4Aplastik anemili çocuğa yaklaşım

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

No description available.

Comments

Presentation Transcript

Aplastik anemili çocuğa yaklaşım:

Aplastik anemili çocuğa yaklaşım 2008-2009 Dr. Yusuf Ziya Aral ADÜ Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji BD

Tanım:

Tanım Kemik iliğinde kanı oluşturan elemanların belirgin azalması veya yokluğu ve periferik pansitopeni ile karakterize kemik iliğinin fizyolojik ve anatomik yetersizliğidir

Edinsel aplastik anemi:

Edinsel aplastik anemi Sitopeni (periferal) Azalmış kemik iliği sellülaritesi Myeloproliferatif bozukluk, malignansi, tanımlanabilen sendrom veya ailevi eğilim olmayacak

Aplastik anemi tanımı: (International Agranulositosis and Aplastic Anemia Study Group):

Aplastik anemi tanımı: ( International Agranulositosis and Aplastic Anemia Study Group) Hb≤10 gr/dl veya Htc ≤%30 Trombosit sayısı ≤50.000/mm3 Beyaz küre≤3500/mm 3 veya granülosit ≤1500/mm3 Kemik iliği biopsisi: “Azalmış sellülarite + fibrozis veya neoplastik infiltrasyon yokluğu” göstermelidir. Ağır aplastik anemi: Hiposellülarite <%25 veya %25-50 arasında olup <%30 hematopoetik hücre ve aşağıdakilerden ikisi: 1. Granülosit < 500/mm 3 2. Trombosit sayısı < 20.000/mm 3 3. Retikülosit ( düzeltilmiş ) <%1 Çok ağır aplastik anemi: granülosit <200/mm 3

Etyoloji:

Etyoloji İdiyopatik: %70-80 PNH MDS Malnutrisyon (Marasmus, Kwashiorkor, Anoreksia nervosa) Transfüzyona bağlı GVHD Akut lösemiye öncülük eden aplastik anemi Gebelik Eozinofilik fasciitis Timoma Radyasyon Kimyasal: insektisitler(DDT,parathion, chlordane) Toxinler: benzen, karbon tetraklorid, glue, toluen

Etyoloji: enfeksiyonlar:

Etyoloji: enfeksiyonlar Viral hepatitler HİV EBV Kızamıkçık İnfluenza Parainfluenza Kızamık Kabakulak Kayalık dağlar humması CMV, Herpes virus (Y.D.) Kronik parvovirus enfeksiyonu

Etyoloji:ilaçlar:

Etyoloji:ilaçlar TESPİT EDİLEBİLİR, DOZA BAĞLI,GERİ DÖNÜŞEBİLEN 6-MP Metotreksat Siklofosfamid Busulfan Kloramfenikol TESPİT EDİLEMEYEN, NORMAL DOZDA Antibiyotikler: Kloramfenikol, sulfonamidler Antikonvüzanlar: mefenitoin, hidantoin Antiromatizmaller: fenilbutazon, altın tuzları Antidiabetikler: talidomid, klorpropamid Antimalariallar: kinakrin

Patofizyoloji:

Patofizyoloji A.Hematopoetik kompartmanda kusur Işık mikroskobunda tanınabilir prekürsör hücrelerin bulunmaması MRI’da kemik iliğinde hematopoetik aktivitenin azalması CD34+ hematopoetik hücrelerin kan ve kemik iliğinde azalması Mikst veya blast koloniler oluşturma yeteneğindeki progenitör veya erken hücrelerin aşırı azalması

Patofizyoloji:

Patofizyoloji B) Hematopoezin immun kaynaklı inhibisyonu 3 mekanizma var: 1. Komplemana bağlı veya bağlı olmayan antikor oluşumu ile oluşabilir (SLE, ilaca bağlı) Progenitörlere bağlanarak proliferasyona engel olur.

Patofizyoloji:

Patofizyoloji 2. Sitolitik ve supresör T lenfositlerine bağlı mekanizmalarla oluşabilir. Bu lenfositler inhibitör sitokinleri aşırı salgılamakta, kemik iliğinde anormal gama-interferon gen ekspresyonuna neden olmakta ve hematopoezi inhibe etmektedir.

Patofizyoloji:

Patofizyoloji 3.Sitokinlerin kemik iliğini suprese etmesi ile oluşabilir. İnterferon-gama: erken( CD34+ CD38-), geç (CD34+,CD38+) progenitör hücreler ve LTC-IC’den hematopoetik koloni oluşumunu engeller. TNF-alfa ve makrofaj inflamatuar protein-1 ’ de aplastik anemide aşırı eksprese edilir. Hem interferon-gama hem de TNF-alfa CD34+ hücrelerde Fas antijen ekspresyonunu artırarak apoptoza neden olur .

Patofizyoloji:

Patofizyoloji C) Mikroçevredeki olaylar Kanıt oldukça az. Aplastik anemili hastalarda büyüme faktörü üretiminde ve bazı stroma hücrelerinde fonksiyon bozukluğu olduğu bildirilmiştir. Ancak son çalışmalarda bunlar normal saptanmıştır.

TANISAL YAKLAŞIM:

TANISAL YAKLAŞIM 3/4 olguda başlangıçta ağır aplastik kriterleri bulguları var. 1/3’ü ise sonraki birkaç yılda (ortalama 2 ayda) ağır aplastik anemi bulguları ortaya çıkar. Trombositopeni: Sıklıkla ilk bulgu. Hafif cilt ve mukoza kanamaları olur. Anemi: Solukluk, halsizlik, dispne Nötropeni: Oral ülser, ateş, bakteriyel infeksiyon

PowerPoint Presentation:

Splenomegali ve LAP bulunmaz!!! Normal eritrosit morfolojisi, normositer ya da makrositer anemi,RDW-N Stres eritropoeze bağlı HbF ve eritrosit i antijenleri artar. Kullanımdaki azlık nedeniyle folat ve B12 artar; eritropoetin artar. Kemik iliği aspirasyon ve biopsisi: Hiposellüler, yağ, retikulum, plazma ve mast hücre artışı. >%70 lenfosit kötü prognoz!

Kemik iliği sellülaritesi:

Kemik iliği sellülaritesi

AYIRICI TANI :

AYIRICI TANI Ağır enfeksiyon: İnflamatuvar sitokinler ve bakteriyel toksinler nedeniyle kemik iliği fonksiyonlarının supresyonu. Kemik iliği infiltrasyonu: Lösemik hücreler veya plazma hücreleriyle Hipoplastik: ALL, AML, MDS Hipersplenizm Hairy cell Lösemi: Lenfoid neoplazm. Matür B hücrelerinin proliferasyonu sözkonusu. PNH Vitamin B12, folat eksikliği.

AYIRICI TANI:

AYIRICI TANI MDS, myeloproliferatif hastalık bulgusu varsa: sitogenetik inceleme Akut lösemi: nadiren hipoplastik anemi ile başvurur Megaloblastik anemi bulgusu: B12-folat düzeyi Immunglobulinler, ANA, D.Coombs testi, antinötrofil antikor, anti-platelet antikor KCFT, seroloji (CMV,EBV, Parvovirus, hepatit virusları), direkt viral kültürler Şeker su, asit ham testi (PNH) Kromozom fragilitesi: DEB(diepoksi butan) ya da mitomisin C testi). (Fanconi’de yaklaşık olarak %30 olguda klinik bir belirti bulunmaz)

PowerPoint Presentation:

VENN DİAGRAMI

PANSİTOPENİ AYIRICI TANISI:

PANSİTOPENİ AYIRICI TANISI

SUPORTİF TEDAVİ:

SUPORTİF TEDAVİ Riskli ilaç ve toksini uzaklaştırma Vital organlara kanamaya engel olma Plt ~20000/mm3 tutulmalı Işınlanmış kan ürünü lökosit filtresiyle verilmeli Menstrüasyon kanaması oral kontraseptifle suprese edilir Aspirin kullanılmamalı ε-aminokaproik asit Enfeksiyonlardan kaçınma Betadin banyosu Diş bakımı Rektal bölge temizliği Hb seviyesini sürdürme Kan grubu tiplemesi ile akraba olmayan, mümkünse tek donörden lökositten arındırılmış ve ışınlanmış kan ürünü Hasta CMV(-) ise kan ürünü de CMV (-) olmalı

HAFİF-ORTA APLASTİK ANEMİDE TEDAVİ:

HAFİF-ORTA APLASTİK ANEMİDE TEDAVİ Yakın takip Suportif tedavi Aşağıdakiler gözlendiğinde ağır a.a. gibi tedavi edilir Belirgin kanamayla giden ciddi Trombositopeni gelişmesi Transfüzyon ihtiyacı doğuran kronik anemi Ağır enfeksiyonlar Ağır a.a. gelişmesi

AĞIR APLASTİK ANEMİDE TEDAVİ:

AĞIR APLASTİK ANEMİDE TEDAVİ HLA uygun kardeş varsa, allojenik KİT (sürvi %75) Donör yoksa antitimosit globulin, siklosporin A (CSA) ve metil-prednisolon ile 6 ay immunosupresif tedavi, gerekirse tekrarlanır Gene cevap alınamazsa a) yüksek doz siklofosfamid + CSA b)Akraba olmayan HLA uygun donörden KİT, yoksa 1-2 missmatch donörden KİT

Konjenital kemik iliği yetmezliği sendromları:

Konjenital kemik iliği yetmezliği sendromları Pansitopeni Fanconi aplastik anemisi Schwachman Diamond sendromu Diskeratozis konjenita Amegakaryositik trombositopeni Diğer genetik sendromlar Down Dubowitz Seckel Retiküler disgenezis Familyal aplastik anemi(non Fanconi) Unilineage sitopeni Diamond Blackfan sendromu Kostman sendromu TAR

Fanconi aplastik anemisi:

Fanconi aplastik anemisi En sık rastlanan konjenital Kİ yetmezliği sendromudur(3/milyon) Başlangıç tanı yaşı: median 8 yaş Otosomal ressesif (%10-20 akraba evliliği) Pansitopeni 4-12 yaşlarda başlar izole anemi, lökopeni veya anemi + trombositopeni ile başlayabilir Konjenital anomaliler 2/3 vakada var erkeklerde fazla Malignite riski artmıştır (lösemi,MDS,squamoz hücreli CA, hepatoselüler CA)

Fanconi aplastik anemisi:

Fanconi aplastik anemisi Komplementasyon gruplarına göre şu ana kadar 12 grup identifiye edildi. En sık rastlanılanı FANCA (%65-70).

Fanconi aplastik anemisi: Klinik:

Fanconi aplastik anemisi: Klinik Ciltte pigmentasyon ve café-au-lait lekesi Boy kısalığı Başparmak hipoplazisi, yokluğu Radius yokluğu İnmemiş testis, hipogonadizm, mikropenis, hipospadias Mikrosefali Mikrooftalmi,şaşılık Yapısal böbrek anomalileri Düşük doğum ağırlığı Sağırlık

Fanconi:

Fanconi HbF yüksek DEB(diepoxy butan), mitomisin C, cisplatin gibi klostrojenik ajanlarla KROMOZOM KIRIĞI artar!!!! Thrombocytopenia with Absent Radius(TAR) sendromundan ayırım: TAR sendromunda başparmak mevcuttur.

Diskeratozis konjenita:

Diskeratozis konjenita TRİAD Yüz boyun ve omuzlarda retiküler hiperpigmentasyon Distrofik tırnak Lökoplaki (genellikle 2. dekatta başlar)

Diskeratozis konjenita:

Diskeratozis konjenita %85 erkek, X e bağlı geçiş (Xq28); %15 olguda : OR, OD, sporadik DKC1 Xq28 X-e bağlı resesif ……gen ürünü Dyskerin Telomeraz… Ribonükleoprotein reverse transkriptaz kompleksi 2 core komponenti var: TERC, TERT …..OD geçer TELOMER KISALIĞI olur. Telomer uzunluğu ölçümü tanıda kullanılır.

Diskeratozis konjenita:

Diskeratozis konjenita Fanconi’den ayırım: Tırnak distrofisi, lökoplaki, Diş anomalisi, Hiperhidroz, saç kaybı Fanconi’de görülmez Solid tümör gelişebilir(skuamöz hücreli karsinom,adenokarsinom) Tedavi: androjen+steroid: %50 başarılı; BMT: yanıt kötü

Schwachman Diamond sendromu:

Schwachman Diamond sendromu Doğuştan pankreas yetmezliği ve nötropeni ile karakterize %40 olgudan fazlası kemik iliği yetmezliği geliştirir. Pankreasın yağlı görünümü, Serum tripsinojen düşük Metafizyel dizostoz, pankreas yetmezliği Fanconide görülmez. Geni: Shwachman-Bodian-Diamond syndrome [ SBDS ] gene Pearson’da pankreas yetmezliği var. Ancak Kİ farklı: refrekter sideroblastik anemi, eritroid ve myeloid öncül hücrelerde vakuolizasyon, ringed sideroblastlar var. Tedavi: Oral pankreas enzimi, growth faktörler, BMT

Amegakaryositik trombositopeni:

Amegakaryositik trombositopeni Yaşamın ilk birkaç yılında %45’i aplastik anemiye döner Fankoniden farkı kromozom kırığı yok X linked,OR Nörolojik (serebral ve serebellar atrofi, mikrosefali, anormal yüz) ve kardiak (VSD,ASD, PDA, Fallot) anomali görülebilir.

Retiküler disgenezis:

Retiküler disgenezis Konjenital agranülositoz + İMMUN YETMEZLİK Lenf nodu yok, tonsil yok, timus yok Kİ: myeloid ve lenfoid hücrelerden fakir Tedavi: BMT

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri:

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri Akkiz, klonal bir kök hücre hastalığı Tekrarlayan intravaskuler hemoliz, venöz tromboz atakları, aplastik anemiye yatkınlık ile karakterize DAF(CD55) ve CD59 %35 olguda azalmış PNH’lı hastaların %20-30’u pansitopeni gösterir Aplastik anemili hastaların %15’i PNH geliştirir.

Pearson sendromu:

Pearson sendromu Anemi ve ekzokrin pankreas yetmezliği ile karakterize Kemik iliği: vakuolizasyon ve ring sideroblast Mitokondrial DNA’da delesyon, mutasyon, duplikasyon Yüksek doz B6 vitaminine parsiyel yanıt

authorStream Live Help