001 Lökosit sayısı (mm 3 ) 12623.81 10291.18 0.106 Yara genişliği (cm 2 ) 6.21 1.81 <0.001 Diyabet süresi (yıl) 13.5 14.46 0.659 Komplikasyon % % Önceden diyabetik ayak ülseri üyküsü (n=27) 91.7 22.7 <0.001 Retinopati (n=30) 87.5 40.9 0.002 Nefropati (n=16) 50 18.2 0.32 Vasküler hastalık (n=23) 66.7 31.8 0.38 Öykü – Fizik Muayene - Laboratuvar Ertuğrul MB et al . Med Sci Monit 2009;15(6):CR307-12

PowerPoint Presentation:

ES H (mm/h) Duyarlılık (%) Özgüllük (%) PPV(%) NPV (%) ≥60 92 68 76 88 ≥65 88 73 78 84 ≥70 83 77 80 81 ≥75 79 82 83 78 ≥80 71 91 90 74 Yara genişliği (cm 2 ) ≥2 88 77 81 85 ≥3 79 77 79 77 ≥4 67 91 89 71 ≥5 50 95 92 64 ES H ≥65 + Yara genişiliği ≥2 83 77 80 81 ES H ≥70 + Yara genişliği ≥2 79 82 83 78 ESH ve Yara Genişliği Ertuğrul MB et al . Med Sci Monit 2009;15(6):CR307-12

PowerPoint Presentation:

Düz grafide 2-3-4 ve 5. falankslarda eroziv değişiklikler, 1. falanks ampute ve 1. metatarsta osteomiyelit ile uyumlu görüntü Ertuğrul MB, Baktıroğlu S. Klimik Derg 2005;18(1):8-13 * Dr. Selçuk Baktıroğlu’nun arşivinden

PowerPoint Presentation:

4 fazlı kemik sintigrafisi ve Tc m 99 ile işaretli lökosit sintigrafisinde sol ayak 1. parmakta osteomiyelit ile uyumlu görünüm Ertuğrul MB, Baktıroğlu S. Klimik Derg 2005;18(1):8-13

PowerPoint Presentation:

Görüntüleme yöntemi Araştırma ve yılı Duyarlılık , % Özgüllük,% Ayağın düz grafisi Newman et al , 1991 28 (7/25) 92 (11/22) Park et al , 1982 61 (14/23) 69 (9/13) Segali et al , 1989 70 (7/10) 50 (7/14) Seldin et al , 1985 93 (14/15) 50 (5/10) Yuh et al , 1989 75 (8/24) 60 (9/15) Toplam 62+/-9.7 (60/97) 64+/-11.8 (41/64) 99 m Tc ile işaretli lökosit sintigrafisi Keenan et al , 1989 100 (38/38) 38 (21/56) Newman et al , 1991 69 (18/26) 39 (5/13) Park et al , 1982 78 (18/23) 77 (10/13) Segali et al , 1989 70 (7/10) 43 (6/14) Seldin et al , 1985 94 (15/16) 79 (11/14) Yuh et al , 1989 94 (17/18) 18 (2/11) Toplam 86+/- 5.9 (113/131) 45+/-8.9 (55/121) 111 In ile işaretli lökosit kemik sintigrafisi Keenan et al , 1989 100 (19/19) 78 (21/27) Lipsky et al , 1989 75 (6/8) 73 (8/11) Maurer et al , 1986 75 (3/4) 89 (8/9) Newman et al , 1991 77 (17/22) 77 (10/13) Schauwacker et al , 1988 100 (17/17) 83 (15/18) Toplam 89+/-7.3 (62/70) 79+/-9 (62/78) Manyetik rezonans g örüntüleme Beltran et al , 1990 (n=13) 100 71 Yuh et al , 1989 (n=44) 100 89 Wang et al , 1990 (n=50) 99 81 Weinstein et al , (n=47) 100 81 En düşük değer 99 71

PowerPoint Presentation:

Histopatoloji Osteomiyelit pozitif Osteomiyelit negatif Tc 99 ile işaretli lökosit sintigrafisi Osteomiyelit pozitif 21 1 Osteomiyelit negatif 2 2 Toplam 23 3 Manyetik rezonans görüntülemesi Osteomiyelit pozitif 18 2 Osteomiyelit negatif 5 3 Toplam 23 5 Kemik doku mikrobiyolojik incelemesi P ozitif kültür sonucu 24 2 Neg atif kültür sonucu 2 3 Toplam 26 5 Kemik doku mikrobiyolojik incelemesi; duyarlılık % 92 , özgüllük % 60 Tc 99 ile işaretli lökosit sintigrafisi; duyarlılık % 91 , özgüllük % 67 M anyetik rezonans görüntülemesi; duyarlılık % 78 , özgüllük 60% Ertuğrul MB et al . Diabet Med 2006;23:649-53 Hastalara yapılan girişimsel olmayan tanı işlemleri tedaviye katkı sağlamaz ancak maliyetlerde artışa yol açar Eckman MH, et al . Jama. 1995;273:712-20

PowerPoint Presentation:

Klinik olarak osteomiyelit olasılığı olan infekte nöropatik ayak Ayak filmi Negatif Osteomiyelit Gerekli ayak bakımı (antibiyotik tedavisi pansuman vb.) ve 2 – 4 hafta sonra film tekrarı İnfeksiyonda gerileme ve/veya negatif kemik sondajı Pozitif Negatif İnfeksiyonda gerileme yok ve/veya pozitif kemik sondajı Olasılıkla osteomiyelit değil Antibiyotik(ler) kesilip kemik biyopsisi Kemik sintigrafisi veya MR görüntüleme Charcot eklemi ayırıcı tanısı için işaretli lökosit sintigrafisi Negatif Pozitif veya Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetes Metab. 2008;34:87-95

Patolojik İnceleme:

Patolojik İnceleme Kesin tanısı kemik biyopsisi, Patolojik incelemede, alınan kesitte her mikroskopik sahada 10 ve üzerinde PMNL görülmesi: Duyarlılık %99, özgüllük %84 Lonner HS et al. J Bone Joint Surg 1996;78:1553-8 Diyabetik ayak osteomiyelitinin kesin tanısında altın standart patolojik incelemedir Lipsky BA. Clin Infect Dis 1997;25:1318-26 Lipsky BA. Clin Infect Dis 2004 ;39:885-910 Ayşe Akman, Ayak, 2008

PowerPoint Presentation:

Kesin Pozitif kemik kültürü ve histopatoloji Cerrahi sırasında kemikte pü olması Ülser kaldırıldığında travmatik olmayan biçimde parçalanmış kemik görülmesi MR görüntülemede kemik içi apse Yüksek Olasılıklı Ülserde kalkaneusun görülmesi MR görüntülemede kemik ödemi ve diğer osteomiyelit işaretleri Kemik örneğinde pozitif kültür ancak negatif histopatoloji veya histopatoloji yapılmaması Kemik örneğinde pozitif histopatoloji ancak kültürde üreme olmaması veya kültür yapılmaması Olası Direkt grafide kortikal dekstrüksiyon MR görüntülemede tek başına kemik ödemi Pozitif kemik sondajı Kemiğin görünmesi Başka bir nedene bağlanamayan ESH > 70 mm/saat 6 haftadan uzun yara üzerinde basının kaldırılmasına (off-loading) karşın iyileşmenin ve perfüzyonun sağlanamaması veya 2 haftadan uzun süren infeksiyon Osteomiyelit Tanısında Olasılık

PowerPoint Presentation:

SKOR OLASILIK YÖNETİM 1 Kesin bulgu 2 yüksek olasılıklı bulgu veya 1 yüksek olasılıklı + 2 olası bulgu veya 4 olası bulgu 2 olası bulgu >%90 %50 – 90 %10 – 50 Tedavi Tedavi önerilir ancak ileri araştırmaya devam edilmeli Tedavi öncesi ileri araştırma yapılması edilmeli Powlson A.S., Coll A.P. J AC 20 10 ; 65(Suppl 3) : iii3 – 9

Soru 3:

Hastanın osteomiyeliti olup olmadığını anlamak için en uygun inceleme hangisidir? Fizik muayene Kemik sondajı (probing to bone) yöntemi Çift yönlü ayak grafisi Manyetik rezonans görüntüleme Kemiğin patolojik incelemesi Soru 3

DİYABETİK AYAKDA KORUYUCU TEDAVİ:

DİYABETİK AYAKDA KORUYUCU TEDAVİ Var olan diyabetin tedavisi, Uygun ayak bakımı, Ayak üzerine uygulanan basıncın azaltılmasına yönelik önlemler (ayakların temiz tutulması, kuru ayağa yumuşatıcılar sürülmesi, uygun, bası yapmayan ortopedik ayakkabılar kullanılması, gerekiyorsa koltuk değnekleri veya tekerlekli sandalye kullanımı vb.), Hasta eğitim programları, Kallus oluşumu varsa bazı durumlarda kallusun debridmanı yararlı olabilir. Debridman, kallusun altında farkına varılmayan bir ülserasyonu açığa çıkarır. Newman LG e t al . JAMA 1991;266:1246-51 Mandracchia VJ et al . Hosp Med 1999;35:27-33 American Diabetes Association. Diabet Care . 1999;22:1354-60

PowerPoint Presentation:

Uygun olmayan ayakkabı * Dr. Selçuk Baktıroğlu’nun arşivinden

Yara üzerindeki basının kaldırılması (off-loading):

Yara üzerindeki basının kaldırılması (off-loading) * Dr. Selçuk Baktıroğlu’nun arşivinden

PowerPoint Presentation:

7 çalışmanın değerlendirildiği meta-analiz: 4’ünde HBO tedavisi, uygulanmayan hastalara göre daha iyi sonuçlar vermiştir 1’inde fark yok, 2 çalışmada uygulanan hastalarda uygulanmayanlara göre daha kötü sonuç vermiştir. Wunderlich RP et al . Diabet Care 2000;23:1551-5 Hiperbarik Oksijen Tedavisi Doğru indikasyon Doğru zaman Doğru hasta Transkutanöz parsiyel oksijen basıncı < 40 mmhg Orta-ciddi derecede hipoksi Cimşit M. Klimik Derg 20 09 ; 22 (ek sayı) : basımda

PowerPoint Presentation:

Peksiganan asetat (bakteri hücre membranı üzerine etkili topikal antibiyotik), Büyüme faktörü, Granülosit koloni stimüle edici faktör Maggot debridman tedavisi Albrant DH. J Am Pharm Assoc 2000; 40:467-74 American Diabetes Association. Diabet Care . 1999;22:1354-60 Falanga V. The Foot in Diabetes Third edition . West Sussex: John Wiley & Sons Ltd, 2000:169-78 Edmond ME. The Foot in Diabetes Third edition . West Sussex: John Wiley & Sons Ltd, 2000:179-84 Mumcuoğlu KY, Taylan Özkan A. Türkiye Parazitol Derg 2009;33:307 - 15 Nöropati tedavisi; Temel yol kan glikoz düzeyi kontrolü (HbA1c düzeyi < %7) Alfa lipoik asid (Tioctacid®) Gama linoleik asit Özkul A, Akyol A. Klimik Derg 2009;22(Ek sayı):Basımda

PowerPoint Presentation:

Süpüratif deri enfeksiyonlarının Lucilia sericata sineğinin larvalarıyla tedavi edilmesi Maggot Debridman Tedavisi Mumcuoğlu KY, Taylan Özkan A. Türkiye Parazitol Derg 2009;33:307 - 15

REVASKÜLARİZASYON :

REVASKÜLARİZASYON Anjiografik girişimler: PTA, stent Cerrahi girişimler: By-pass, endarterektomi

PowerPoint Presentation:

Diyabetik Ayak İnfeksiyonuna Algoritmik Yaklaşım * Temizle,debride et, “probing to bone” ile kemiğin ulaşılabilirliliğini kontrol et İnflamasyon bulgularını belirle, Ayağın nörolojik ve vasküler durumunu belirle, Ayağın düz grafisini çekmeyi düşün. İnfeksiyonun ciddiyetini ve metabolik durumunu belirle, Hastanın tıbbi ve fizyolojik koşullarını belirle, Ülser tedavi yaklaşımlarını Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubunun Uzlaşı Raporuna göre izle. Hafif/orta dereceli infeksiyon Ciddi infeksiyon * The International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. 4th International symposium on the diabetic foot. Noordwijkenhout-The Netherlans. 22-24 May 2003.

PowerPoint Presentation:

Hafif/orta dereceli infeksiyon Hastaneye yatış gereksinimini değerlendir, Yara yeri kültürü, Gram boyama, Uygun yara yeri bakımından emin ol, Lezyonun kolayca görülebildiğinden emin ol, Empirik antibiyotik tedavisini seç, oral ajan düşün 2-4 gün içinde yeniden değerlendir (dramatik olarak kötüleşiyorsa daha erken) İyileşiyorsa, antibiyotik rejimini daha dar spektrumlu ve daha ucuz olanla değiştirmeyi düşün İyileşmiyorsa, Kültür/duyarlılık sonuçlarını tekrarla, Hasta uyumunu değerlendir, Lokal yara bakımını değerlendir, Direk grafi /MR görüntülemeyi düşün Kötüleşiyorsa, ciddi infeksiyon tarafına geç Hastanın sağlık bakımını üstlenen kişi tarafından haftalık değerlendirilmesi İyileşme Relaps, osteomiyeliti düşün, yukarıdaki işlemleri tekrarla

PowerPoint Presentation:

Ciddi infeksiyon Hastayı hastaneye yatır, Metabolik konumunu stabilize et Cerrahi konsültasyon düşün (vasküler, ortopedik), Yara yeri kültürü (tercihan derin doku) ve olasılıkla kan kültürü al, Empirik parenteral antibiyotik tedavisine başla Günde en az bir kez kliniği değerlendir, inflamatuar laboratuvar belirteçlerini düzenli olarak değerlendir İyileşiyorsa, oral antibiyotik tedavisine geç, “Hafif/orta dereceli infeksiyon” tarafına geç Yanıt vermiyor veya kötüleşiyorsa, Doku tutulumunun yaygınlığını belirle (cerrahi eksplorasyon veya MR görüntüleme ile), Kültür/duyarlılık sonuçlarını gözden geçir, Antibiyotik rejimini değerlendir, Ayak cerrahisine gereksinimi değerlendir (insizyon ve drenaj, rezeksiyon, revaskülarizasyon) Kötüleşiyorsa uygun seviyeden ampute et

Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında Ampütasyon Tedavi mi, Sonuç mu?:

Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında Ampütasyon Tedavi mi, Sonuç mu? Bir kez ayak infeksiyonu gelişen diyabetik hastalarda; İlk infeksiyonu takip eden 1-3 yıl içinde toplam ampütasyon oranları %40 İlk infeksiyonun tedavi sonucu iyileşmesini takip eden 3 yıl içinde hastalarda mortalite oranı %27, ampütasyon oranı ise %41, mortalite oranı yaş ve cinsiyet ile karşılaştırılmış populasyona göre 2-4 kat daha yüksek Majör ampütasyon sonrası 3 yıllık yaşam beklentisi %50 Lipsky BA. Clin Infect Dis 1997;25:1318-26 Lipsky BA. Clin Infect Dis 2004 ;39:885-910 Epelqvist J, et al. Foot Ankle Int 1995;16:388-94 Jeffcoate W, Jarding KG. Lancet 2003;361:1545-51 Master of Los Balbases (c. 1495): The Miracle of Cosmas and Damian

DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARINDA PROGNOZ VE MORTALİTE :

Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslararası Diyabet Federasyonu St Vincent deklarasyonu: Diyabetik ayak ile ilgili yakın dönem hedef ampütasyon oranlarını %50’nin altına çekmek Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu İsveç raporu;: Alınabilecek basit önlemler ile hastalarda ampütasyon oranlarının % 50 azaltılabilir [1] Sürekli ayak ve ayakkabı kontrollerinin yapılması, [2] Yüksek riskli hastalarda ayak bakımı (fizyoterapi ve eğitim), [3] Ayak lezyonu geliştiğinde multifaktöriyel ve multidisipliner yaklaşım, [4] Vasküler yapının kontrolü ve vasküler hastalığın tanısının erken konması, [5] Ampütasyon ve ayak ülseri kayıtlarının tutulması. The International Working Group on the Diabetic Foot . International consensus on the diabetic foot . Amsterdam. 1999 DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARINDA PROGNOZ VE MORTALİTE

PowerPoint Presentation:

Hastanede Yatış Süresi Ertuğrul MB. et al. J Clin Microb & Infect Dis 2012 Feb 22.

PowerPoint Presentation:

Risk faktörü Ampütasyon P Var Yok Önceden ayak infeksiyonu geçirmek Var (45) 17 28 0,001 Yok (49) 5 44 Önceden osteomiyelit geçirmek Var (20) 9 11 0,03 Yok (61) 12 49 Önceden ampütasyon geçirmek Var (20) 9 11 0,017 Yok (72) 13 59 Nöropati Var (59) 20 39 0,003 Yok (35) 3 32 Osteomiyelit Var (48) 17 31 0,009 Yok (30) 3 27 Tedavi sonucu P Olumlu Olumsuz Lökosit düzeyi /mm 3 median (25% – 75%) 10006,9 (3921,4) 12274,7 (5204,8) 0,047 N=71 n=56(%) n=15(%) Dirençli bakteri üremesi Var (37) 25 (67,5) 12 (32,5) 0,021 Yok (34) 31 (91,4) 3 (8,8) Risk faktörü P OR %95 CI Ampütasyon Önceden ayak infeksiyonu 0,005 6,99 1,827-26,743 Osteomiyelit 0.015 6,173 1,425-26,74 Olumsuz tedavi sonucu Dirençli bakteri üremesi 0,016 5,333 1,372-20,735 Ertuğrul MB. et al. J Clin Microb & Infect Dis 2012 Feb 22. Dirençli etkenler ile oluşan infeksiyonlarda ampütasyon oranları duyarlı etkenlere göre anlamlı olarak yüksek ancak iyileşme süresinde aralarında fark yok. Richard J.L. et al. Diabetes Metab 20 08 ; 34 : 363-9

PowerPoint Presentation:

Olumsuz Tedavi Sonucu P.aeruginosa ’yı da içeren birden çok bakteri üremesi Diğer Gram negatiflere bağlı infeksiyon Metisiline dirençli S.aureus infeksiyonu Hastanın başka bir hastaneden sevk edilmiş olması Başvuru sırasında yüksek lökosit düzeyinin olması İleri evre ayak infeksiyonu olması Major cerrahiye gereksinim duyulması Lipsky BA. et al. Int Wound J 2007;4:30 – 8 Lipsky BA. et al. Diabetologia 2010;53:914-23 Varkadas KZ. et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;80:344-51

PowerPoint Presentation:

Araştırmacı Ülke Maliyet (Dolar) Primer Bakım Bouter et al. (1988) Hollanda 1 10,000 Apelqvist et al. (1994) İsveç 1 7,000 Amp ü tasyon sonrası bakım Connor (1987) İngiltere 1 14,000 Bouter et al. (1988) Hollanda 1 15,000 Bild et al. (1989) ABD 1 8,000-12,000 Reiber (1992) ABD 2 20,000-25,000 Thomson et al. Yeni Zelanda 1 11.000 Apelqvist et al. (1994) İsveç 3 43,000 4 -65,000 5 Van Houtum et al. (1995) Hollanda 1 14,5000 Uzun d önemde bakım (3 yıllık dönem ) Apelqvist et al. (1995) İsveç 1 Primer bakım 16,000 6 -26 7 ,000 Amp ü tasyon sonrası bakım 43,100 4 -63,1000 5 1)Hastanede yatış maliyeti, 2)Rehabilitasyonu da içeriyor, 3) Bakım sonrası total direkt maliyet, 4)Minör amputasyon, 5)Majör amputasyon, 6)İskemi yok, 7)İskemi var DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARINDA MALİYET

PowerPoint Presentation:

DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARINDA MALİYET Ertuğrul MB. et al. J Clin Microb & Infect Dis 2012 Feb 22. 1206,60 USD 2220,42 USD

SONUÇ:

SONUÇ Tüm diyabetik hastalarda, gelişebilecek ayak infeksiyonu ve osteomiyelit açısından hazırlıklı olunmalı Gelişen diyabetik ayak patolojisinin kontrolü ile, infeksiyon gelişmeden önlenebilmeli İnfeksiyonun gelişmesi durumunda ise osteomiyelit gelişmeden bu infeksiyon tedavi edilmeli Osteomiyelit tanısının kesinleşmesi durumunda hasta, minör cerrahi girişim sonrasında etkene yönelik uzun süreli antibiyoterapi ile tedavi edilmeli Ampütasyonun son çare olarak düşünülmesi tedavide daha başarılı sonuçların alınmasını ve hastaların tedavi sonrası uzun dönemde daha rahat bir yaşam sürmelerini sağlayacaktır.

PowerPoint Presentation:

Ameliyat sonrası

PowerPoint Presentation:

Tedavinin 3. ayı Poliklinik kontrolü

Teşekkür Ederim:

Teşekkür Ederim http://www.iwgdf.org 2012

authorStream Live Help