4-pnömoni

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

4-pnömoni

Comments

Presentation Transcript

PNÖMONİ:

PNÖMONİ Yrd.Doç.Dr.Fisun Karadağ ADÜ Tıp Fak. Göğüs Hast.

TANIM:

TANIM Akciğerlerde (terminal hava yolları, alveoller ve interstisyumu kapsayan) klinik ve/veya radyolojik konsolidasyon bulguları ile karakterize, etkeni genellikle bakteriler olan akut enfeksiyona pnömoni denir. Pnömonitis ise kimyasal ajanlar veya radyasyon gibi enfeksiyon-dışı bir nedene bağlı inflamasyondur.

Sınıflama:

Sınıflama Anatomik: Lober, lobüler, bronkopnömoni. Etyolojik: Bakteriyal, viral, fungal ve paraziter (örn. Pnömokok pnömonisi) Klinik seyrine göre: Tipik ve atipik pnömoniler Oluş yerine ve immün duruma göre: Toplum kökenli, hastane kökenli, immün sistemi baskılanmış hastalardaki pnömoniler.

PowerPoint Presentation:

Toplum kökenli pnömoni: Kişide günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan pnömonidir. Hastane kökenli (nozokomiyal) pnömoni: Hastaneye yatıştan 48 saat sonra veya taburcu olduktan sonraki 48 saat içinde gelişen pnömonilerdir.

I. Toplum Kökenli Pnömoniler:

I. Toplum Kökenli Pnömoniler

İnsidans ve mortalite:

İnsidans ve mortalite İnsidans 1911’den beri düşmekte (1970-80’lerde binde 1-12) Pnömoni ABD’de ölüm nedenleri arasında 6.sırada, enfeksiyondan ölüm nedenleri arasında 1.sırada Mortalite oranı düşük (<%5) Hastaneye yatışı gerekenlerde %25 Yoğun bakımda izlenenlerde %50

Patogenez:

Patogenez Mikrorganizmalar akciğere 3 yolla ulaşır: orofaringeal sekresyonların aspirasyonu patojenlerin inhalasyonu kan dolaşımı

Etyoloji:

Etyoloji Tipik pnömoni Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Stafilokokkus aureus Aerobik Gram (-) basiller (E.coli, K.pneumonia, P.auriginosa)

PowerPoint Presentation:

Atipik pnömoni Legionella pneumophilia Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae ve psittaci Coxiella burnetii Pneumocystis carinii Virüsler (influenza, adeno, RSV) ve mantarlar (histoplazma vb)

Tipik pnömoni:

Tipik pnömoni üşüme titreme ile ani yükselen ateş öksürük, pürülan balgam plöretik tipte yan ağrısı fizik muayenede konsolidasyon bulguları radyolojik olarak sıklıkla lober tutulum genellikle lökositozla karakterize bakteriyel pnömoni (örn. pnömokok)

Atipik pnömoni:

Atipik pnömoni ateş, halsizlik, başağrısı gibi prodromal sx subakut başlangıç kuru veya mukoid balgamlı öksürük radyolojik olarak genellikle non-lober fizik muayene ve radyolojik bulguları arasında çoğu kez uyumsuzluk var akciğer dışı sistemik organ tutulumuna ait semptom ve bulgular görülebilir etken bakteriyal, viral, parazit, mantar vb.

Pnömokok pnömonisi :

Pnömokok pnömonisi Etken enkapsüle Gr (+) kok (Streptococcus pmeumoniae), fakültatif anaerob TKP’lerin yaklaşık %50’sinden sorumludur. Konakçı savunma mekanizmalarının bozulmasıyla ortaya çıkar. Risk faktörleri: Viral ÜSYE, sigara, alkolizm, KKY, kronik akciğer hastalıkları, malnütrisyon, immünsupresyon, yaşlılık .

Semptomlar:

Semptomlar Ateş, üşüme, titreme Öksürük (kuru veya balgamlı) Balgam çıkarma (mukoid, pürülan, paslı, kanlı, kötü kokulu olabilir) Plöretik göğüs ağrısı, nefes darlığı Sistemik semptomlar (başağrısı, halsizlik, iştahsızlık, bulantı-kusma, karın ağrısı, ishal, myalji, artralji, vb)

Bulgular:

Bulgular Ateş Takipne, siyanoz Torasik vibrasyonda artış Perküzyonda matite Bronşiyal solunum sesi “tuber sufl” İnce raller (geç inspiriyum) Plevral frotman Hipotansiyon, taşikardi, bulantı-kusma vb

Stafilokok pnömonisi:

Stafilokok pnömonisi Etken genellikle Staf. aureus Akut başlangıçlı, ek hastalığı olanlarda sık Komplikasyonlar sık (kavitasyon, pnömotoraks, sarılık, ampiyem, akut renal yetmezlik ve perikardit) Endokarditli olgularda hematojen yayılımla multipl nodüler dansite artışı

Gr(-) pnömoniler :

Gr(-) pnömoniler Hemophilus influenza: Gr (-) kok. Yaşlı, KOAH’lı olgularda sık Klebsiella pneumonia: Gr(-) enterik basil. Hastanede yatan, alkolik, diabetik olgularda sık. Genellikle üst lobu tutan lobar pnömoni Pseudomonas pneumonia: Gr(-) aerobik çomak. Genellikle ek hastalığı olanlarda, nozokomiyal pnömoni etkeni. Cihazları kontamine eder. Kombine tedavi gerektirir.

Atipik pnömoniler:

Atipik pnömoniler Mikoplazma pnömonisi: Halsizlik, ateş, baş ağrısı, boğaz ağrısı, kuru öksürük, döküntü, büllöz myringitis. Chlamydia pneumonia enfeksiyonu mikoplazmaya benzer. Legionella pnömonisi: Rölatif bradikardi, diare, konfüzyon, renal ve hepatik disfonksiyon.

Aspirasyon pnömonisi:

Aspirasyon pnömonisi Sıvı, partiküllü maddeler, üst solunum yolu sekresyonları veya mide içeriğinin alt solunum yollarına ulaşması sonucu oluşur. Sıklıkla anaerobik, bazen Gr(-) bakterilerle, karışık enfeksiyon. Nekrotizan pnömonidir. Ampiyem, abse gelişebilir.

TANI YÖNTEMLERİ:

TANI YÖNTEMLERİ Akciğer grafisi Gram boyama Kültür incelemesi Serolojik testler Rutin laboratuvar incelemeleri

Akciğer grafisi:

Akciğer grafisi Ayırıcı tanıda, Etkeni belirlemede, Eşlik eden hastalığı saptamada, Hastalığın şiddetini belirlemede yararlı olabilir. Tedaviye klinik yanıta göre tekrarlanır. Radyolojik düzelme 10 haftaya kadar uzayabilir.

Radyolojik bulgular:

Radyolojik bulgular Lober veya lobüler homojen dansiteler (konsolidasyon) Bronkopnömoni: Dağınık, heterojen, sınırları belirsiz infiltrasyonlar Hava bronkogramı Nodüler, retikülonodüler dansite artışı Abse, kavite, plörezi, pnömatosel, pnömotoraks.

Mikrobiyolojik incelemeler:

Mikrobiyolojik incelemeler Gram boyama: Bazı patojenleri saptayabilir. Balgam kültürü: TKP’de olguların <%50’sinde etken saptanabilmektedir. Kan kültürü: %9-14 pozitif (tekrarlanmalı). Virüs izolasyonu İnvaziv tetkiklerle örnek almak: (bronkoskopi,transtorasik iğne aspirasyonu)

Serolojik tetkikler :

Serolojik tetkikler Mycoplasma: Soğuk aglütinasyon, ELISA ile IgM ve IgG antikor tayini. Chlamydia: Mikroimmünfloresan (MIF) ile IgM ve IgG antikor tayini. Legionella: Direk floresan antikor (DFA) yöntemi ile Ag saptanması, IFA ve ELISA ile serum antikor tayini.

Rutin lab. tetkikleri:

Rutin lab. tetkikleri Tam kan, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri prognozu, tedavi şeklini ve dozunu belirlemede yararlıdır. Lökositoz (nötrofili), lökopeni (nadir) görülebilir. Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) artar. (yatan hastada) arter kan gazı analizi, EKG.

TKP-TEDAVİ:

TKP-TEDAVİ

KLİNİK YAKLAŞIM:

KLİNİK YAKLAŞIM Toplum kökenli pnömoni tanısı konulan bir olguda ampirik tedaviye karar verirken: 1.Hastanın yaşı, eşlik eden hastalık gibi risk faktörleri 2.Pnömoninin ağırlık faktörleri 3.Hastaneye/yoğun bakıma yatırılma gerekliliği gözden geçirilmelidir.

I. Risk faktörleri:

I. Risk faktörleri 60 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık KOAH, bronşektazi, kistik fibrozis Diabetes mellitus, konjestif kalp yetmezliği Kronik böbrek ve karaciğer yetmezliği Malignite, serebrovasküler hastalık Bir yıl içinde pnömoni tanısıyla yatış Aspirasyon, splenektomi, alkolizm, malnütrisyon Sosyal durum bozukluğu

II. Ağırlık faktörleri:

II. Ağırlık faktörleri A.Fizik muayene Bilinç değişikliği Ateş >40 C veya <35 C (oral) Kan basıncı sistolik< 90 mmHg diastolik< 60 mmHg Solunum sayısı >30/dk Siyanoz

B.Laboratuvar bulguları:

B.Laboratuvar bulguları BK <4000/mm3 veya >30.000/mm3 Nötrofil<1000 mm3 Kan gazları: PaO2<60 mmHg, PaCO2>50, pH<7.35, O2 sat. <%92 BUN>30 mg/dl, Na <130 mEq/L AC filminde multilober tutulum, kavite, plörezi, hızlı progresyon Sepsis veya organ disfonksiyonu bulguları

Yoğun Bakım Ünitesine Yatırılma Kriterleri:

Yoğun Bakım Ünitesine Yatırılma Kriterleri Mekanik ventilasyon gereği* Şok tablosu (TA<90/60 mmHg)* 4 saatten fazla vazopresör gereksinimi* Anüri, dializ gerektiren akut böbrek yetmezliği* Solunum sayısının >30/dk** Ağır solunum yetmezliği** AC grafisinde bilateral veya multilober tutulum,48 saatte opasitelerde >%50 artış**

GRUP I (risk ve ağırlık faktörü yok) :

GRUP I (risk ve ağırlık faktörü yok) Etyoloji: S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenza Solunumsal virüsler Diğer (legionella, stafilokok vb) Ayaktan tedavi (monoterapi): Makrolid ya da penisilin

GRUP II (risk faktörü var, ağırlık faktörü yok) :

GRUP II (risk faktörü var, ağırlık faktörü yok) Etyoloji: S.pneumoniae M. Pneumonia C.pneumonia Miks infeksiyon (bakteri+atipik veya virüs) H.influenza Enterik gram (-) basiller Virüsler

Grup 2 tedavi :

Grup 2 tedavi Ayaktan tedavi (monoterapi veya kombine tx): 2.-3. kuşak sefalosporin veya betalaktam -beta laktamaz inh. ± makrolid

GRUP III (ağırlık faktörü var, a.risk faktörü yok, b.risk faktörü var) :

GRUP III (ağırlık faktörü var, a.risk faktörü yok, b.risk faktörü var) IIIa etyoloji: S.pneumoniae H.influenza M. pneumonia C.pneumonia Miks infeksiyon Legionella Virüsler

PowerPoint Presentation:

IIIb etyoloji: S.pneumoniae H.influenza M. pneumonia C.pneumonia Miks infeksiyon Enterik Gr (-) Anaeroblar Diğer (Virüs, Legionella vb)

Grup III Tedavi:

Grup III Tedavi Grup IIIa (yatırılarak, monoterapi): IV makrolid veya parenteral penisilin Grup IIIb (yatırılarak, kombine tx): 2. veya 3. kuşak nonpsödomonal sefalosporin veya betalaktam -betalaktamaz inh. + makrolid; (ya da tek başına yeni florokinolonlar)

GRUP IV (yoğun bakımda, IVa.Psödomonas riski yok) :

GRUP IV (yoğun bakımda, IVa.Psödomonas riski yok) IVa etyoloji: S.pneumoniae Legionella H.influenza Enterik Gr (-) basiller S. aureus M.pneumonia Virüsler Diğerleri

GRUP IV (yoğun bakımda, IVb.Psödomonas riski var):

GRUP IV (yoğun bakımda, IVb.Psödomonas riski var) Grup IVb etyoloji: Grup IVa’daki patojenler + Pseudomonas aeruginosa

Grup IV Tedavi:

Grup IV Tedavi Grup IVa (yoğun bakımda, kombine tx) : 3. kuşak nonpsödomonal sefalosporin veya betalaktam/betalaktamaz inhibitörü + makrolid; (ya da tek başına yeni florokinolonlar)

PowerPoint Presentation:

Grup 4b (yoğun bakımda, kombine tx): Antipsödomonal betalaktam + makrolid +siprofloksasin, oflaksasin veya aminoglikozid

Tedavi süresi::

Tedavi süresi: Sorumlu patojene, bakteriyeminin varlığına, pnömoninin şiddetine, eşlik eden hastalığa göre değişir. Genel olarak, ateş düştükten sonra tedaviye bir hafta daha devam edilir. Tedavi süresi genellikle 7-10 gündür. Mikoplazma ve Klamidya pnömonisinde 10-14 gün, Legionella’da 14-21 gün. Etkeni saptanamayan ağır pnömonilerde 2-3 hafta.

Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi:

Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi Etkili antibiyotik tedavi ile klinik bulgularda 48-72 saatte düzelme beklenir. Ateş ve lökositoz 2-4 günde kaybolur. Bir haftada olguların %20-40’ında fizik bakı bulguları kaybolmayabilir. Radyolojik düzelme 2-6 (hatta 12) haftayı bulabilir.

Tedaviye yanıt vermeyen hastalara yaklaşım:

Tedaviye yanıt vermeyen hastalara yaklaşım Antibiyotik seçiminin uygun olmaması Sık görülmeyen etkenle enfeksiyon Enfeksiyon dışı bir nedenin varlığı

TKP’LERİ ÖNLEME STRATEJİLERİ:

TKP’LERİ ÖNLEME STRATEJİLERİ Konak savunmasının düzeltilmesi Konak dışı faktörler Kemoprofilaksiler

PNÖMOKOK AŞISI:

PNÖMOKOK AŞISI KOAH, bronşektazi Kr. kardiovasküler hastalık Diabetes mellitus Alkolizm, siroz 60 yaş ve üzeri olgular Splenektomi, transplantasyon KBY, nefrotik sendrom, lenfoma HIV enfeksiyonlu olgular

İNFLUENZA AŞISI:

İNFLUENZA AŞISI 60 yaş ve üzeri olgular KOAH, bronşektazi, astma Kr. kardiovasküler hastalık DM, böbrek yetmezliği, immunsupressif hastalar Sağlık personeli İnfluenza yönünden riskli hastalarla yaşayanlar

II. Hastane kökenli pnömoniler:

II. Hastane kökenli pnömoniler

HKP:

HKP İnsidans % 0.5-10 (yoğun bakımda daha fazla) Mortalite % 33-50 Konakçı hastane florasına maruz kalır. Patogenez: Mikroaspirasyon, enfekte aerosollerin inhalasyonu, hematojen yayım, entübasyon, mide içeriği aspirasyonu.

Risk faktörleri:

Risk faktörleri Konak savunma mekanizmalarının zayıflaması İleri yaş Personelin elleri ve tedavi araçlarının kontaminasyonu* Medikal tedaviye ve invaziv girişimlere bağlı risk faktörleri

Etkenler:

Etkenler P. Aeruginosa (%22) S. aureus (%20) H. İnfluenza Klebsiella S. pneumonia Enterobakter E. Coli Diğer

Tedavi:

Tedavi Grup I (erken, <5 gün): monoterapi 2. kuşak sefalosporin veya beta laktamaz inhibitörlü beta laktam Grup II (geç, >5 gün): monoterapi kinolon veya 3. kuşak nonpsödomonal sefalosporin

PowerPoint Presentation:

Grup III (psödomonas riski var): kombine tx antipsödomonal penisilin veya sefalosporinler veya karbapenem + aminoglikozid veya kinolon ± glikopeptidler

III. İmmün sistemi baskılanmış hastalarda pnömoni:

III. İmmün sistemi baskılanmış hastalarda pnömoni

Fırsatçı enfeksiyonlar:

Fırsatçı enfeksiyonlar Bakteriyal enfeksiyonlar CMV ve diğer virüsler Aspergillus, candida, cryptococcus Pneumocystis carinii M.tuberculosis ve M. avium intracellulare Nocardia Toxoplasma

Bulgular:

Bulgular Nötropenik olgularda enfeksiyona inflamatuvar yanıt zayıf olduğundan fizik bakı ve radyolojik bulgular beklenenden farklı ya da normal olabilir.

Tanı ve tedavi:

Tanı ve tedavi Balgam örneği al ve ampirik geniş spekturumlu (kombine) antibiyoterapi başla. 48-72 saatte yanıt alınamadıysa invaziv yöntemlerle (bronkoskopi, perkütan İİAB, VATS, açık akciğer biyopsisi) etkeni sapta! Ayırıcı tanıda enfeksiyon dışı nedenleri (akciğer ödemi, radyasyon pnömonisi, lökostazis, tümör yayılımı vb) de düşün.

Grup I:

Grup I Rp/ 1. Augmentin 1 gr BİD tb D: IB S: 2x1, tok 2. Tamol tb D: IB S: 3x1, tok

Grup II:

Grup II Rp/ 1. Cefatin 250 mg tb D: IB S: 2x1, tok 2. Panadol tb D: IB S: 3x1, tok 3. Mukoral susp. D: IB S: 3x1, tok

Atipik pnömoni:

Atipik pnömoni Rp/ 1. Klacid 500 mg MR tb D: IIB (iki) S: 2x1, tok, 14 gün 2. Panadol tb D: IB S: 3x1, tok

authorStream Live Help