tromboembolide proflaksi kongre 2016 - Antalya ACOSAR

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

No description available.

Comments

Presentation Transcript

Tromboemboli:

Tromboemboli Prof. Dr. Ahmet COŞAR GATA Askeri Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Medikal ve Mekanik Profilaksi

Slide2:

Venöz Tromboembolizm (VTE) Cohen A, et al ENDORSE Study. Lancet 2008; 371:387-94 . Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of VTE. Chest 2004; 126: 338S-408S Çoğunlukla neden bacak derin venlerinde oluşan trombüslerdir (DVT) Koparak AC gelenler pulmoner emboli (PE) ve morbidite/mortalite DVT komplikasyon posttrombotik sendrom(PTS) PE komplikasyon kronik tromboe m bolik pulmoner h ipertansiyon (KTEPH) Hastanede yatan hastalarda en sık rastlanan ve buna karşılık önlenebilir bir ölüm nedenidir

Slide3:

Venöz Tromboembolizm (VTE) Cohen A, et al ENDORSE Study. Lancet 2008; 371:387-94 . Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of VTE. Chest 2004; 126: 338S-408S DVT i nsidansı 160/100000 Avrupada > 500000 / yıl A.B.D. >1000000 / yıl Predispozan hospitalizasyon ve cerrahi Hastane mortalitesinin % 10 nedeni Y.Bakım hastaları en riskli grup Akciğer embolisi hastane ölümlerinin en fazla önlenebilir sebebidir (İngiltere 32.000 /yıl)

Slide4:

YA TÜRKİYE 1 YILDA 30.000 KİŞİ VENÖZ TROMBOEMBOLİ NEDENİ İLE ÖLÜYOR GÜNAŞIRI 1 UÇAK DÜŞMEKTE !

Patofizyoloji:

Patofizyoloji Virchow triadı Endotel hasarı / disfonksiyonu Hiperkoagülabilite Kan akımında bozulma İmmobilite + Dehidratasyon

Slide6:

SERENA WİLLİAMS APPİAH

Slide7:

Tromboprofilaksi Tromboprofilaksinin amacı riskli hastalarda henüz DVT oluşmadan, DVT ve PTE tehdidinin önlenmesidir Hastanede başlayıp sonrasındada devam eden bir süreç Buna “ primer profilaksi ” adı verilmektedir Primer profilaksi hastalıktan korunmada en etkin yoldur ABD’de en çok açılan Malpraktis davası

Slide8:

Kanam a risk değerlendirmesi VTE Proflaksisinde KARAR Tromboz

Slide9:

Risk Analizi Emboli Riski Hafif: <40 yaş Mobil Trombotik risk faktörleri taşımamak Orta: Diğer hastalar Ağır: Y.bakım hastaları Kanama Riski Aktif GIS kanam a sı Son 3 ayda geç. kanama Platalet <50.000

Neden Y.Bakım hastası Yüksek Riskli ?:

Neden Y.Bakım hastası Yüksek Riskli ? İmmobil İnfeksiyon Kateter Trombofili Yandaş hastalık İnflamasyon

Slide11:

Y.Bakım hastalarında VTE insidansı %25 Y.Bakım hastaları VTE için yüksek riskli VTE Proflaksisi yapılmalı Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of VTE. Chest 2 004; 126: 338S-408S. Nicolaides AN et al. Int Angiol 2006; 25: 101-61.

Slide12:

%39 DVT Üst ektremite SVK (%100) Alt ekstremite SVK (%33) SVK ≈ DMAH Kurtoglu M ve ark.Ulus. Travma Derg. 2003; 9: 37-44. Yoğun Bakım

Y.Bakımda VTE için Proflaksi (ACCP):

Y.Bakımda VTE için Proflaksi (ACCP) Rutin VTE risk değerlendirilmesi ve çoğunda tromboproflaksi yapılmalıdır (Düzey 1A öneri) Riskli grubda (medikal , postoperatif ) DMAH yada UFH (Düzey 1A öneri). Yüksek kanama riski olanlarda mekanik tromboproflaksi (Düzey 1A öneri). kanama geçince farmakolojik ajan /kombinasyon (düzey 1c) Geerts W, Selby R. Prevention of venous t hromboembolism in the ICU. Chest 2003;124:357-63

Slide14:

Yoğun bakım hastalarında Tromboemboli PROFLAKSİSİ zarurettir

VTE için Trombotik Risk Faktörleri:

VTE için Trombotik Risk Faktörleri Obesite Sigara İmmobilite Malignansi Geçirilmiş VTE SVK Hiperkoagulabilite Oral kontraseptif / Hormon replasmanı Mevcudiyet : KKY KOAH PDH İnfeksiyon/sepsis Strok İBH

Slide17:

İmmobil Polisitemik Dehidrate olan KOAH hastaları Geçirilmiş VTE öyküsü olsun veya olmasın VTE profilaksi Bethesda, MD: NIH; April 2001 NHLBI/WHO Workshop Report 2701 GOLD (KOAH’ a karşı küresel girişim kılavuzu)

Padua Risk Değerlendirme Modeli:

Padua Risk Değerlendirme Modeli Medikal olgular için Düşük < 4 > yüksek risk (total 11 puan) 1180 olgu PULMONER TROMBOEMBOLİZM TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU – 2015 TTD

Risk Faktörleri:

Risk Faktörleri Cerrahi teknik Cerrahi tanıda geçikme Yandaş hastalıklar Trombofili Fiziksel durumlar Anestezi tekniği En Büyük Risk KANAMA

Slide20:

Cerrahi de Caprini Risk Değerlendirme Modeli 0-1 çok düşük hidrasyon+mobilizasyon 2 düşük mekanik 3-4 orta MT/DMAH/SH >5 yüksek MT/MT+FT

Slide21:

Obezite cerrahisi uygulanan hastanede yatan hastalarda DMAH, günde üç kez dü ş ük doz SH, fondaparinuks ya da bunlar ı n biriyle birlikte APK uygulanmal ı d ı r (Tümü güçlü öneri) Obezite cerrahisi uygulanan yatan hastalarda DMAH veya dü ş ük doz SH, obez olmayan hastalarda kullan ı lan dozdan daha yüksek dozda kullan ı mal ı d ı r (Zay ı f öneri) Obezite cerrahisi - T romboprofilaksi

ORTEP :

ORTEP Majör ortopedik cerrahi olguların %91,1 DMAH ve %8,9fondaparinuks %75,4’ine mekanik TP eklenmiştir. DVT: %0,9 PTE :%0,4 saptanmış Major %0,9 minör %4,5 kanama Altıntaş F, Gürbüz H, Erdemli B, ve ark Acta Orthop Traumatol Turc 2008;42:322-7

Slide23:

Majör cerrahi girişimlerde DMAH kullanılan hastalarda, ameliyattan önce veya sonra başlanabilir (Çok güçlü öneri) Majör cerrahi girişimlerde tromboprofilaksi amacıyla fondaparinuks ameliyattan 6-8 saat sonra veya ertesi gün başlanmalıdır (Çok güçlü öneri) İnpatient hastalara 12 saat önce, out-patient hastalarda 6-8 saat sonra başlanmalıdır (Çok güçlü öneri) Eğer immobilite>3gün tahmin ediliyorsa profilaksiye hemen başlanmalıdır (Çok güçlü öneri) K adın, yaşlı ve hareketsiz hastalarda süre uzun tutulmalı Tromboprofilakside Zamanlama

ENOXACAN II:

ENOXACAN II Abdominal kanser cerrahisi 6-10 gün / 25-31 gün 40 mg /gün enoksaparin 3 aylık izlem 2.grup :VTE insidansı %60 azalma Kanama insidansı artışı yok 3 hafta proflaksi 601/1000000 Monreal M et all Thromb Haemost 1996; 75: 251-3

Strateji:

Strateji Hastalar >40 yaş değerlendirme Risklerinin varlığının araştırılması Kanama riskinin değerlendirilmesi Kanama riski yok + VTE riski orta-yüksekse FARMAKOLOJİK Kanama riski var + VTE riski orta-yüksekse MEKANİK Bilgilendirme

Farmakolojik Ajanlar:

Farmakolojik Ajanlar Standart heparin (SH) Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) Faktör Xa inhibitörleri Direkt trombin inhibitörleri Duhl AJ, Paidas MJ, Ural SH, et al Am J Obstet Gynecol 2007;97:457.

Heparin /DMAH:

Heparin /DMAH Heparin AT’ye bağlanarak FXIIa, FXIa, FIXa, FXa DMAH FXa inhibisyonu (1000 kat) PT’yi etkilemeden FaktörXa inhibisyonu Heparinin 3 katı etkinlik (PE) DMAH daha iyi yan etki profili(kanama,HIT) Eliminasyonları doza bağımlı değil Monitörizasyon gereksinimi olmaması Günümüzde VTE proflaksisi ≈ DMAH

Slide29:

ENOXAPARINE Clexane 40 mg/ 0.4 ml; 20 mg/0.2 ml 0.1 ml = 10 mg =1000 İÜ Antifaktör Xa aktivitesi Eliminasyon yarılanma süresi:4-6 saat Renal patolojiden etkilenmez DALTEPARIN Fragmin 0.2 ml inj.(2500 İÜ-5000 İÜ) NODROPARINE Fraxiparine 0.2 ml / 5000 Ü 0.3 ml / 7500 Ü 0.4 ml /10.000 Ü 1.0 ml /25.000 Ü Anti Faktör Xa aktivitesi güçlü yarılanma ömru uzun(>12 saat) Proflaksi dozları : Birbirlerine üstünlükleri yok Enaksiparin 40 mg/gün s.c. Dalteparin 5000Ü /gün s.c. Nadroparin5000 Ü/gün s.c Tinzaparin 4500 Ü/gün s.c.

Slide30:

Enoksaparin 40 mg/g, s.c. MEDENOX N Engl J Med 1999;341:739-800 Dalteparin 5000 IU/gün s.c. PREVENT Circulation 2004;110:874-9. Nadroparin 3400 IU/gün s.c. Fraisse Am J Respir Crit. Care Med 2000;161:1109-14

Slide31:

Antifaktör Xa inhibitörleri Rivaroxoban Apiksoban Direkt trombin inhibitörleri Dabigatran Endikasyonları : AF Major ortopedik cerrahi KANAMA RİSKİ

Slide32:

Hatice Kılıç ve ark.Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 118-125

Slide33:

Clexane 4000 anti-Xa IU 40 mg 0.4ml enoksaparin sodyum

Mekanik Profilaksi:

Mekanik Profilaksi 10 sn /35-40 mmHg eksternal ritmik kompresyon Paradoks VTE riski Stazı önleme /venöz velositede artış İskemiye yol açan PDH da kontrendike Süreklilik Medikal hastalıklarda önerilmemekte Endikasyon: Antikoagülan kontrendikasyonu Yüksek kanama riski Kombinasyon İntermittan pnömatik kompresyon (İPK) Elastik çoraplar Vena kava inferior filtreleri

Slide35:

Mekanik Profilaksi

Slide38:

IPC:1436 No IPC:1438

Slide39:

Periferik arter hastalığı kuşkusu ya da tanısı Periferik arter by-pass grefti Periferik nöropatisi ya da diğer duysal bozuklu k Çorapların lokal hasarı arttırabileceği dermatit, gangren hastaları ve cilt frajilitesi artm ış olması Kalp yetersizliği nedeniyle periferik ödem Doğru uygulamayı engelleyecek bacak deformitesi ya da anatomisi (anormal bacak boyutu) Elastik çoraplar Kontraendike veya Önerilmez

Genel Öneriler:

Genel Öneriler DMAH > SH VTE profilaksisinde aspirin Doz renal işlev ilintisi Rejyonal anestezi Proflaksinin süresi (>14 gün) Proflaksi kanama riski Farmakoloji standart mekanik opsiyonel

Slide41:

ULUSAL Venöz Tromboembolizm Profilaksi ve Tedavi Rehberi,2010

Sonuç -1:

Sonuç -1 Ciddi medikal hastalıklarda VTE riski olanlarda DMAH /SH /Fondaparinuks Farmakoloji kontrendike :MEKANİK Y.Bakım: US izlemi +DMAH Hemoraji +strok/iskemi :MEKANİK Uçuş >8 saat (bol giysi/bol sıvı/hareket ) Riskli ise DMAH/BEÇ Evde bakım Asemptomatik trombofili

Sonuç -2:

Sonuç -2 Major cerrahi DMAH İnpatient: preop12 / postop12 Outpatient:postop 6-8 Fondaparinuks:6 /Ertesi gün Ortopedik cerrahi 10-35 gün farmakoloji+mekanik İmmobilizasyon>3 gün HEMEN

Slide51:

Y.Bakım hastaları VTE için yüksek riskli olup proflaksi almalıdır Önkoşul:hidrasyon+erken mobilizasyon Unutmayalımki Kanamalı hastayı tedavi edebiliriz Trombozlu hastayı tedavi edemiyebiliriz !

authorStream Live Help