tüberküloz

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

No description available.

Comments

Presentation Transcript

tüberküloz Tıpta tüberküloz olarak adlandırılan verem hastalığına halk arasında ince hastalık da denmektedir. Tüberküloz, asıl olarak akciğerlerde yerleşen, fakat kan ve lenf yoluyla tüm vücuda dağılabilen mikrobik, bulaşıcı, süreğen bir hastalıktır Tüberküloz basilinin giriş kapısı akciğerler olduğu için en çok hastalık görünen organ akciğerdir. Ancak basiller solunum yoluyla alındıktan sonra kan ve lenfatikler yoluyla vücudun diğer tüm organ ve dokularına (Örneğin: lenf bezleri, beyin, böbrek, kemik,..) yayılabilmekte ve hastalık oluşturabilmektedir. Hastalığın tuttuğu organlar- da ağır bir iltihap tablosu olur ve organların fonksiyonları bozulur :

tüberküloz Tıpta tüberküloz olarak adlandırılan verem hastalığına halk arasında ince hastalık da denmektedir. Tüberküloz, asıl olarak akciğerlerde yerleşen, fakat kan ve lenf yoluyla tüm vücuda dağılabilen mikrobik, bulaşıcı, süreğen bir hastalıktır Tüberküloz basilinin giriş kapısı akciğerler olduğu için en çok hastalık görünen organ akciğerdir. Ancak basiller solunum yoluyla alındıktan sonra kan ve lenfatikler yoluyla vücudun diğer tüm organ ve dokularına (Örneğin: lenf bezleri, beyin, böbrek, kemik,..) yayılabilmekte ve hastalık oluşturabilmektedir. Hastalığın tuttuğu organlar- da ağır bir iltihap tablosu olur ve organların fonksiyonları bozulur

Slide 2:

Tüberkülozun belirtileri Hastalık ani ve gürültülü olarak ortaya çıkmaz. Sinsi ve yavaş ilerler. Hastalar genellikle aylardır devam ede gelen halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, hafif ateş, geceleri terleme gibi yakınmalarla hekime başvururlar. Zamanla bunlara öksürük ve balgam çıkarma da eklenir. Balgamda kan da gelebilir. Ağrıya pek rastlanmaz.Akciğer dışı organ tüberkülozlarmda tutulan organla ilişkili yakınmalar bulunabilir. Örneğin idrarla ilgili şikayetler (hematüri, piyüri vb), boyunda lenfadenopati gibi. Bu sayılan yakın maların hiç birisi tüberküloza özgü olmayıp diğer bir çok hastalıkta da rastlanabilen şikayetlerdir. Bu nedenle bu tür şikayetleri olan hastaların mutlaka konunun uzmanı bir hekim tarafından değerlendirilip, göğüs röntgeninin çekilip araştırılması gerekir.

Slide 3:

Tablo I. Dünya Sağlık Örgütü’nce (DSÖ), 1992 yılı için dünyanın çeşitli bölgelerinde tahmin edilen ölüm hızları ve insidansları aşağıdaki gibidir. ÜlkelerÖlüm hızı (100. 000’de)İnsidans (100. 000’de)Afrika ülkeleri85214Güney Doğu Asya Ülkeleri84240Doğu Akdeniz Ülkeleri65166Güney/Orta Amerika Ülkeleri26136 Tablo III. Türkiye’nin değişik coğrafi bölgelerinde tüberküloz prevalansı. Bölgeler1981-1982 (binde)Ege1.86Akdeniz2.32İç Anadolu2.48Marmara 3.66Doğu Anadolu 3.73Trakya3.97Karadeniz4.80Güneydoğu7.44Genel3.58Ülkemizde Verem Savaş Dispanserleri (VSD)'nin 1995 yılına ait çalışma sonuçları tablo IV'te sunulmuştur. Tablo IV. 1995 yılı verem savaş dispanserleri ve çalışmaları. Toplam dispanser sayısı227Muayene edilen hasta sayısı1,818,547İlk kez saptanan tüberkülozlu hasta sayısı22,127Laboratuvar incelemeleri104,915Radyolojik incelemeler1.524,149

TÜBERKÜLOZ TANISI Tüberkülin Deri Testi M. tuberculosis ile oluşan infeksiyonu göstermede kullanılan tüberkülin deri testleri geleneksel bir yöntem olmakla birlikte %100 duyarlı ve özgün değildir. Tüberkülozda primer infeksiyonun 2-3. haftasından sonra gelişen immün yanıt tüberkülin adı verilen basil antijenlerine karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun gelişmesine yol açmaktadır. Tüberkülin deri testi immüniteyi değil aşırı duyarlılık reaksiyonunun derecesini göstermektedir. Bu nedenle de pozitif test sonucu hastalığın varlığını değil yalnızca kişinin tüberküloz basili ile önceden karşılaştığını ve infekte olduğunu gösterir. Koch tarafından 1890 yılında bulunan old tüberkülin kaynatılmış basil kültürlerinin özütüydü. Seibert 1932’de old tüberkülini amonyum sülfatla çöktürerek tüberkülinin saflaştırılmış protein türevini (PPD, purified protein derivative of tuberculin) elde etti. Çoğu düşük ve orta molekül ağırlıklı antijenik bileşikler içeren PPD daha az karbonhidrat içerir ve old tüberküline kıyasla özgül olmayan reaksiyonlara daha az neden olur. Günümüzde standart tüberkülin olarak kullanılan PPD-S 0.1 ml’sinde 5 TÜ (tüberkülin ünitesi), yani 0.0001mg PPD-S proteini bulunan preparatlar şeklinde hazırlanır ve kullanılır. PPD’nin saklandığı şişelerde cam ve plastik tarafından emilimini önlemek için Tween-80 kullanılır.Tüberkülin Testi EndikasyonlarıTüberküloz düşündüren bulgu (ör. Radyolojik bulgu) ve belirtileri (öksürük, hemoptizi, kilo kaybı vs.) olan kişilerTüberküloz olduğu bilinen veya kuşkusu olan kişilerle temas edenlerEski tüberküloz ile uymlu akciğer grafisi olanlarTüberküloz riskini arttıran sağlık sorunları olan kişiler (ör. Slikozis, diabetes, gastrectomi, immünsupresif tedavi görenler, lenfomalar vs.)HIV pozitif kişilerAsya, Afrika, Latin Amerika ve Okyanusya göçmenleri, evsiz-barksızlar, uyuşturucu kullananlar; bazı hastane, bakım evi ve akıl hastaneleri ve hapishane çalışanları ve uzun süre kalanlar gibi yüksek risk grupları:

TÜBERKÜLOZ TANISI Tüberkülin Deri Testi M. tuberculosis ile oluşan infeksiyonu göstermede kullanılan tüberkülin deri testleri geleneksel bir yöntem olmakla birlikte %100 duyarlı ve özgün değildir. Tüberkülozda primer infeksiyonun 2-3. haftasından sonra gelişen immün yanıt tüberkülin adı verilen basil antijenlerine karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun gelişmesine yol açmaktadır. Tüberkülin deri testi immüniteyi değil aşırı duyarlılık reaksiyonunun derecesini göstermektedir. Bu nedenle de pozitif test sonucu hastalığın varlığını değil yalnızca kişinin tüberküloz basili ile önceden karşılaştığını ve infekte olduğunu gösterir. Koch tarafından 1890 yılında bulunan old tüberkülin kaynatılmış basil kültürlerinin özütüydü. Seibert 1932’de old tüberkülini amonyum sülfatla çöktürerek tüberkülinin saflaştırılmış protein türevini (PPD, purified protein derivative of tuberculin) elde etti. Çoğu düşük ve orta molekül ağırlıklı antijenik bileşikler içeren PPD daha az karbonhidrat içerir ve old tüberküline kıyasla özgül olmayan reaksiyonlara daha az neden olur. Günümüzde standart tüberkülin olarak kullanılan PPD-S 0.1 ml’sinde 5 TÜ (tüberkülin ünitesi), yani 0.0001mg PPD-S proteini bulunan preparatlar şeklinde hazırlanır ve kullanılır. PPD’nin saklandığı şişelerde cam ve plastik tarafından emilimini önlemek için Tween-80 kullanılır.Tüberkülin Testi EndikasyonlarıTüberküloz düşündüren bulgu (ör. Radyolojik bulgu) ve belirtileri (öksürük, hemoptizi, kilo kaybı vs.) olan kişilerTüberküloz olduğu bilinen veya kuşkusu olan kişilerle temas edenlerEski tüberküloz ile uymlu akciğer grafisi olanlarTüberküloz riskini arttıran sağlık sorunları olan kişiler (ör. Slikozis, diabetes, gastrectomi, immünsupresif tedavi görenler, lenfomalar vs.)HIV pozitif kişilerAsya, Afrika, Latin Amerika ve Okyanusya göçmenleri, evsiz-barksızlar, uyuşturucu kullananlar; bazı hastane, bakım evi ve akıl hastaneleri ve hapishane çalışanları ve uzun süre kalanlar gibi yüksek risk grupları

TEDAVİ 1950’den önce tüberküloz için etkin bir tedavi bulunmamaktaydı. Akciğer tüberkülozlu olguların yaklaşık %50’si 2 yıl içinde ölmekte, ¼’ü iyileşmekte kalan ¼’ü ise kronik hastalıkları ile yaşamlarını sürdürmekte idi. Bu dönemde uygulanan sanatoryum tedavisi ilerlemiş olgulara etkisizdi. 1950’lerin ortalarında hastaların ilaç tedavisi ile hemen tamamı tedavi edilebilir hale gelmiştir. Günümüzde eğer hastaya doğru bir tedavi şeması önerilir ve hasta da bu şemayı uygun bir şekilde uygularsa hemen tüm hastalar tedavi edilebilir hale gelmektedir. Tedavinin AMAÇLARI: 1. Hastaları kısa sürede iyileştirmek, 2. Aktif hastalık ve onun komplikasyonları nedeniyle oluşabilecek ölümleri önlemek, 3. Akciğerde oluşabilecek yaygın hasarı önlemek, 4. Kazanılmış ilaç direnci gelişimini önlemek, 5. Tam olarak tedavi edilen hastalarla onların ailelerini ve toplumun hastalıktan korunmasını sağlamak şeklinde sıralanabilir. :

TEDAVİ 1950’den önce tüberküloz için etkin bir tedavi bulunmamaktaydı. Akciğer tüberkülozlu olguların yaklaşık %50’si 2 yıl içinde ölmekte, ¼’ü iyileşmekte kalan ¼’ü ise kronik hastalıkları ile yaşamlarını sürdürmekte idi. Bu dönemde uygulanan sanatoryum tedavisi ilerlemiş olgulara etkisizdi. 1950’lerin ortalarında hastaların ilaç tedavisi ile hemen tamamı tedavi edilebilir hale gelmiştir. Günümüzde eğer hastaya doğru bir tedavi şeması önerilir ve hasta da bu şemayı uygun bir şekilde uygularsa hemen tüm hastalar tedavi edilebilir hale gelmektedir. Tedavinin AMAÇLARI: 1. Hastaları kısa sürede iyileştirmek, 2. Aktif hastalık ve onun komplikasyonları nedeniyle oluşabilecek ölümleri önlemek, 3. Akciğerde oluşabilecek yaygın hasarı önlemek, 4. Kazanılmış ilaç direnci gelişimini önlemek, 5. Tam olarak tedavi edilen hastalarla onların ailelerini ve toplumun hastalıktan korunmasını sağlamak şeklinde sıralanabilir.

Tablo VIII: Tedavi rejimlerine göre ölüm, kronik basil taşıyıcılığı ve şifa oranları. Uygulanan tedaviÖlümKronik Basil TaşıyıcılığıŞifaTedavi yok (<1950)%40%30%30Kütlesel kemoterapi Az gelişmiş ülkeler%10%25%65Bireysel kemoterapi Gelişmiş ülkeler%5%3%92Tablo VIII'de görüleceği gibi hiç bir tedavinin verilmediği dönemler göre yetersiz tedavinin verildiği ülkelerde hastalıktan ölümler azalmakta, fakat kronik basil saçan hastaların oranları artmaktadır. Hatta bu kez sağ kalan bu hastalar, kullanılan bu ilaçlardan bir veya birden fazlasına dirençli hale gelmektedir. Bu durum ilgili ülkelerde tüberküloz sorunun daha da ağırlaşmasına yol açmaktadır. Bu sorunu yenebilmek için günümüzde, tüberküloz tanısı konularak tedaviye başlanan her hastaya doğrudan gözlem altında kısa süreli tedavi rejimleri uygulayarak sorunun aşılması hedeflenmektedir. Kullanılan İlaçlar kullanım önceliğine göre çeşitli kategorilere ayrılmaktadır. "Birinci seçenek ilaçlar" arasında INH, RIF, PZA, SM, EMB gelmektedir. EMB dışındakilerin hepsi bakterisidaldir. Toksisiteleri azdır ve kombine olarak kullanılırsa mükemmel bir etkiye sahiptirler. Günde tek doz olarak uygulanırlar. Çünkü etkilerinde sabit kan düzeyinden çok en yüksek serum konsantrasyonları önemlidir. :

Tablo VIII: Tedavi rejimlerine göre ölüm, kronik basil taşıyıcılığı ve şifa oranları. Uygulanan tedaviÖlümKronik Basil TaşıyıcılığıŞifaTedavi yok (<1950)%40%30%30Kütlesel kemoterapi Az gelişmiş ülkeler%10%25%65Bireysel kemoterapi Gelişmiş ülkeler%5%3%92Tablo VIII'de görüleceği gibi hiç bir tedavinin verilmediği dönemler göre yetersiz tedavinin verildiği ülkelerde hastalıktan ölümler azalmakta, fakat kronik basil saçan hastaların oranları artmaktadır. Hatta bu kez sağ kalan bu hastalar, kullanılan bu ilaçlardan bir veya birden fazlasına dirençli hale gelmektedir. Bu durum ilgili ülkelerde tüberküloz sorunun daha da ağırlaşmasına yol açmaktadır. Bu sorunu yenebilmek için günümüzde, tüberküloz tanısı konularak tedaviye başlanan her hastaya doğrudan gözlem altında kısa süreli tedavi rejimleri uygulayarak sorunun aşılması hedeflenmektedir. Kullanılan İlaçlar kullanım önceliğine göre çeşitli kategorilere ayrılmaktadır. "Birinci seçenek ilaçlar" arasında INH, RIF, PZA, SM, EMB gelmektedir. EMB dışındakilerin hepsi bakterisidaldir. Toksisiteleri azdır ve kombine olarak kullanılırsa mükemmel bir etkiye sahiptirler. Günde tek doz olarak uygulanırlar. Çünkü etkilerinde sabit kan düzeyinden çok en yüksek serum konsantrasyonları önemlidir.

İkinci seçenek ilaçlar: Sikloserin, etionamid, tioasetozon, kanamisin, kapreomisin ve PAS şeklinde sıralanmaktadır. Bu ilaçlar birinci seçenek ilaçlara göre daha toksik, daha az tolere edilebilen ve daha az etkili ilaçlardır. Hastanelerde ve deneyimli hekimlerce kullanılması uygun olan ilaçlardır. Genellikle dirençli tüberküloza sahip hastalarca kullanılırlar. Bu grup ilaçlara henüz deneme safhasında olan ve yeni geliştirilen ilaçlar olan ß laktam İnhibitörleri, kinolonlar, amikasin ve rifabutini eklemek mümkündür. Bu yeni ilaçların henüz tüberküloz tedavisindeki kesin dozları ve kullanım süreleri hakkında kesinleşmiş bilgiler yoktur. Bu yeni ilaçlar özellikle dirençli tüberküloz olgularında faydalı olacağı düşünülmektedir. Tedavinin 5 ana özelliği aşağıdaki gibi sıralanabilmektedir. 1. Her aktif tüberküloz olgusuna mutlaka tedavi uygulanmalıdır. 2. Tedavi kombine olmalıdır. 3. Tedavi uzun süreli olmalıdır. 4. İlaçlar yeterli dozda ve düzenli olarak alınmalıdır. 5. İlaçlara karşı primer ve sekonder direnç araştırılmalı ve basilin duyarlı olduğu ilaçlar kullanılmalıdır. :

İkinci seçenek ilaçlar: Sikloserin, etionamid, tioasetozon, kanamisin, kapreomisin ve PAS şeklinde sıralanmaktadır. Bu ilaçlar birinci seçenek ilaçlara göre daha toksik, daha az tolere edilebilen ve daha az etkili ilaçlardır. Hastanelerde ve deneyimli hekimlerce kullanılması uygun olan ilaçlardır. Genellikle dirençli tüberküloza sahip hastalarca kullanılırlar. Bu grup ilaçlara henüz deneme safhasında olan ve yeni geliştirilen ilaçlar olan ß laktam İnhibitörleri, kinolonlar, amikasin ve rifabutini eklemek mümkündür. Bu yeni ilaçların henüz tüberküloz tedavisindeki kesin dozları ve kullanım süreleri hakkında kesinleşmiş bilgiler yoktur. Bu yeni ilaçlar özellikle dirençli tüberküloz olgularında faydalı olacağı düşünülmektedir. Tedavinin 5 ana özelliği aşağıdaki gibi sıralanabilmektedir. 1. Her aktif tüberküloz olgusuna mutlaka tedavi uygulanmalıdır. 2. Tedavi kombine olmalıdır. 3. Tedavi uzun süreli olmalıdır. 4. İlaçlar yeterli dozda ve düzenli olarak alınmalıdır. 5. İlaçlara karşı primer ve sekonder direnç araştırılmalı ve basilin duyarlı olduğu ilaçlar kullanılmalıdır.

Slide 8:

Tablo IX: ANTİ TÜBERKÜLOZ İLAÇLAR İlaçErişkin için günlük dozYan etkiİzoniazid300mg POPeriferik nevrit, toksik hepatit, döküntüRifampisin600mg POBulantı, toksik hepatit, kusma, trombositopeni, gripal sendromStreptomisin1. 0gm İMStatoakustik sinirde hasar, nefrotoksite, allerjiPirazinamid30-35mg/kg POHiperürisemi, toksik hepatit, artraljiEtambutol15-25mg/kg POOptik nevrit, döküntüEtionamid750-1000 mg POBulantı, Toksik hepatit, kusmaPAS750-1000 mg POBulantı, Toksik hepatit, kusma PROFLAKSİ, TÜBERKÜLOZDAN KORUNMA: BCG İki Fransız araştırıcısı, Calmette ve Guerin 1921 yılında, bir inek memesinden elde edilen M. bovis’i, 20 yılı aşkın bir sürede, gliserin, patates ve safra bulunan besiyerinde 230 kez pasaj yaptıktan sonra, canlılığını muhafaza eden fakat insanlarda hastalık yapmayıp, bağışıklık oluşturan verem aşısını yani BCG’ yi bulmuşlardır. BCG aşısı, bütün dünyada geçen 50 yıl boyunca veremden korunmada başarılı bir şekilde kullanılmıştır. Ama son yıllarda, aşının etkinliği konusunda tartışmalar başlamıştır.

Slide 9:

Bugün BCG aşısının tüberküloz menenjite ve dissemine tüberküloza karşı koruma sağladığı fakat akciğer tüberkülozundan ne çocukları ne de erişkinleri korumadığı bilinmektedir. Gelişmiş batı ülkelerinde tüberküloz infeksiyon riskinin az olması, BCG'nin verdiği immünitenin PPD'nin tanıdaki değerini azaltması ve koruyuculuğunun %0-80 gibi değişik değerlerde olması nedeniyle aşının tüm topluma yapılması uygulaması terk edilmiştir. Bu ülkelerde BCG belli risk guruplarına (Kızılderililer, göçmenler gibi) uygulanmaktadır. Gelişmemiş ülkelerde BCG uygulamasının, çocukları %50-64 oranında koruduğu ispatlanmıştır. Aşının yenidoğanlara yapılmasının en önemli nedenleri onların INH ile korunmalarının zor olması, aile içi infeksiyon nedeniyle devamlı basil ile karşılaşmaları, bu tür kaynakların ilaca dirençli basil çıkarma şanslarının fazla olması ve tüberküloz infeksiyon oranının çok yüksek olması nedeniyledir. BCG aşısı immün bozukluğu olanlara, örneğin HIV infeksiyonu, kemoterapi, radyoterapi, steroid tedavisi alanlara, lösemi, lenfoma, disgamaglobinemi gibi immün sistemi baskılayıcı hastalığı olanlara yapılmamalıdır. BCG aşısı çocuk doğar doğmaz yapılmaktadır. Toplumun BCG aşısı ile kitlesel immünizasyonu için gerekli durumlar şöyle sıralanabilir. 1. Yıllık infeksiyon riskinin %0.01’den yukarı olması 2. Direkt yayma ile basil gösterilen aktif tüberkülozlu olguların yıllık insidansında son üç yıl içinde yüzbinde beş’in altına inilememesi 3. Aktif tüberkülozlu hasta sayısının son on yıl içinde istenen %10 oranının altına düşmemesi 4. Çocukluk menenjit tüberkülozu yıllık insidansının genel populasyonda 10 milyonda birin üzerinde olması durumunda toplumun BCG ile immünizasyonu önerilmektedir. kemoprofİlaksİsİ için önerilen gruplar şunlardır: -PPD si pozitif olanlar -HIV infeksiyonu olanlar -Basil çıkaran, aktif tüberkülozlu ile temaslı olanlar - Uyuşturucu alışkanlığı olanlar -35 yaşın altında olup tüberküloz infeksiyonu yüksek yerden gelenler -Tüberküloza yatkın kişiler (diyabet, slikozis, kortikosteroid alanlar v. b) -Yakın zamanda tüberkülin reaksiyonu pozitifleşmiş olanlara INH ile kemoprofilaksi 6 ay süre ile 300 mg gün dozda yapılmaktadır. Bu süre çocuklarda 9 ay, HIV infeksiyonu olanlarda 12 ay olmalıdır. Eğer hastada INH'ın yan etkisini gösteren ateş, periferik döküntü, artrit, bulantı-kusma, iştahsızlıkla birlikte idrarda koyulaşma gibi bulgular varsa ilaç kesilmelidir. INH'a karşı direncin yüksek olduğu toplumlarda bu koruma yöntemi pek başarılı bulunmamaktadır. Bu durumda INH yerine RIF ile erişkinlerde 6 ay, çocuklarda ise 9 aylık kemoprofilaksi önerilmektedir. Eğer toplumda çok ilaca dirençlilik sorunu varsa o zaman INH ve RİF kullanılmaması önerilmektedir. Bu durumda bireyin yakın takibe alınması tavsiye edilmektedir. Eğer kişinin tüberküloz'a yakalanma şansı çok yüksekse (örneğin HIV infeksiyonu) ethambutol-prizinamid veya ofloksasin-prizinamid ile 6 aylık profilaksi önerilmektedir.