ARDS-ECMO -ACOŞAR-GATA

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

No description available.

Comments

Presentation Transcript

Teşekkürler :

ARDS - ECMO Prof. Dr. Ahmet COŞAR

Teşekkürler :

ARDS Akut inflamatuar diffüz akciğer zedelenmesi Pulmoner kapiller geçirgenliğin artması Pulmoner ödem tablosu Alveolokapiler membran hasarı; Direk Pnömoni Aspirasyon İndirek Sepsis , Üremi, Yağ embolisi

Teşekkürler :

1994 ATS ve Avrupa Yoğun Bakım Dernekleri Ortak Toplantısında ( American - European Consensus Conference-AECC) Akut başlangıçlı bir hipoksemi PaO 2 /FiO 2 < 200 mmHg Bilateral diffüz infiltratlar Sol kalp yetmezliğinin olmaması (PCWP<18) PaO 2 /FiO 2 : 200-300mmHg: ALI

Teşekkürler :

ARDS Berlin Tanı Kriterleri

Teşekkürler :

Dependent akciğer bölgesinde: Kollaps Anatomik değişiklikler: Gasless regions ↓ AC büyüklüğü ARDS’nin 2 ana semptomu : Refrakter Hipoksemi ↓ Kompliyans Pelosi P, et all Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:8–13 ARDS Patofizyoloji

Teşekkürler :

ARDS Histopatoloji

Teşekkürler :

Pulmoner Ödem

Teşekkürler :

Lung injury prediction score  (LIPS) LIPS > ARDS Shock 2 Aspiration 2 Sepsis 1 Pneumonia 1.5 Orthopedic spine surgery 1.5 Acute abdominal surgery 2 Cardiac surgery 2.5 Aortic vascular surgery 3.5 Traumatic brain injury 2 points Smoke inhalation 2 points Near drowning 2 points Lung contusion 1.5 Multiple fractures 1.5 Alcohol abuse 1 Obesity 1 Hypoalbuminemia 1 Chemotherapy Fraction of inspired oxygen >0.35 or >4 L/ min 2, Tachypnea >30 breaths / min 1.5 Oxyhemoglobin saturation <95 percent 1 Acidosis ph <7.35, 1.5 Diabetes mellitus 1

Teşekkürler :

ARDS Ciddiyetinin belirlenmesi Destek tedavileri: MV ARDS’ye sebep olan altta yatan hastalığın tedavisi Diğerleri: Steroid ler Statin ler A nti-mediat örler

Teşekkürler :

ARDS Radyoloji

Teşekkürler :

ARDS’de MV Düşük tidal volüm ile ventilasyon ; Olumsuzlukları Oto-PEEP Artmış sedasyon ihtiyacı Hedef: PaO 2 : 55 - 80 mmHg SpO 2 : % 88 - 95

Teşekkürler :

Amaç: Alveollerin aşırı gerilimini engelleyerek ödemli ve hasarlı AC dokusunun daha da hasara uğramasını engellemek Uygulama: ‘ Low tidal volume Ventilatıon ’ (LTVV) Mevcut olan değil, Tahmini vücut ağırlığı (PBW) Permissif hiperkapni ve respiratuar asidoza hoşgörü Koruyucu AC ventilasyonu Calculate predicted body weight (PBW) Males = 50 + 2.3 [height (inches) - 60] Females = 45.5 + 2.3 [height (inches) -60]

Teşekkürler :

Mod : V/A control TV : 8ml/kg 7ml/kg 6ml/kg (1-3 saat içinde) Pplat : 25-30 cmH 2 O Pplat >30; VT: 6 5 4 Pplat <25; VT Pplat >25 olana kadar artır FiO 2 ve PEEP titrasyonu : PaO 2 : 55-80 mmHg FiO 2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 PEEP 5 5 - 8 8 - 10 10 10 - 14 14 14 - 18 18 -24 Kademeli LTVV Uygulaması

Teşekkürler :

Volüm X Basınç Kontrollü Ventilasyon

Teşekkürler :

Pozitif end - ekspiratuar basınç ( PEEP ) İ ntratidal recruitment– derecruitment engellenmesi Homojenasyonun sağlanması En iyi kompliyansın sağlanması En iyi oksijenasyonun sağlanması Hiperinflasyona sebep olmadan en düşük ölü boşluk Hemodinamiyi bozmama

Teşekkürler :

Defleksiyon - İnfleksiyon Noktaları

Teşekkürler :

ALVEOLI Çalışmasının Yüksek PEEP Kolu

Teşekkürler :

Best PEEP Better PEEP İdeal PEEP Optimal PEEP ?

Teşekkürler :

Dinamik Hiperinflasyon ve Oto-PEEP Belirleyicileri

Teşekkürler :

Oto- PEEP’in Tedavisi

Teşekkürler :

IBW:60 kg Ventilatör ayarları : Vc :18/ dak . TV :420 ml PEEP :10 FiO 2 :0.8 PIP :34 cmH 2 O Pplat :32 cmH 2 O SaO 2 :% 93 Ne yapmalı? Hiçbir şey SS azalt TV azalt FiO 2 artır PEEP artır ARDS MV Ayarları

Teşekkürler :

Ağırlığı : 70. kg İdeal vücut ağırlığı : 52.0 kg Mod :A/C SS :18/ dak . PEEP :8 cm H 2 O FIO 2 :1.0. TV:? a) 300 mL b) 450 mL c) 700 mL d) 840 mL ARDS MV Ayarları

Teşekkürler :

ARDS = Kardiyojenik orijinli olmayan hipoksemik ve bilateral pulmoner ödemle karakterize AC hasarı ARDS = Kapiller endotel + alveolar epitelyal bariyer hasarı Yönetim= Alveol aşırı gerilimini önlemek için LTVV ARDS

Teşekkürler :

ARDS AC Korunması = Engellenmesi gerekenler= Mekanik gücün azaltılması TV SS DP Akım İnhomojenite ÇARE: Yüksek PEEP + Pron pozisyonu Ekstracorporal support (ECMO)

Teşekkürler :

ARDS – Pron pozisyonu PROSEVA Pa O 2 / Fi O 2 oranı daha yüksek PEEP ve Fi O 2 daha düşük Pplat 2 cm H 2 0 daha düşük 3.günde Supine göre perfüzyonda değişme olmazken ventilasyon , stres ve gerginlik daha homojenleşmekte

Teşekkürler :

ARDS’de Yaklaşım Tanı Spesifik etyolojik tedavi ARDS’nin şiddeti (hafif/orta/ciddi) Hafif ARDS’de : MV problem oluşturmaz Ciddi ARDS’de Mekanik güçlerin olabildiğince azaltılması Daha yüksek PEEP Pron pozisyonu Konvansiyonel tedavi yeterli değilse: Ekstrakorporal AC desteği ECMO Gattinoni and Quintel Critical Care (2016) 20:86

Teşekkürler :

Cardiopulmonary bypass (CPB) Operasyon odasında tam kardiyopulmoner destek Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) Parsiyel kardiyopulmoner destek Veno - arterial : kardiyak ve pulmoner destek Veno - venous : pulmoner destek Extracorporeal CO2 removal (ECCOR) Parsiyel pulmoner destek Ventricular assist device (VAD) Parsiyel kardiyak destek Destek Sistemleri

Teşekkürler :

Destek Sistemleri

Teşekkürler :

J Donald Hill MD and Maury Bramson BME, Santa Barbara, Ca , 1971. İlk Başarılı ECMO Hastası 1971

Teşekkürler :

Uzamış respiratuar ve kardiyak destek sağlar Altta yatan patolojiyi düzeltmez Hastalık tedavi edilirken zaman kazandırır Sadece altta yatan neden potansiyel reversibl ise uygundur. Ekstra Korporeal Membran Oksijenasyonu ECMO

Teşekkürler :

Genellikle veno - arteryel olarak, hem kardiyak hem de pulmoner destek sağlamak amacı ile kullanılır. Kardiyak fonksiyonların yeterli olduğu durumlarda sadece pulmoner fonksiyonların desteklenmesi için venö - venöz ECMO yapılabilir. Klasik tedavilere cevap vermeyen reverzibilite potansiyeli taşıyan pulmoner ve kardiyak yetmezlikler ECMO ‘ hinterland’dındadır . ECMO

Teşekkürler :

Reversibl akut kardiyopulmoner yetersizlik ECMO desteği olmaksızın olası mortalite oranı > % 80 Başarılı ECMO desteğini takiben yaşam kalitesini olumsuz etkileyecek majör bir hastalığın bulunmaması İşlem öncesi majör sorunlar ( yaygın ensefalopati , irreversibl organ hasarı vb. ) nedeniyle devamlı yoğun bakım ihtiyacı ihtimalinin yüksek olasılıkta görünmesi kontrendikasyon kabul edilir. Ne Zaman ECMO?

Teşekkürler :

Hipoksemik resp.yetmezlik ( optimal MV ayarlarına rağmen PaO 2 /FiO 2 < 100 mmHg ) H i per k apni k resp . yetm . ( pH < 7.20 ) Pulmoner transplantasyon Refra kter kardiyojenik şok Kardiyak arrest CPB’dan weaningde başarışızlık VAD veya transplantasyona köprü işlevi ECMO Endikasyonları ?

Teşekkürler :

Yetmezlik irreversibl ise( pulm . veya kardiyak) Antikoagülan verilemiyorsa MV>7 gün VAD/Transplantasyon kontrendike ise İleri yaş, morbid obesite , nörolojik disfonksiyon , azalmış fonksiyonel kapasite Hepsi RÖLATİF ECMO Kontrendikasyonları ?

Teşekkürler :

SaO 2 >%90 (V-A),>% 75V-V) SvO 2 :% 70-80 (V-V ) Perfüzyon değerlendirmesi; AKB / Laktat / SvO 2 Sonlandırma: V-V: AC grafisi / kompliyans /SvO 2 V-A: Akımın pulsalite düzeyindeki artış Hedefler

Teşekkürler :

Sadece eğitimli ve başlatma,idame ve sonlandırmada deneyimli klinisyenler tarafından uygulanmalıdır. V-V ‘de kan RA’dan alınıp yine RA’ya verilir, hastanın hemodinamikleri korunur. V-A ‘ de kan RA’dan alınıp arteryel hatta döner, kalp ve AC’leri bypass eder hem resp . hemde dolaşımsal destek sağlar Antikoagülasyon - kanülasyon - konnekşın -başlama V-V ( Fem.ven : drenaj,RIJV:infüzyon ) V-A (IVC : drenaj,RFA:infüzyon ) V-V: mak .akım V-A: daha düşük Teknik

Teşekkürler :

Teknik

Teşekkürler :

Cannulation ...clinical need determines strategy femoral vein to IJ (traditional VV) femoral vein to femoral artery (traditional VA) femoral vein and RIJ to femoral artery (VVA) RIJ dual lumen and subclavian artery (“walking hybrid”) RA to Ao (central VA)..”ambulatory CPB” (VAD) RA to PA…right heart bypass (VAD) PA to LA…right heart bypass (VAD) RIJ dual lumen cannula (VV Avalon DLC) RIJ dual lumen and femoral artery (VVA “sedate hybrid”) femoral artery to RA (AV) …reverse “ pumpless ” arterio -venous cannulation ( pECLA ) Membrane oxygenator ( Quadrox ) Centrifugal blood pump ( Centrimag or Rotaflow ), roller pump, or “native flow” (cardiac output) Anticoagulation (heparin ACT “point of care”, TEG) Personnel (MCS service line or ECMO specialists) Basic ECMO

Teşekkürler :

Avantajları Pulmon e r va z odilat asyon (h i po ksi ve asidozun düzeltilmesi) M i yo k ardial o ksijenasyon Pulm.kan akımının idamesi Minimal inva zif PDA ’dan etkilenmeme Dezavantajları Daha zor Daha yavaş stabilizasyon Dolaşım desteğinin olmaması Re- sirkülasyon V-V

Teşekkürler :

Uygulaması kolay Dolaşım desteği Hızlı stabilizasyon Fazla deneyim Sağ kalbin dinlendirilmesi Karotid ligasyon Jugüler ligasyon Artmış LV afterload Azalmış pulm.kan akımı Hipoksik koroner perfüzyon Avantajları Dezavantajları V-A

Teşekkürler :

ACT 180 - 200 sn. olacak şekilde Heparinizasyon Trombosit >100.000 Hemodinami : SAB: 60 mmHg Arteryel basınç trasesi.pulsatil / nonpulsatil EKG: Normal Gerektiğinde inotropik destek (ayrılmada) Yeterli kan volümü (tatminkar CVP) Htc > 30 AKG: Optimal ECMO Uygulaması

Teşekkürler :

V-V ECMO ACT:160-220 PIP<20 PEEP:10 FiO2:%30 Hb:10 Platelet>100.000 Eğer Hemodinamik instabilite varsa V-A ECMO Radyolojik ve klinik düzelme(>36 saat) Off –ECMO denemleri (FiO 2 <%60+PP<30: cut - off ) ECMO Yönetimi

Teşekkürler :

Minimal 36-48 saat ECMO debisi azaltılırken MV parametreleri ve inotropik destek regüle edilir NE ZAMAN? Arteryel trasenin pulsatil olması Kan gazlarınde bozulma olmaması EKO ile yeterli kalp işlevi tespiti Ayrılma için destekleyici kriteler ECMO Desteği

Teşekkürler :

Normotermik Yeterli beslenme ( Enteral / parenteral ) O ligüri , anüri, aşırı ödem, elektrolit dengesizliği : HEMOFİLTRASYON Diğer Parametreler

Teşekkürler :

Akım kademeli olarak azaltılır (akım>1/3). Hemodinami stabil ise durdurulur. Arter ve venöz hat klemplenir . Oksijenatörde pıhtı oluşumunu engellemek için A-V şant ile resirkülasyon sürdürülür. Yarım saat beklendikten sonra hemodinami stabilizasyonunu sürdürüyor ve kan gazları normal sınırlarda ise dekanüle edilir. Sonlandırma

Teşekkürler :

FiO 2 : % 21 PIP: 20 cmH 2 O PEEP: 8 – 10 cmH 2 O ↓DP: PIP-PEEP(Stres Force) ↓ TV ( Strain Force) Solunum frekansı: 5 – 10 /dk. DİNLENDİRİLEN AC’ler Ventilatör Parametreleri

Teşekkürler :

Eğer MV altındaki hastada Plato basıncı<30 mmHg FiO 2 <%60 Değerleri sağlanamıyorsa; ECMO endikasyonu vardır. Peek et.al. Lancet . 2009. Ne Zaman ECMO?

Teşekkürler :

V-V

Teşekkürler :

V-A

Teşekkürler :

Neonatal ECMO Sonrası İlk Hayatta Kalan İnsan

Teşekkürler :

Transplantasyona köprü Derlenmeye köprü ECMO’lu Mobilize Hasta

Teşekkürler :

Pediatrik Hastalarda ECMO Vanderbilt Çocuk Hastanesi

Teşekkürler :

Michigan - 66% Leicester - 80% Berlin - 77 % Vienna - 80 % ECMO’lu ARDS Olgularında Sağ Kalım

Teşekkürler :

KANAMA % 30-40 Tromboemboli Seyrek VA >VV Kanüle ilişkin HIT Nörolojik V-A Spesifik Komplikasyonlar: Pulm.hemoraji Kardiyak trombozis Serebral ve kardiyak hipoksi ECMO Komlikasyonları

Teşekkürler :

CESAR

Teşekkürler :

Yaş:18- 65 Solunum yetmezliğinin geri dönüşümlü olması Uzun yaşam beklentisi Antikoagülan kontrendikasyon olmaması IPPV < 7 gün Reversible pa t olo ji Klasik optimal tedavinin denenmiş olması Hiperkapni ( pH < 7.20) Murray skoru>3 Kabul Kriterleri

Teşekkürler :

Bristol Royal Infirmary St James Leeds Royal Liverpool University Hospitals University of WalesCardiff South Manchester Royal Infirmary , Edinburgh Morriston , Swansea North Devon District Gloucester Royal Walsgrave Queen Elizabeth, Gateshead Royal Chesterfield Derby Royal Infirmary Derby City Milton Keynes General Crosshouse , Kilmarnock Pilgrim , Boston Cheltenham Queen’s , Burton -on Trent Llandough , Penarth Macclesfield North Staffordshire , Stoke -on- Trent Wrexham Maelor West Suffolk Chase Farm, Enfield CESAR Çalışması: 28 Hastane

Teşekkürler :

AC’leri dinlendirmesi açısından rasyonel Çoğu merkezde konvansiyonel tedaviye göre daha üstün ( survival %47’den %63’ye çıkmış) Net konuşabilmek için çok miktarda RCT’ye gerek var CESAR Çalışması Sonucu

Teşekkürler :

Hasta toparlanana kadar kardiyak arrest veya kardiyojenik şoka acil destek Uzun süreli VAD’li hastaya transplant için köprü işlevi CPB’dan weaningde yetmezlik İleri düzeyde kalp yetmezliği Kardiyak ECMO

Teşekkürler :

Başlangıç:1910 lar Klinik uygulamalar : 1970 ler Seri kullanım:2000 ler Günümüz:destek seçeneklerinden biri ECMO sürekli evrimselleşmekte olup izole solunumsal / dolaşımsal yada kombine yapay destek gereksinimi karşılamada giderek artan oranda kullanıma girmekte İleri derecede invazif olması (SEPSİS) ve antikoagülasyon gereksinimi (KANAMA) dezavantajını oluşturmasına karşın ECMO artık SON ÇARE değil ciddi kardiyopulmoner yetmezliklerin zamanı satın almak için vazgeçilmez destek modalitelerinden biri olarak yerini almıştır.

Teşekkürler :

Teşekkürler ? ?? ??

authorStream Live Help