İNCE BARSAK HASTALIKLARI

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

İNCE BARSAK HASTALIKLARI

Comments

Presentation Transcript

İNCE BARSAĞIN CERRAHİ HASTALIKLARI:

İNCE BARSAĞIN CERRAHİ HASTALIKLARI Dr.HAKAN ERPEK

İnce barsaklarımız:

İnce barsaklarımız Başlıca görevi sindirim ve emilim Yapısal, fizyolojik, endokrin ve kimyasal görev En büyük endokrin ve immunolojik organ İnce barsak hastalıkları çok sık değildir

PowerPoint Presentation:

Pilor-ileoçekal valf: 270-290 cm Duodenum: 20 cm Jejenum: 100-110 cm İleum: 150-160 cm

Dolaşım:

Dolaşım

Konular:

Konular Enflamatuar hastalıklar Divertiküller Tümörler Diğer hastalıklar (ülser, fistül, …)

ENFLAMATUAR HASTALIKLAR- CROHN:

ENFLAMATUAR HASTALIKLAR- CROHN GI sistemin kronik transmural enflamasyonu

CROHN HASTALIĞI:

CROHN HASTALIĞI Herhangi bir yer ama en sık terminal ileum İnsidans yıllık 3-7 / 100.000 Bimodal dağılım 2-3 ve 6. dekad Ailesel, ırksal, jeografik yatkınlık Cinsiyet dağılımı yok Sigara içenlerde 2 kat fazla

Etiyoloji- Kesin nedeni bilinmiyor:

Etiyoloji- Kesin nedeni bilinmiyor Enfeksiyöz: M. Paratuberculosis veya kızamık İmmunolojik: antikorlar, sitokinler? Genetik: Ch 3,7,12, 16 Çevresel Diet Sigara Psikososyal faktörler

Patoloji:

Patoloji İB % 28-30 Kolon % 25-30 İB+Kolon % 40 Anorektal: % 3 (%25-50 eşlik eder) Diğer GI sistem tek başına etkilenmiyor Segmenter dağılım Ülserasyonlar, fistüller, striktürler

Patoloji:

Patoloji

Barsakdışı tutulum % 30 ?:

Barsakdışı tutulum % 30 ? Deri* Erythema multiforme Erythema nodosum Pyoderma gangrenosum Gözler* Iritis Uveit K onjun k tivit Eklemler* Peri f er ik artrit Sakroileit* (Ankilozan spondilit) Kan Anemi Trombo sitoz Fl ebotrombo z Arte ryel trombo z Karaciğer Perikolanjit Primer s k lero zan k olan j it Böbrek ve idrar yolları Ne f roti k s e ndrom Amyloidosis Ureter darlığı Pan k reas Pan k reatit Genel Amyloidosis Gelişme geriliği Aftöz stomatit Psikososyal sorunlar

Semptomlar:

Semptomlar Karın ağrısı (sol alt kadran) İshal (Kanlı-mukuslu) İştahsızlık, kilo kaybı, malnutrisyon Ateş Solukluk, anemi Fistül gelişimi Akut karın Barsak tıkanması Perforasyon

Klinik tablo:

Klinik tablo Enflamatuar tip Fibrostenotik tip Fistüller - internal, eksternal Malignite- Adenokarsinom

Tanısal Çalışmalar:

Tanısal Çalışmalar Kan testleri Anemi, lökositoz, Serolojik belirteçler (pANCA ve ASCA) Gayta testleri Kültür, kanama GIS kontrastlı grafiler İnce barsak grafileri Kolongrafisi Endoskopi (gastroskopi, kolonoskopi, kapsül?) BT ve MRG

İp bulgusu (string sign):

İp bulgusu (string sign)

Endoskopi:

Endoskopi

Kapsül endoskopisi:

Kapsül endoskopisi

Medikal yaklaşım:

Medikal yaklaşım Aminosalisilatlar (5-ASA bileşikleri) Kortikosteroidler İmmünomodülatörler ( azatioprin, 6-merkoptopurin ) Antisitokinler ( infliximab ) Siklosporin Antibiyotikler Beslenme katkısı ( kısa zincirli yağ asitleri, glutamin ) Nikotin

Cerrahi Endikasyonlar:

Cerrahi Endikasyonlar Medikal tedaviye direnç Barsak tıkanması Perforasyon Abseler Fistül gelişimi Kanama Gelişme geriliği Malignite Barsak dışı komplikasyonlar?

Cerrahi ana ilkeler:

Cerrahi ana ilkeler Sınırlı rezeksiyon Komplikasyonlara yönelik girişim Makroskopik olarak normal görünen barsak kısmına anastomoz

Akut terminal ileit:

Akut terminal ileit Cerrahi endikasyonu yoktur Akut appendisit tablosu benzeri Appendektomi yapılır ama barsak rezeksiyonu yapılmaz ? Erken ilekolik rezeksiyon uzun dönem sonuçları ?

Barsak tıkanması:

Barsak tıkanması Striktür (en sık) Parsiyel tıkanma varsa cerrahi olmayan yaklaşımlar denenir Tam tıkanmada kısmi rezeksiyon ve anastomoz Seçilmiş olgularda striktüroplasti

Perforasyon:

Perforasyon Daha seyrek görülür Segmenter rezeksiyon ve anastomoz Yaygın peritonit varsa rezeksiyon sonrası anastomoz yapılamaz, başka bir seansda yapılır

Fistüller:

Fistüller İB, kolon ve komşu organlar arasında Fistül traktı ile birlikte rezeksiyon Crohn olmayan organa fistül varsa bu kısım primer kapatılır Enterokütan fistüller Abse drenajı sonrası ortaya çıkar Fistül traktı ile birlikte segmenter rezeksiyon

PowerPoint Presentation:

Rektovajinal fistül

Perianal tutulum:

Perianal tutulum Abse drenajı Seton uygulaması

Gastrointestinal kanama:

Gastrointestinal kanama Genelde anemiye yol açan kronik kanamadır Daha çok kolon tutulumunda görülür Arteriografi ile yeri bulunursa sınırlı rezeksiyon ve anastomoz

Kanser:

Kanser Uzun sureli Crohn hastalığında risk yüksek 10 yıl: % 2 30 yıl: % 30-40 Kolon tutulumunda daha da sık Geç tanı ve multisentrisite prognoz daha kötü Standart kanser cerrahisi (geniş rezeksiyon)

Prognoz - Nüks:

Prognoz - Nüks Cerrahi küratif değildir Endoskopik nüks 1. yılda % 70; 3. yılda % 85 Klinik nüks 5. yılda % 25-30; 20. yılda % 40-50 İlk rezeksiyondan sonra hastaların % 45’i 2. ameliyatı gerektirir; bunların da % 25’inde 3. ameliyata gerek duyulur Ölüm oranı normal populasyondan 2-3 kat yüksektir (kanser, sepsis, emboli, elektrolit bzk.)

Nüksler:

Nüksler Her zaman neo-terminal ileumda Kolon nadiren tutulur Rezeksiyon sınırından bağımsızdır Genç yaş, yaygın hastalık, kolon tutulumu, eski nükslerde daha sık

Sonuç:

Sonuç Tedavi planlamasında hastanın genel durumu, hastalığın yeri ve boyutları önemli rol oynar Tedavi planlamasında hastanın katılımının yanı sıra radyolog, gastroenterolog, cerrah, yoğun bakım uzmanı işbirliği gerekir Cerrahinin kesin çözüm olmadığı bilinciyle kanser cerrahisi benzeri radikal uygulamalardan kaçınılmalıdır

İNCE BARSAK DİVERTİKÜLLERİ:

İNCE BARSAK DİVERTİKÜLLERİ Tubular bir organın duvarındaki zayıf bir noktadan herniye olarak meydana gelen epitel tabakası ile kaplı değişik büyüklükte kese Gerçek: barsak duvarlarının tüm katları var (konjenital) Sahte: musküler tabaka defektinden fıtıklaşmış mukoza ve submukoza (edinilmiş)

Duodenum:

Duodenum Radyolojik insidans %1-5, otopside %15-20 Kadınlarda 2 kat sık 40 yaş altında nadir 2. kısım yerleşimli ama % 10 daha distalde Konjenital veya edinilmiş , Gerçek veya yalancı , Lumen içi veya lumen dışı

Klinik tablo:

Klinik tablo Çoğunlukla asemptomatik, Cerrahi gerektiren %5 Ampulla Vateri ile ilişkili olanlar komplikasyona yol açar Kolanjit Pankreatit Kanama Perforasyon Kör loop sendromu

Cerrahi tedavi:

Cerrahi tedavi Tesadüfen saptananlara girişim yapılmaz Semptomatik olanlara divertikülektomi Perfore ve ciddi enflamasyon varsa serozal yama veya diversiyon gastroenterostomi

Jejunum ve İleum:

Jejunum ve İleum Otopside ve radyoloji ile % 1-1.5 6. ve 7. dekad Yalancı tip ve birden fazla olup mezenterik yüzdedir ve cerrahi sırasında görülmeyebilir Barsak duvarının motor disfonksiyonuna bağlıdır Semptom ve komplikasyon % 6-10 Konstipasyon, NSKA, malabsorbsiyon

Komplikasyonlar:

Komplikasyonlar Divertikülit Perforasyon Kanama Tıkanma Metabolik kör loop sendromu (ince barsak staz sendromu)

Meckel Divertikülü:

Meckel Divertikülü En sık konjenital İB anomalisi Genel pop % 0.3-2.5 (çocuk %3.2) 1809’da Johann Meckel tanımlamış

Etiyoloji:

Etiyoloji Omfalomezenterik (vitelline) kanalın yetersiz kapanmasına bağlı anomalilerden biri

PowerPoint Presentation:

İleoçekal valfin 45-60 cm proksimali (100 cm) Heterotopik mukoza kaplı (mide, pankreatik, kolon) İB en sık gerçek ve konjenital divertikülü

2’ler kuralı:

2’ler kuralı % 2 insidans <2 yaş İleoçekal valvden 2 feet (60 cm) 2 inch (5 cm) uzunlukta 2 cins heterotopik mukoza içerir (mide, pankreas) Erkeklerde semptomatik divertikül 2 kat sık

Tanı:

Tanı Asemptomatik olanlar genelde laparotomi veya laparoskopide saptanır Üst GI kontrastlı grafiler 99m Technetium pertechnetate taraması Superior mezenterik anjiografi Ultrason, BT

Komplikasyonlar:

Komplikasyonlar Yaşam boyu görülme oranı % 5-6 PEPTİK: Kanama, ülserasyon, perforasyon ENFLAMATUAR: Divertikülit, gangren, perforasyon TIKANMA: invajinasyon, volvulus, fibröz band TÜMÖR: benign, malign UMBİLİKAL: Fistül, kist, granulom

PowerPoint Presentation:

İNVAJİNASYON

PowerPoint Presentation:

Torsiyon-Volvulus

PowerPoint Presentation:

Littre hernisi

Perfore Meckel Divertikülü:

Perfore Meckel Divertikülü

Cerrahi yaklaşım:

Cerrahi yaklaşım Semptomatik olgulara eksizyon Tesadüfen saptananlara Hasta < 40 yaş > 2 cm uzunluk Dar boyun Fibröz band bulunması Ektopik mide dokusu saptanmışsa Enflame kalın divertikül

İNCE BARSAK TÜMÖRLERİ:

İNCE BARSAK TÜMÖRLERİ

İnce barsaklar:

İnce barsaklar GI uzunluğunun > %80 GI mukoza yüzey alanın > %90 kaplar ama...

Tümörler:

Tümörler GI neoplazilerin < % 5 GI malignitelerinin < %1-2 ancak oluşturur

Düşük malignite insidansı nedeni:

Düşük malignite insidansı nedeni Lumen içeriğinin hızlı geçişi Lumen içeriğinin sıvı olması İB epitelinin hızlı değişimi ( turnover ) Alkali barsak içeriği (safra koruyuculuğu) Barsak duvarında yüksek Ig A ve benzopyrene hidroksilaz düzeyi Lumen içi az ve farklı bakteri kolonizasyonu

PowerPoint Presentation:

İnce barsak Tümör İnsidansı ( Cerrahi Seriler ) Tip Sıklık (%) Benign (30–40%) Gastrointestinal stromal tumor (GIST), benign or leiomyoma * 30–40 Adenoma * 20–30 Lipoma 15 Hemangioma 10 Diğer 15 Malign (60–70%) Adeno k ar s inoma * 30–50 K ar s inoid 20–30 L enf oma 15 Gastrointestinal stromal tumor (GIST), malignant 10–20

Genel özellikler:

Genel özellikler Ortalama yaş; Benign : 62 Malign : 57 Erkeklerde daha sıktır AIDS hastalarında lenfoma Yeni Zelanda ve Hawai’de daha sık, Hindistan ve Doğu Avrupa’da daha az En sık yerleşim duodenum (göreceli)

Etiyoloji-Genetik mutasyonlar:

Etiyoloji-Genetik mutasyonlar K-ras APC geni (5q) p 53 geni (17q) DCC, DPC4 geni (18q)

Risk faktörleri:

Risk faktörleri Villöz adenom Crohn displazisi Uzun süreli Çölyak hast Peutz-Jeghers hast-hamartomlar FAP, HNPCC Diet, alkol, sigara

PowerPoint Presentation:

Klinik bulgular Benign Malign S e mptom (%) S e mptom (%) As e mptomati k >50 Kilo kaybı >90 Ağrı 20–30 Karın ağrısı 80 Tıkanma 20 Tıkanma 15–35 Kanama 10 Abdominal kitle 15 Kanama 10 Delinme 10 Sarılık 1–2

Tanı:

Tanı %20-50 preop doğru tanı konur. İnce barsak pasaj grafileri ~%50 US ve BT -lumen dışı uzanım, ileri evre Endoskopi -duodenum ve terminal ileum Enteroskopi, Kapsül, çift balon endoskopisi Düz grafiler - tıkanmada Anjiografi - kanama (anjioma) Sintigrafi- kanama

Adenom-adenomatöz polip:

Adenom-adenomatöz polip Benign tümörlerin % 15’i Duodenum %20, Jejunum %30, ileum %50 Gardner S., F. Polipozis Tubuler, Villöz, Brunner bez tipleri Tubuler: Düşük malignite potansiyeli Villöz : D>J+I, %35-55 malign, ileus, kanama Brunner bez : duodenumda, peptik ülser semptomları, malign potansiyeli yok

Duodenal polip:

Duodenal polip Adenom-ampulla Vateri

Leiyomiyom (Benign GIST):

Leiyomiyom (Benign GIST) Semptomatik olgularda en sık (%20-25) Jejunoileal yerleşim Cinsiyet dağılımı eşit 40-50 yaş arası en sık tanı konur İntramural veya ekstramural büyüme Tıkanma ve kanamaya (2/3) yol açabilir

Lipom:

Lipom Dudenum ve ileumda tek olarak submukozal yerleşimli 6 ve 7. Dekadlarda sıktır Genelde asemptomatik Tıkanma ve kanama Malignite potansiyeli yoktur

Hemanjiom:

Hemanjiom Benign olguların % 3-4 Submukozal damar proliferasyonu gelişimsel anomali % 60 multiple Herhangi yerde bulunabilir (jejenum) Rendu-Osler-Weber hastalığı, Turner Sendrom Kanar Anjiografi ve 99m Tc- sintigrafi

Hamartom:

Hamartom Peutz-Jeghers sendromu Multiple İB polipleri+mukozal melanin lekeleri AD % 50 kolon ve rektum tutulumu Kolik tip karın ağrısı ve invajinasyon Kronik kanama Kansere dönüşüm < % 3 (?) Sınırlı rezeksiyon

Tedavi :

Tedavi Segmenter rezeksiyon ve anastomoz Multiple olabileceğinden tüm barsaklar incelenmelidir.

Patoloji - malign:

Patoloji - malign Adenokarsinom * % 35-50 Karsinoid tümörler * % 20-40 Malign GIST % 10-15 Lenfomalar (çocuk) % 10-15

Klinik bulgular:

Klinik bulgular Ağrı ve kilo kaybı Diare Tenezm Anemi (akut-kronik GIS kanama) Ele gelen kitle %10-20 Perforasyon %10 Tıkanma %15-35 Metastaz

Adenokarsinom:

Adenokarsinom Duodenum ve proksimal jejenum yerleşim (%50,30,20) En sık 7. Dekad Crohn kökenliler daha genç yaşta ve ileumda Erkek>Kadın (1.4) Non spesifik semptomlar nedeniyle geç tanı konur

Malign GIST:

Malign GIST %10-20 Cajal hücreleri KIT gen mutasyonu Erkek/Kadın : 3/1 5. ve 6. dekadlarda sık Jejenum ve ileum yerleşim Kanama, tıkanma ve perforasyon Direkt ve hematojen yayılım

PowerPoint Presentation:

Malign GIST Risk i Risk Çap (cm) Mitoz sayısı (/50 HPF) Çok az <2 <5 Az 2–5 <5 Orta <5 6–10 <5 Yüksek >5 >5 >10 Her mitoz sayısı Her boyut >10

Tedavi:

Tedavi Cerrahi eksizyon Metastatik olmayanlar Imatinib (ST1571- Gleevec ® ) Tyrosin kinaz inhibitörü KIT protein inhibisyonu Nüks ve metastatik olgularda %55-60 yanıt (kısmi)

Malign lenfomalar:

Malign lenfomalar Primer (ileum) veya sistemik hastalık Tüm İB TM lerin %10-15, çocuklarda ise en sık Lenfomaların % 5’i Ağrı, kilo kaybı, bulantı, kusma, barsak alışkanlığında değişme Perforasyon, tıkanma, kanama % 25 4 Tip; Batı, Akdeniz, Çocukluk ve Hodgkin Erken evre rezeksiyon, geç evre kemo-radyo Tx

Tedavi:

Tedavi Radikal rezeksiyon + lenfadenektomi Pankreatikoduodenektomi-duoedenal TM Genelde palyatif işlem yapılır Radyoterapi ve kemoterapinin yararı azdır

Prognoz:

Prognoz Olguların % 50’sine küratif rezeksiyon İlk ameliyatta %30 uzak met saptanır Cerrahi tedavi sonrası 5 yıllık sağkalım %25 Adenokarsinom %15-20 Leiyomiyosarkom ve lenfoma %25-35

Karsinoid tümör:

Karsinoid tümör Liberkuhn kriptlerinin enterokromaffin hücrelerinden köken alır ( Kulchitsky, Argentaffin ) 5. dekadda sıktır Nöroendokrin hormon sekresyonu Malign Metastaz: boyut, yerleşim, derinlik, büyüme şekli <1cm %2 ; 1-2 cm % 50 ; >2cm %90-100 Appendiks yerleşim: % 3 ; İleal yerleşim: %35

Yerleşim :

Yerleşim GI sistem en sık yerleşim yeridir (>%90) Appendiksten sonra en sık İB yerleşimi görülür Appendiks % 45, ileum % 28, rektum %16 İB larda ileumun son 2 feet (60 cm) de bulunur GIS’den sonra akciğer, bronşlar

Sınıflandırma:

Sınıflandırma Embriyolojik köken Salgılanan hormon

Embriyolojik köken-hormon salgısı:

Embriyolojik köken - hormon salgısı Foregut: solunum sis, timus, mide ve proksimal duodenum 5-OH triptofan veya ACTH Midgut * : jejenum, ileum, appendiks, sağ kolon, serotonin, bardikinin Hindgut: transverse, distal kolon ve rektum somatostatin ve peptit YY

Klinik Tablo:

Klinik Tablo Barsak Tıkanması Karsinoid sendrom (%10) Diare ve flushing atakları Bronkospazm, hipotansiyon, taşikardi, aritmi, koma

Tedavi:

Tedavi Methysergide, somatostatin, interferon Karsinoid sendrom semptomatik kontrol Segmental rezeksiyon <1 cm, LAP yok Radikal rezeksiyon > 1 cm veya çoklu veya LAP var Metastatik Radikal barsak + metastaz eksizyonu

Metastatik neoplaziler:

Metastatik neoplaziler Primer olanlardan daha sık İntraabdominal: Uterus, serviks, over, böbrek, mide, kolon, pankreas Ekstraabdominal: meme, akciğer, melanom

PowerPoint Presentation:

Daha Bitmedi!!

Fistüller:

Fistüller İki epitelyel yüzey arasında anormal yol oluşması İnternal fistül: İki komşu organ arası (entero k oloni k fist ül veya k olovesi kü lar fist ül ) Ekst ernal fist ül: Barsak cilt arası (entero kü tan veya re k tovaginal fist ül )

ENTEROKUTAN FİSTÜL:

ENTEROKUTAN FİSTÜL Cerrahi komplikasyon (%80-90) Crohn hastalığı Neoplazi-tıkanma Enfeksiyöz Travma Radyoterapi Divertikülit, akut appendisit

Postoperatif nedenler:

Postoperatif nedenler Anastomoz kaçakları Teknik hata, Preop RxT, İBH, sepsis Farkedilmeyen barsak yaralanması Vasküler yetmezlik - iskemi Sütür kesmesi Tampon unutulması Mesh, dren, kateterler

Enterokütan fistül:

Enterokütan fistül < 200 mL /gün düşük debili 200-500 ml/gün orta debili > 500 ml/gün yüksek debili

Yaklaşım:

Yaklaşım Kontrollü fistül drenajının korunması Deri nekrozunun önlenmesi IV hiperalimentasyon ve elementer oral diyet Antisekretuar ilaçlar (H + inhibitörü, octreotid) Fistulografi Düşük debililerin % 90’ı bir ayda kapanır. Üç ayda kapanmayanın kapanması beklenmez 4-6 haftada düzelme olmazsa cerrahi girişim

PowerPoint Presentation:

A : Intestinal d evamlılık B : Bitişik abseler C : Distal tıkanıklık D : Bitişik darlık

Spontan fistül kapanmama nedenleri:

Spontan fistül kapanmama nedenleri Yüksek debi Barsak duvarında geniş açıklık (>%50) Aktif İBH Kanser Radyasyon enteriti Distal tıkanıklık Drene edilemeyen abse Fistül yolunda yabancı cisim Kısa fistül traktı (<2 cm) Fistül yolunun epitelizasyonu

Komplikasyonlar:

Komplikasyonlar Sepsis Sıvı-elektrolit kaybı Malnutrisyon Cilt nekrozu Mortalite % 15-20

Cerrahi tedavi:

Cerrahi tedavi Sadece fistülün kapatılması kesin nüks nedeni Segmenter rezeksiyon + anastomoz Fistül traktusu da eksize edilir

İNCE BARSAK ÜLSERİ:

İNCE BARSAK ÜLSERİ Nadiren görülmekte 1 cm çaplı Perforasyon ve tıkanma nedeni olabilir Semptomatik olanlara segmenter rezeksiyon ve anastomoz

İnce barsak ülseri nedenleri:

İnce barsak ülseri nedenleri Enfeksiyon Tbc, sifilis, CMV, tifo, parazit Enflamatuar Crohn, SLE, çölyak İskemi Mezenter yetmezlik İdiyopatik Primer, Behçet Hast. İlaçlar KCl, Nonsteroidal antienflamatuarlar* Radyasyon Tedavi veya kaza Vaskuler Vaskulit, amiloidoz Metabolik Üremi Hiperasidite Z-E send.,Meckel D, Neoplastik Lenfoma, adenoca, melanom Toksik Clostridium, arsenik Mukoza lezyon Lenfositik enterokolit

Yutulan yabancı cisimler:

Yutulan yabancı cisimler Çocuklar ve erişkinler Delinme ve tıkanma riski Gözlem Radyopak cisimler ADBG ile izlenir Akut karın veya tıkanma gelişirse laparotomi

Radyasyon enteriti:

Radyasyon enteriti Akut (% 75) veya kronik (% 10-15) Doğrudan veya serbest radikaller ile hasar Eşlik eden kemoterapi hasarı kolaylaştırır Akut hasar mukozal, spontan rejenerasyon Kronik hasar tüm duvar katmanları iskemi, fibrosis, tıkanma 2 yıl içinde gelişir

Tifo enteriti:

Tifo enteriti Salmonella thyposa Ateş, retiküloendotelyal hiperplazi GIS kanama % 20, Perforasyon % 2

Pneumotosis intestinalis:

Pneumotosis intestinalis Barsak duvarında çoklu hava kistleri KOAH ve immün yetmezlik Kanama, delinme, tıkanma Steril pneumoperiton nedeni

Kör loop sendromu:

Kör loop sendromu Durgun barsak segmentinde flora değişimi Darlık, fistül, divertikül Normal: 10 5 Gr + aerobes ve fırsatçı anareob bakteri İshal, steatore, m. anemi, kilo kaybı, karın ağrısı, malnutrisyon, nörolojik bulgular Tanı: kültür ve idrarda vit B 12 atılım testleri Antibiyotik, parenteral vit B 12 desteği Tekrarlarsa cerrahi düzeltme

SORULAR:

SORULAR