periop ybakım 05.06.2018

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

cerrahi perioperatif bakım yüksek riskli hasta

Comments

Presentation Transcript

Slide1:

PERİOPERATİF YOĞUNBAKIM Dr.Ahmet COŞAR

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-1 Ameliyathane → ASBÜ → Y. Bakım → Klinik:

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-1 Ameliyathane → ASBÜ → Y. Bakım → Klinik 25 yaş, ASA 1, Erkek, Preop. Lab. Değerleri Normal Sağ Humerus fraktürü nedeniyle 1 hafta önce dış merkezde opere edilmiş (GAA), eksternal fiksatör yerleştirilmiş, şu anda ise eksternal fiksatör çıkartılıp plak (internal fiksatör takılacak) Hastaya USG eşliğinde supraklavikular brachial pleksus bloğu uygulandı – (20 cc %0.5 bupivakain, 10 cc %2 lidokain) Blok sonrası motor ve duyu muayenesi yapıldı ve yeterli rejyonal anestezinin sağlandığı gözlendi. Hasta ameliyat için hasta sol lateral dekübit pozisyonuna çevrildi.

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-1 Ameliyathane:

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-1 Ameliyathane Cerrahi başlamadan önce hastada dezoryantasyon, bilinç bulanıklığı, solukluk, soğuk terleme, taşikardi (KAH:138), HT (175/89), SS:33/dak. Genel anesteziye geçildi. Hasta entübe edildi. Cerrahisine başlanmadı. Hasta ASBÜ’ ye alındı. Gelişen duruma yönelik olarak ayırıcı tanıya gidildi. Ameliyathane → ASBÜ

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-1 ASBÜ:

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-1 ASBÜ Entübe, MV’de, sedasyon yok, şuuru kapalı, solunum sayısı 40, kan gazında hiperkarbi, AKG: diğer parametreler normal, AC filmi: sol AC havalanma azlığı, atelektazi, sağ AC normal, revers ilaçlar (naloksan, sugammadex) uygulandı ama hasta uyanmadı, Göğüs cerr. Kons: bronkoskopi yapıldı ve sol AC mukus tıkaçları temizlendi, hasta miyoklonik epileptik nöbet geçirdi, 2 saat süre sonunda hastamızın entübe halde YBÜ’ ne nakline karar verildi. ASBÜ → Y. Bakım

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-1 Y. Bakım:

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-1 Y. Bakım BBT: Serebral parankim ö demli g ö r ü n ü mde olup sulkuslar silik Nöroloji Kons.: Hastanın BT sinde yaygın bilateral serebral ödem mevcut. Venöz yapılarda belirginleşme var. Hastaya olası venöz sinüs trombozuna yönelik clexane 0.4 , 2x500 mg levetirasetam Toraks BT: Sol akciğerde yaygın infiltrasyon, Sol akciğer üst lobda daha belirgin olmak üzere sol akciğerde yaygın buzlu cam dansitelerinin eşlik ettiği, yer yer konsolide alanlar, Görünüm öncelikle pnömoni lehine Hastanın yatak başında ekst. fiks. çıkarılıp MR venografi çektirildi.

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-1 Y. Bakım:

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-1 Y. Bakım MR venöz anjiografi incelemesi: Serebral venöz sinüslerin akım fenomenleri, konfigürasyonları, kalibrasyonları normaldir. Difüzyon ağırlıklı görüntülerde her iki hipokampal bölgede ve verteks seviyesinde solda presantral sulkus düzeyinde yamasal kortikal-subkortikal akut iskemi ile uyumlu difüzyon kısıtlaması izlenmiştir. Beyin cerr kos: Anti ödem tedavisi 6x100 mannitol 4x4 mg dekort ve 2x1 lasix başlandı Antiödem tedaviye cevap veren hasta YBÜ yatışının 3. gününde ekstübe edildi, şuur açıldı, Kontrol BBT: Beyin ödemi azalmıştı, 7 gün YBÜ yatış 7. GÜN HASTA KLİNİĞE NAKLEDİLDİ. Olası tanı: Rejyonal bloğun santral (epidural?) yayılımı

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-2 Ameliyathane → Klinik → Y. Bakım:

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-2 Ameliyathane → Klinik → Y. Bakım 20.04.2018 3 gün önce özefagus ca nedeniyle opere olan 72 yaşında erkek hasta Göğüs cerrahi servisinde takip edilmekte iken Postop. 3. ün saat 18:30’ da solunum sıkıntısı, genel durum bozukluğu Anestezi yoğun bakım ünitesine yatış Ön Tanılar: Anastomoz kaçağı ? Mediastinit? Sepsis?

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-2 Ameliyathane → Klinik → Y. Bakım:

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-2 Ameliyathane → Klinik → Y. Bakım Hasta yoğun bakımda entübe edildi. Mekanik ventilatöre bağlandı. Genel durumu orta-kötü, bilinç kapalı, oryantasyon kooperasyon yok. Sağ akciğer bazallerde raller , sağ akciğerde toraks tüpü mevcut. Atrial Fibrilasyon

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-2 Ameliyathane → Klinik → Y. Bakım:

Y. Bakıma Hasta Kabul Şekli Örnek-2 Ameliyathane → Klinik → Y. Bakım 05.06.2018 YBÜ yatışının 47. günü Trakeotomili (33. günü), MV’ de takip ediliyor Hasta genel cerrahi, göğüs cerrahisi ve gastroenteroloji klinikleri tarafından değişik tarihlerde 3 kere ameliyata alındı (en son ameliyatı: …/../….) ve anastomoz kaçağı tamir edilmeye çalışıldı, stent koyma işlemleri uygulandı. Halen Anestezi YBÜ’de tedavi ve takibi devam etmektedir.

Slide10:

Cerrahi ve travma 1940 lar ( Recovery odaları) 1953 polio MV ihtiyacı Y.Bakım disiplininin doğuşu ABD (2000-2010) K oğuş yatağı: %2.2↓ Ybakım yatağı:% 20.4↑ ( % 13.5– % 16.2) maliyet:56–108 milyar$ %40 cerrahi hastası Trend G eriatrik popülasyon↑ Ko-morbiditeler ↑ Yüksek riskli cerrahi hasta↑ Periop ybakım gereksinimi↑ Lena M. Napolitano Crit Care Clin 33 (2017) xiii–xv http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2017.01.001

Slide11:

Cerrahi:300.000.000 /yıl/Dünya Komplikasyonlar: %17-20 %20 Ybakım WHO: 56.9M ölüm 2016 ( http :// www.who.int/ mediacentre ) Postop : >3M/yıl ölüm ( Lancet 380(9847):1059–1065)

Etmenler :

Etmenler Yandaş hastalıklar Hi potermi Kanama KVS ve Solunumsal proplemler Asit-baz ve elektrolit bozuklukları Cerrahinin süresi ve büyüklüğü Anestetikler Homeostazisdeki değişiklikler

Kim Kritik Hasta:

Kim Kritik Hasta Terleyen sıkıntılı soluk A jite yada konfü Fiziksel uyarılara gürültülü sesle cevap Yardımcı solunum kaslarının kullanılması SS <8 yada>20/ dak . KAH > 100 / dak . S A B < 90 mmHg UO < 0.5 ml/kg/ saat

Cerrahi Ybakım Hasta Kaynakları:

Cerrahi Ybakım Hasta Kaynakları 1.Planlı Kardiyak Nörosirürjikal 2.Plansız Cerrahi/Anestezi / Komorbidite /Acil

Cerrahi Ybakım hastası Özellikleri:

Cerrahi Ybakım hastası Özellikleri Geçmişin bilinmesi ( pre-intra-postop ) Cerrahi travma (kontrollü) Patoloji izole Sürecin izlemi ( monitörizasyon ) Zaman (erken ve <48 saat) Periop bakiyeye sahip (daha önceden kritik hasta) Optimal koşullarda bulunması (ameliyathane) Ybakım öncesi anestezi safhası

Slide16:

KLİNİK YBAKIM AMELİYATHANE ACİL

Kabul öncesi Sorular:

Kabul öncesi Sorular 1. Yaş 2. Tibbi ve cerrahi hikayesi 3. Cerrahi acilmi elektifmi 4. Cerrahinin tipi ve detayları 5. Dren durumu 6. Entübe ise MV ayarları 7. Aldığı ilaçları 8. Vasküler giriş yeri (santral/ periferikmi 9 . Anestezi safahatı 10. Komplikasyonları varmı varsa nelerdir

Slide18:

Hangi Hastalar? ASA IV ve V pre-postop hastalar By-pass Kraniotomiler Torakotomiler Yaygın ve uzamış major cerrahiler Unstabil mültipl travma hastaları MV gereksinimi olanlar KABACA : Sürekli monitörizasyon 1:1/2 hemşire hizmeti Organ destek tedavisi İhtiyaç duyan periop hastalar Vital fonksiyonların yeterli monitörizasyonu Gerek duyan/duyma potansiyeli olanlara organ desteği Köprüleme (ECMO)

Slide19:

Kardiyo-pulmoner ekzersiz testi (CPET ) ASA NT- proBNP T he Surgical Risk Scale Portsmouth Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity (P-POSSUM) PREOP. RİSK DEĞERLENDİRME SİSTEMLERİ

Slide20:

Preop Nutrisyon KVS Solunum Metabolik ASA Optimizasyon Planlama(intra-postop) Anestezi tekniği Cerrahinin karekteristikleri Sıvı tedavisi Ekstübasyon Derlenme birimi YBakım Klinik Preopdan Ybakıma DETAYLI VERİ SETİ

İntraop Yönetim:

İntraop Yönetim 1. C.O izlemi ( hemodinami ) 2. Sıvı tedavisi( restriktif ) 3.İntraop hipotansiyon (AKI) 4. MV( Protektif ) 5.Koagülasyonun izlenmesi 5.Postop analjezi ( Opioid-free ) 6.PACU ( stabilizasyon)

Slide22:

Spesifik Yaklaşımlar İnhale pulmoner vazodilatatörler ASKY Hipotansiyon,hipoksemi β- Bloker ve amiodaron :AF A ortik cerrahi Paralizi C.O. /MAP/ CSF Kardiyak herniasyon Pnomektomi Perikardiyal patch diseksiyonu Obst. Şok Mortal Cerrahi tedavi Trakeotomi BRLN injirü ASY

Ne zaman Postop IPPV :

Ne zaman Postop IPPV Respiratuar depresyon SpO2 < % 80 Genel durumun bozulması İleri derecede distandü abdomen abdomen C iddi gögüs travması Kafa travması İntrakranial cerrahi

MV:

MV A pne S olunum yetmezliği C iddi refrakter hipoksemi Hangi m od :ᴓ Koruyucu MV Opiod ve NMB: ᴓ Asenkroni / otoPEEP PaO2 ve PaCO2(>60; <60 ) IMV →Ekstübasyon → NIV

Ne zaman Taburcu:

Ne zaman Taburcu Şuuru açık Ekstübasyondan saatler sonra havayolunu koruyabilmekte Rahat solunuma sahip Kan basıncı ve idrar çıktısı stabil Hemoglobin >7 g/dl Barsak sesleri varlığında minimal NG drenajı var Batın serbest Afebril G örünümü iyi,oturuyor ve konfü değil

Identification and characterization of the high-risk surgical population in the United Kingdom. Pearse R. M. et al. Critical Care 2006:

Identification and characterization of the high-risk surgical population in the United Kingdom. Pearse R. M. et al. Critical Care 2006 Yüksek riskli grup İşlemler: %12.5 Ybakım:> %15 Yatış:1.6 gün Ölüm: %84 %41 (Ybakım sonrası) % 40 (klinikten gelen)

Slide29:

Riskli hastaların belirlenmesi Erken ve yeterli ybakım hizmeti

Slide30:

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 092-097

Slide31:

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 092-097

Slide32:

Komplet r esusita sy on H emosta z is sağlanmış Metabolik asidoz çozülmüş Vazoaktif destek ihtiyacı minimize edilmiş Gaz değişimi anomalşileri giderilmiş Anestetik ajanlardan arındırılmış Havayolu emniyetine sahip Weaningden önce uyanık koorpere

Perfüzyon:

Perfüzyon M AP >70 mm Hg KAH <100 atım/ dak Sıcak ,pembe ve siyanoze olmayan deri s veya parmak,kalça yada uyluk ta morarma olmaması Palpa edilen nabız İyi kapiller dolma Açık sarı idrar >0.5-1 m l /kg /saat

Slide34:

General Principles of Postoperative Intensive Care Unit Care Michael J. Hockstein | Laura S. Johnson

Slide35:

General Principles of Postoperative Intensive Care Unit Care Michael J. Hockstein | Laura S. Johnson

Slide36:

Acta Cirúrgica Brasileira - Vol. 28 (supl. 1) 2013 APACHE II >20 / Geçıkme↑ : Mortalite ↑

Akut Böbrek Hasarı:

Akut Böbrek Hasarı Zamanında yapılan girişimlere iyi cevap veren hafif f ormu periop sık görülmekte Önlenebilir risk faktörleri perioperatif süreçde elimine edilmeli Preop renal değerlendirme özellikli riskli olgularda detaylı yapılmalı İntraoperatif risk maruziyeti ve hasarın seviyesi klinik,biyobelirteç ve radyolojik olarak tespit edilmeli

Slide38:

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 092-097

Slide39:

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 092-097

POSTOPERATIVE NUTRITION:

POSTOPERATIVE NUTRITION Zamanlama ve veriliş yeri GIS cerrahisi Fistüller Pankreatit Yara iyileşmesindeki yeri Yüksek katabolik metabolizma nedeniyle yeterli erken uygun yoldan doğru miktar ve kalitede beslenme desteği önkoşuldur

Analjezi :

Analjezi Sistemik NSAID Tramadol Lidokain Ketamin Opioidler Reyjonal Santral/ periferik

Slide43:

Trombo-emboli proflaksisi LMWH Head-up pozisyonu 30derece Ülser proflaksisi PPI Glisemi regülasyonu 150-180mg/dl

Yara iyileşmesi ve Bakımı:

Yara iyileşmesi ve Bakımı Fizyoloji ve biyoloji Epitelizasyon ve yara bakımı Yara iyileşmesinin optimizasyonu Yara yeri infeksiyonu / Antibiyotik Pansumanı kaldır ve yaraya bak ! En az günde bir defa iyileşme ve infeksiyon açısından değerlendir

Drenler:

Drenler 1.Anatomik yeri 2. Lokasyonu nasıl doğrulanır 3. Beklenen ‘gelenin’ miktarı ve kalitesi ne olmalı 4. Fonksiyon görüyormu 5. Ne zaman ve hangi kritere göre uzaklaştırılmalı

Slide47:

International Surgical Outcomes Study group

Slide48:

44814 hasta 474 h astane 27 ülke /heterojen)

Slide49:

Mortalite: Yaş /RRT

Slide50:

GURU V ET AL. Circulation 2008;117;2969-2976

Slide51:

1. Sıvı tedavisi 2. Postop.Ybakıma kabul 3 . GDT 4. Delirium 5. Periop . AKI 6.Res.komp.önlenmesi 7. Kan yönetimi 8 . Periop.MV 9.Periop.immun/ İnflamasyon 10 . Antibiyotik tedavisi Periop Ybakımda ???

Slide53:

KLİNİK GENEL YBAKIM AMELİYATHANE ACİL PERİOP YBAKIM «paradigm shift» ENDİKASYON: Monitörizasyon Kardiyak Pulmoner Metabolik ORGAN YETMEZLİĞİ DEĞİL

Slide54:

DERLENME ÜNİTESİ PACU (ASBÜ) PERİOP YBAKIM

authorStream Live Help