KAV-ACOŞAR-GKDAYB-2014

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

KORUYUCU AC VENTİLASYONU

Comments

Presentation Transcript

PowerPoint Presentation:

Koruyucu Akciğer Ventilasyonu (KAV) Prof.Dr . Ahmet COŞAR GATA Anesteziyoloji ve Y.Bakım

Postoperatif pulmoner sorunlar:

Postoperatif pulmoner sorunlar Perioperatif dönem; ventilasyon yönetimi ile ilişkili çeşitli AC injürileri ( a telektazi , p nomoni , ARDS) riskine sahip Postoperatif akciğer ilişkili sorunlar kardiyovasküler komplikasyonlardan çok daha fazladır (%10 -%70) Torasik cerrahide perioperatif ölüm sebepleri kardiyak nedenlerden enfeksiyöz ve pulmoner komplikasyonlara doğru kaymıştır Pulmoner morbidite ; hastanede kalış süresini, yoğun bakım kabulünü ve yaşam süresini kısaltır, sağlık harcamalarını arttırır Fleischman KE ve ark. Am J Med 2000, 115:515-20 Licker MJ ve ark. J Pulmonar Respirat Med 2012, S:2-002

Ventilasyon:

Ventilasyon Manuel Balon Otomatik Volum / Basınç Günümüzde Yoğun bakımdan ameliyathaneye DUAL MODLAR

Genel anestezinin etkileri:

Göğüs duvarı çapında azalma ve değişmiş rekoil Diafragmanın sefale doğru yer değiştirmesi Kan hacminin yeniden dağılımı Göğüs duvarında değişiklikler Diafragmanın pozisyonunda değişiklikler Torakstaki kan hacminde artış FONKSİYONEL REZİDÜEL KAPASİTEDE AZALMA Genel anestezinin etkileri Maria Vargas et al. Trends in Anaesthesia and Critical Care 3 (2013) 77 - 81

Genel anestezinin etkileri:

Kapanma kapasitesinde azalma Supin pozisyonda d iafragmanın yer değiştirmesi Pulmoner gazların ve oksijenin hapsi Küçük hava yollarının kollapsı Akciğere kompresyon İntraalveolar gazların absorbsiyonu ATELEKTAZİ Değişmiş alveolo-arteryal bariyer permabilitesi Sürfaktan kaybı Maria Vargas et al. Trends in Anaesthesia and Critical Care 3 (2013) 77 - 81 Genel anestezinin etkileri

Atelektaziye karşı savunma mekanizması :

Atelektaziye karşı savunma mekanizması Cerrahi sonrası erken dönemdeki pulmoner komplikasyonların çoğu bağımlı akciğer alanlarındaki atelektazilere bağlı On yıllardır anestezistler atelektaziden kaçınmak için fizyolojik olmayan yüksek tidal hacimler kullanmakta Bendixen ve ark(1963): Düşük hacimle ventile edilen hastalarda atelektazi gelişme oranı yüksek VT>10 ml/kg standart olarak kabul edilmiş Dreyfus ve ark (1974,1998): Yüksek hacimli ventilasyon VILI ye yol açar Bendixen HH ve ark, N Engl J Med 1963, 269:991-6 Dreyfuss D ve ark, Am Rev Respir Dis , 1974, 110 (5):556-65 Dreyfuss D ve ark, Am J Respir Crit Care Med , 1998, 157 (1):294-323

Komplians Eğrisi “Balon Olarak AC”:

Komplians Eğrisi “Balon Olarak AC” K omplian s düşük : Atele ktazi , Şant K omplian s düşük : Aşırı şişme Yüksek V D /V T Optimum k omplian s Blanch et. al. Curr . Opin . Crit . Care 2007;13:332-337

Postop AC hasarı ve ALI/ARDS:

Kor et al. Anesthesiology 2011;115:117-128 Postop AC hasarı ve ALI/ARDS 4366 Yüksek riskli operasyon % 2.6 ALI /ARDS

VILI:

VILI Slutsky and Ranieri . NEJM 2013;369:2126-2136

?:

? ARDS de yüksek hacim ve düşük PEEP ile mekanik ventilasyonun VILI oluşturacağı gösterilmiştir “Open Lung Strategy ” ARDS de tavsiye edilmiştir Yoğun bakımda en az 12 saat yüksek hacimle ventile edilen sağlam akciğerli hastalarda i nflamatuar yanıtın belirgin olarak arttığı gösterilmiştir Ventilasyonun kısa süreli yapıldığı ameliyathanede durum nedir? Plotz ve ark. Intensive Care Med 2004;30:1865-1872 Serpa NA ve ark. JAMA 2012; 308:1651-1659 Determan ve ark. Crit Care 2010; 14:R1

Kanıta dayalı tıp:

Kanıta dayalı tıp

KAV stratejileri:

KORUYUCU MEKANİK VENTİLASYON STRATEJİSİ Az tidal volüm 6-8 ml/kg Yeterli PEEP Mekanik ventilatör kullanarak rekrütman manevrası ↓ İnflamatuar cevap ↑ İntraoperatif oksijenizasyon ↓ Postoperatif atelektazi ↑ İntraoperatif oksijenizasyon ↓ Postoperatif atelektazi Maria Vargas et al. Trends in Anaesthesia and Critical Care 3 (2013) 77 - 81 KAV stratejileri

KAV için gerekçeler:

KAV için gerekçeler Atelektazi ( perioperatif >%90) Kompresyon atelektazileri Absorbsiyon atelektazileri Surfaktan kaybına bağlı atelektaziler Enflamasyona bağlı atelektaziler Atelektaziler birçok komplikasyonun patogenezinde yer alır. Hipoksemi Pulmoner enfeksiyonlar Lokal enflamasyon Alveollerin aşırı distansiyonu ve siklik açılıp kapanması atelektazik ve sağlam akciğer alanları sınırında hasara yol açabilir Hedenstierna G ve ark, J Clin Monit Comput 2000, 16:329-335 Tushman G ve ark, Curr Opin Anaesthesiol 2012, 25:1-10

KAV için gerekçeler :

KAV için gerekçeler MV komplikasyonlarını minimize etmek: VILI Barotravma Volutravma Biyotravma (SIRS/Sepsis/MOFS) olasılığını en aza indirmek Mortalite oranı ≈ Sitokin seviyesi ! Oksijen toksisitesini önlemek

KAV stratejileri:

KAV stratejileri Akciğeri aç ve açık tut ( Open Lung Strategy ) Düşük tidal hacim Uygun PEEP Düzenli rekrütman manevraları Volatil anestezikler Basınç kontrol/hacim kontrol ventilasyon FiO 2 Normokapni / hipokapni Spontan ventilasyon Alternatif akciğer koruyucu stratejiler

İndüksiyonda ne yapılmalı? :

İndüksiyonda ne yapılmalı? Preoksijenasyon FiO 2 < %100 Preindüksiyon CPAP Oturur pozisyon İndüksiyon sonrası RM Hedenstierna G. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56:675-685 Edmark et al. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:75- 81 CPAP:Ø PEEP:3 RM:Ø

:

Hedenstierna G. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:675-685 Benoit et al. Anesth Analg 2002;95:1777- 1781 İdamede: PEEP + RM FiO2’de kısıtlama Uyandırırken: PEEP+CPAP Diskon./ asp . Min. FiO 2 < %100

Ekstübasyon sonrası CPAP:

Ekstübasyon sonrası CPAP Squadrone et al. JAMA 2005; 293:589-595 MC-RCT 209 Olgu Kont. grubu: O 2 Çal. grubu: 7.5 cm H 2 O CPAP Reentübasyon Pnomoni Y.Bakımda kalış

Tidal Hacim:

Tidal Hacim Vt < 8 ml/kg (ideal vücut ağırlığı) Yüksek Vt (>10 ml/kg) Ventilasyon perfüzyon uyumsuzluğunu artırır Kardiyak debiyi düşürür Alveoler oksijen basıncı ile alveoler ventilasyon arasında doğrusal bir ilişki yok Eş zamanlı düşük hava yolu basıncı Pplat < 25 cm H 2 O

Tidal Hacim:

Tidal Hacim Normal AC: ↓VT ≈ ↓ postop sol. komp . Chest 2011;139:530-7 J Cardiothor and Vasc Anesth . 2010; 24:681-90 Anesthesiol . 2006; 105:14-8 J Cardiothor Vasc Anesth . 2000;14:514-8 Transplant adayı donör AC : ↓VT ≈ ↑ viabilite JAMA 2010;304:2620

PEEP:

PEEP Uygun PEEP Ac mekaniklerini düzeltir FRK korur ATELEKTAZİLERİ AZALTIR OKSİJENASYONU İYİLEŞTİRİR Aşırı PEEP Hava yolu basıncını arttırır Pulmoner direnci arttırır Kardiyak debiyi azaltır Barotravma oluşturabilir ŞANTLAŞMA ARTAR OKSİJENASYON BOZULUR

En uygun PEEP:

En uygun PEEP 4-6 cm H 2 O Obez hasta 10 cm H 2 O Kapnografi eğrileri, PV eğrileri ile titre edilir Hastaya göre belirlenmelidir Tepe basıncı < 35 cmH 2 O Plato basıncı < 25 cmH 2 O olmalıdır

PowerPoint Presentation:

330 cerrahi hasta PEEP vs ZEEP Postop 1. gün Daha yüksek PaO 2 /FiO 2 Daha az atelektazik alan

PowerPoint Presentation:

Obez hastalarda 10 cmH 2 O PEEP Respiratuar elastansı azaltır Oksijen değişimini iyileştirir

Alveolar Rekrutman (Vital Kapasite Manevrası):

Alveolar Rekrutman (Vital Kapasite Manevrası) Licker ve ark. J Pulmonar Respiration Med 2012;S2-002 Tek manuel ventilasyon 40 cm H 2 O, 15 sn önerilmiş Bendixen ve ark (1963) 1. Tek manuel ventilasyon 40 cm H 2 O, 7-8 sn yeterlidir 2. PEEP/ inspratuar basıncın 8-10 solukta kademeli arttırılabilir 0/10, 5/15, 15/25 cm H 2 O Takiben PEEP ile alveollerin açık kalması sağlanmalıdır. Obez hasta ve laporoskopik cerrahide >10 cm H 2 O PEEP daha etkilidir. Anestezi başlangıcında ve ekstübasyonda yapılan tek bir manevra yeterli değildir. 30 dakikada bir tekrarlanmalıdır. Kontraendikasyonlar Hemodinamik instabilite (hipovolemi) Pnömotoraks Yüzeyel anestezi Bronkoplevral fistül Bronkospastik havayolu Artmış intrakranial basınç

Alveolar Rekrutman (Vital Kapasite Manevrası):

TAV’da bağımlı akciğerde rekrütman manevrası, oksijenizasyonu iyileştirir. Cinnella G, Grasso S, Natale C, Sollitto F, Cacciapaglia M, et al. (2008) Physiological effects of a lung-recruiting strategy applied during one-lung ventilation . Acta Anaesthesiol Scand 52: 766-775. . Alveolar Rekrutman (Vital Kapasite Manevrası)

PowerPoint Presentation:

Kardiyak debi düşer Barotravma riski Proinflamatuar sitokinler Anestezi başlangıcında uygulanmalıdır Selektif /gerekli olan tarafa uygulanmalıdır Önyük arttırılmalıdır. İnotrop destek sağlanabilir Alveolar Rekrutman Sorunlar ve önlemler

Güncel uygulamalar:

Güncel uygulamalar Çok merkezli, gözlemsel, 2.900 hasta % 18 Vt >10 ml/kg ile ventile ediliyor % 81 PEEP kullanılmıyor Rekrütman manevrası % 7 Tek merkezli, 5 yıllık gözlemsel, 45.575 hasta Düşük Vt ve PEEP kullanımı artıyor ancak Halen %16-18, Vt > 10 ml/kg, PEEP=0 Hess DR ve ark, J Crit Care 2013, 28:533-533 Fernande - Bustamante A, ve ark. BMC Anesthesiol 2011, 11:22

Güncel Uygulamalar:

Güncel Uygulamalar Fransa, 2006, 6 ay, 49 Hastane Genel anestezi, mekanik ventilasyon 2937 hasta PEEP < 5 cm H 2 O (%91 hasta) RM: nadir VC : %80 Kadınlar ve obezlerde hala yüksek TV

PowerPoint Presentation:

KANIT VAR MI ?

“IMPROVE” Çalışması:

“IMPROVE” Çalışması - KAV TV = 6-8 mL /kg PEEP = 6-8 cm H 2 O RM : 30 dakikada bir - Klasik Ventilasyon TV = 10-12 mL /kg PEEP = 0 cm H 2 O RM : Ø Futier et al. NEJM 2013;369:428-437

PowerPoint Presentation:

KAV / KLASİK TV:7/10 ml/kg PEEP: 10/0 cm H 2 O RM: + /Ø Anesthesiology 2013;118:1307-1321

Randomize kontrollü çalışmalar:

Randomize kontrollü çalışmalar Coppola et alç Critical Care 2014, 18:210

PowerPoint Presentation:

ABDOMİNAL CERRAHİ (RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR) VAKA KONTROL SONUÇLAR Çalışma Yıl hasta sayısı Vt (ml/kg) PEEP RM Vt (ml/kg) PEEP RM Wrigge 2000 39 6 6 0 10 H 15 0 H Enflamatuar belirteçlerde değişiklik yok Wrigge 2004 30 6 10 H 12-15 0 H Enflamatuar belirteçlerde değişiklik yok Determan 2008 40 6 10 H 12 0 H Eptelyal hasar belirteçleri benzer Weingarten 2010 40 6 12 E 10 0 H Solunum mekanikleri ve oksijenasyon daha iyi, biyomarkırlarda değişiklik yok Treschan 2012 101 6 5 H 12 5 H Postop . dinamik spirometride fark yok Severgnini 2013 56 7 10 E 9 0 H Pulmoner enf . skoru: düşük Yatış süresi : düşük Fuiter 2013 400 6-8 6-8 E 10-12 0 H Pulmon .ve diğer komp : düşük Yatış süresi:düşük PROVHİLO - 900 <8 6-8 E <8 <2 H Devam ediyor

PowerPoint Presentation:

TORASİK CERRAHİ (RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR) VAKA KONTROL SONUÇLAR Çalışma Yıl hasta sayısı Vt (ml/kg) PEEP RM (E/H) Vt (ml/kg) PEEP RM Schilling 2005 32 5 0 H 10 0 H Düşük TNF- α ve sICAM -1 Michelet 2006 52 5 5 H 9 0 H Enflamasyon belirteçlerinde azalma Oksijenasyon daha iyi Postop MV süresi daha düşük Licker 2009 ( Kohort ) 1091 5,3* 6.2* ? 7.1 3.3 ? ALI riski daha düşük Atelektazi insidansı daha düşük Hatsanede kalış süresi daha kısa Yang 2011 100 6 5 H 10 0 H Oksijenasyon daha iyi Postop pulm komp : daha az Torasik cerrahi ile yapılan çalışmalarda alışıla gelmiş intraoperatif ventilasyon şeklinin akciğer hasarına yol açacağı gösterilmektedir. Tek akciğer ventilasyonunda akciğer koruyucu ventilasyon yapılması gerekliliği konusunda kanıtlar artmaktadır.

PowerPoint Presentation:

KALP CERRAHİSİ (RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR) VAKA KONTROL SONUÇLAR Çalışma Yıl hasta sayısı Vt (ml/kg) PEEP RM (E/H) Vt (ml/kg) PEEP RM Chaney 2000 25 6 5 H 12 5 H Postop akciğer mekanikleri daha iyi Koner 2004 44 6 5 H 12 5 H Enflmasyon belirteçleri benzer Hastanede kalış süresi benzer Zupancich 2005 40 8 10 H 10-12 2-3 H Proinflamatuar sitokinler daha düşük Reis 2005 2 çalışma 69 4-6 10 E 6-8 5 H Sist . inflamatuar belirteçler daha düşük Postop . h ipoksemi daha az Postop FRC daha iyi Wrigge 2005 44 6 9 H 12 7 H Sist . inflamasyon belirteçleri benzer Pulm inflamasyon belirteçleri daha düşük (BAL TNF- α ) Sundar 2011 149 6 5 H 10 4.9 H Ekstübasyon zamanı benzer 6-8 saat sonra ekstübasyon daha iyi Reentübasyon daha az

Volatil anestezikler:

Volatil anestezikler Bronkodilatasyon yaparlar Hipoksik pulmoner vazaokonstrüksiyonu inhibe edebilirler. Oksijenasyonda belirgin fark saptanmamıştır. Antienflamatuar etkileri vardır RKÇ’da iv ajanlarla karşılaştırıldıklarında inflamasyonun ve solunumsal komplikasyonların daha az olduğu gösterilmiştir. Pruszkowskio ve ark. Br J Anaesth 98:539-544 Reutershan J v ark. Anesthesiology 104:511-517 Voigstberger S ve ark. Anesthesiology 111:1238-1248 De Conno ve ark. Anesthesiology 110:1316-1326

VCV ve PCV:

VCV ve PCV VCV Azalmış respiratuar kompliyans Artmış havayolu rezistansı Aktif ekshalasyon PCV Max hava yolu basıncını sınırlar Değişken tidal volüm Değişken dakika ventilasyonu Hava yolu basıncı artar VILI riskini arttırır Hipoventilasyon riski

VCV ve PCV:

VCV ve PCV PCV, akut akciğer hasarı bulunan hastalarda akciğer gerimindeki varyasyonları minimalize eder Tuğrul M, Camci E, Karadeniz H, Sentürk M, Pembeci K, et al. (1997) Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during one-lung anaesthesia . Br J Anaesth 79: 306-310. PCV toraks cerrahisinde intrapulmoner şantı azaltmaktadır ( peak ve plato basınçları azaltır) Sentürk NM, Dilek A, Camci E, Sentürk E, Orhan M, et al. (2005) Effects of positive end-expiratory pressure on ventilatory and oxygenation parameters during pressure-controlled one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 19: 71-75.

PowerPoint Presentation:

Sağlıklı akciğerde PCV’nin VCV’ye üstünlüğü gösterilememiştir

PowerPoint Presentation:

DUAL MODLAR PRVC , AUTO-FLOW, PAV

FiO2 Absorbsiyon atelektazisi:

FiO 2 Absorbsiyon atelektazisi Hiperoksik ventilasyon (>0.8) uygulanma amacı İnduksiyon ve acil durumlarda hipoksiyi önlemek Doku parsiyel oksijen basıncını arttırarak cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemek. Anestezi induksiyonu sonrası % 100 O 2 == Atelektazi alanları  %5-10 < % 60 O 2 == Atelektazi alanları  çok daha az Preoksijenasyon , SpO 2 < % 90 için geçen süre %100 O 2 → 7 dakika %60 O 2 → 3,5 dakika (yeterlidir) %100 preoksijenasyon zor havayolu için ayrılmalıdır. İnduksiyon sonrası erken RM yapılmalıdır. İdame süresince mümkün olan en düşük FiO 2 kullanılmalıdır. Edmark L ve arl . Anesthesiology 98:28-33 Rothen U ve ark. Anesthesiology 82: 832-842

Normokapni/Hiperkapni:

Normokapni /Hiperkapni Anestezistler hiperventile etme eğilimindedir. 3421 hastalık kohort Ortalama etCO 2 = 31.50 mm Hg Daha yüksek etCO 2 Hastanede yatış süresi kısalmıştır Doku oksijenasyonu iyileşir Oksijen tüketimini arttırabilir Hipokapniden kaçınılmalıdır Serebral vazokonstruksiyon Permisiv hiperkapni ALI/ARDS, status astmatikus , yenidoğan solunum yetmezliğinde faydaları kanıtlanmıştır. Ventilasyon ayarı için güncel öneri SaO 2 > %96 hedefle etCO 2 = 36 – 41 mmHg Vt = 4-8ml/kg , Tepe basınç : < 30-35 cm H 2 O Wax ve ark. Eur J Anaesthesiol . 27:819-823

Cerrahi ve KAV:

Cerrahi ve KAV Abdominal cerrahi: Klinik parametreler Göğüs ve kardiyak cer. İnflamasyon belirteçleri Klinik göstergeler ANLAMLI ŞEKİLDE DAHA İYİ Çok merkezli PROVHİLO çalışmasının sonuçları bekleniyor.

PowerPoint Presentation:

MC-RCT Abd . nonlap . cerrahi KAV (PEEP↑↑+RM) / Postop Pulm . Expulm . komp . İlişkisi Biyotravma :daha özgül biomarkerlar monitörizasyonu Devam etmekte Trial registration :ISRCTN: ISRCTN70332574

Uygulama Önerileri-1:

Uygulama Önerileri-1 Preoksijenasyon FiO 2 > %80 yalnızca zor havayolunda kullan Entübasyon öncesi manuel ventilasyonla PEEP oluştur. Morbid obezlerde CPAP kullan Entübasyon sonrası ve idame RM yap ( P insp =40 mm Hg , 8-10 s) V T =6-8 ml/kg (ideal vücut ağırlığı) Plato basıncı < 20 cm H 2 O, (TAV < 30 cm H 2 O) PEEP uygula, ampirik, titre et, PV eğrilerini ve kapnografı kullan SaO 2 > %96 olacak şekilde, FiO 2 < %60, Volatil anestezikleri tercih et

Uygulama Önerileri-2:

Uygulama Önerileri-2 Basınç ya da hacim kontrollü (Dual) kullanılabilir. Ekstübasyon öncesi hafif RM uygula ( yüzeyel anestezi) Hiperoksijenasyon yapma (FiO 2 < %70 yeterlidir) Postoperatif Solunum egzersizleri Erken mobilizasyon Gerekirse NIV Hedefe yönelik sıvı tedavisi Minimal invaziv hemodinamik monitörler

Alternatif KAV Stratejileri:

Alternatif KAV Stratejileri Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu ECMO Pompasız ekstrakorporeal akciğer desteği Novalung ® Hastane öncesi statin + aspirin kullanımı ACE inhibitörleri İnhale β 2 agonist uygulaması Hedefe yönelik sıvı yönetimi, kardiyak debi monitorizasyonu

Sonuç:

Periooperatif süreçte MV güvenli bir uygulama olmasına karşın AC hasarına yol açma potansiyeli taşımaktadır KAV özellikle major abdominal , torasik ve kardiyak cerrahilerde yararlı olabileceğine dair güçlü kanıtlar mevcuttur - Uzamış GA - Pulmoner patoloji varlığı - Yüksek riskli hasta - Yüksek riskli cerrahi KAV uygulanmalı AC için avantajları ile KVS için oluşturabileceği riskler olgu bazında değerlendirilmelidir . Sonuç

PowerPoint Presentation:

FIO2 < % 60 (%80) SaO2 > % 96 Volatil anestetik Asiste MV (PCV>VCV) Minimal NMB KVS / Pulm . etkileşimleri OLGU BAZINDA KAV TAKE HOME TV: 6-8 ml/kg CPAP/RM(40-50 cm H 2 O ) PEEP (5-10 cm H 2 O) Pplat < 20(30) cm H 2 O

PowerPoint Presentation:

Koruyucu Akciğer Ventilasyonu (KAV) Dr. Ahmet COŞAR GATA Anesteziyoloji veY .Bakım

authorStream Live Help