Tema1 SIGNOS VITALES

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Slide 1:

Colima,Col. 19-12-03 UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA

SIGNOS VITALES:

SIGNOS VITALES Semiología Diagnóstica Dr. Eduardo Camacho Contreras Integrantes: M.E.F.Gustavo A. Hernández Nava M.E.F. Carlos Castillo Barragán M.E.F. Araceli Ayala Navarro

INTRODUCCION:

INTRODUCCION La tríada constituida por el pulso , la frecuencia respiratoria y la presión arterial , junto con la temperatura , suelen considerarse el indicador basal del estado de salud del paciente, razón por la cual se les conoce como S ignos V itales . Pueden ser observadas, medidas y monitoreadas para evaluar el nivel de funcionamiento físico de un individuo. Los rangos normales de medidas de los signos vitales cambian según la edad y la condición física.

OBJETIVO GENERAL:

OBJETIVO GENERAL Dar a conocer a nuestros compañeros, médicos en formación, los aspectos m á s importantes acerca de los S ignos V itales .

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

OBJETIVOS ESPECIFICOS - Conocer cuáles son los signos vitales - Conocer su importancia clínica - Saber cómo se obtienen en la exploración física - Saber cuáles son sus valores normales - Saber c ómo se registran los datos obtenidos durante el interrogatorio en la hoja frontal

LOS CUATRO SIGNOS VITALES:

LOS CUATRO SIGNOS VITALES Pulso Presión Arterial Temperatura Respiración

CONTENIDO:

CONTENIDO ¿Qué es el pulso? ¿Cómo se toma el pulso? Caracteristicas del pulso Tipos de pulso Valores normales Imágenes Hoja Frontal

¿Qué es el pulso?:

¿Qué es el pulso? El pulso es el resultado de la contracción del ventrículo izquierdo y la consiguiente expulsión de un volumen adecuado de sangre hacia la aorta central, fenómeno que da lugar a la transmisión de la onda pulsátil hacia todas las arterias periféricas. Existe un periodo de aproximadamente 0,2 segundos desde que se produce el impacto de esta onda hasta que se puede notar en la arteria dorsal del pie.

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El pulso normal se palpa como una onda fuerte, suave y m á s rápida en la parte ascendente de la onda, forma ndo una bóveda y después tiene un descenso suave, menos abrupto . Basicamente el pulso consiste en movimientos contractiles debidos a los cambios de presion y volumen que experimetan las arterias en su interior, toda vez que pasa una onda sanguinea umpulsada a merced de las contraccciones ventriculares.

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El ritmo sinusal normal se origina en un marcapasos constituido por el nodo seno-auricular. Allí se generan las ondas eléctricas primarias, las cuales se extienden por la aurícula derecha e izquierda, en ese orden llegan al nodo aurículo-ventricular, lo atraviesan y alcanzan los ventrículos a través del haz de His y el sistema de Purkinje. El ritmo sinusal normal del adulto tiene una frecuencia de 72 a 78 pulsaciones por minuto . Sin embargo la frecuencia del pulso tiende a disminuir desde el nacimiento hasta la edad avanzada.

¿Cómo se toma el pulso?:

¿Cómo se toma el pulso? La palpación del pulso puede practicarse sobre cualquier arteria que sea superficial y descanse sobre un plano relativamente duro, pero la m á s adecuada para esta maniobra es la arteria radial a nivel de la muñeca y entre los tendones del supinador largo por fuera y palmar mayor por dentro ( canal del pulso ) y la carotida mas cerca de la presión aortica central que el pulso de una extremidad.

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El brazo se dispone moderadamente extendido, con el antebrazo en semipronación y la muñeca algo flexionada. El medico pinza esta ultima entre el pulgar sobre la cara dorsal y los pulpejos de los dedos índice y medio sobre la arteria, ejerciendo una presión moderada. Es aconsejable explorar el pulso radial izquierdo con la mano derecha, y el pulso radial derecho, con la mano izquierda. Cuando el pulso arterial no es determinable con facilidad, puede ser confundido con las pulsaciones propias que percibe el explorador en la extremidad de sus dedos .

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En caso de duda, es recomendable que el propio explorador se palpe su pulso radial con la mano izquierda y vea si coincide o no la frecuencia de ambos pulsos; es muy raro que ambos, medico y enfermo, tengan idéntico ritmo. Las pulsaciones correspondientes a cada sistole se perciben con cierto retraso según lo que disten del corazon. El pulso puede ser tomado con al yema del dedo pulgar pero es preferible utilizar dos o tres dedos para tener mayor superficie de palpacion y asi apreciar mejor todas las caracteristicas del mismo y de las arterias. Se recomienda utilizar los dedos indice, mdio y anular.

Caracteristicas del pulso:

Al palpar el pulso consideraremos de manera sucesiva su: a) frecuencia b) ritmo c) amplitud e) dicrotismo f) tensión o dureza Caracteristicas del pulso

Frecuencia:

Frecuencia La frecuencia se refiere al numero de pulsaciones de una arteria por minuto. Se estima con el segundero de un reloj. Para determinarla, suele bastar con contar el numero de pulsaciones durante un intervalo de 15 segundos para después multiplicar por 4. También se pueden contar las pulsaciones durante 30 segundos, sirviendo los 15 últimos segundos de comprobantes de los primeros. Si el pulso es muy irregular, es preferible contar durante 1 minuto.

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Existen condiciones fisiológicas en que se encuentran variaciones de la frecuencia; que se denominan Taquiesfigmia , si el pulso se acelera y Bradiesfigmia si el pulso es lento. Las alteraciones de naturaleza fisiologica, las encontramos durante el ejercicio, en personas de talla elevada, cuando el paciente se emociona facilmente y con la ingesta abundante de alimentos, etc.

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Cuando del numero de pulsaciones por minuto en un sujeto adulto en reposo es superior a 90, hablamos de Taquicardia , y si es inferior a 60, de Bradicardia . De acuerdo al numero de pulsaciones, modo de comienzo y termino, las taquicardias se clasifican en sinusales (fisiológicas y patológicas) y paroxísticas (anginosa, sincopal y asistolica).

Ritmo:

Ritmo Las pulsaciones normales suceden con intensidad e intervalos normales; debido a esto, el ritmo es la secuencia de movimientos interrumpidos, en parte producto de la contracción ventricular. Cuando el intervalo entre dos movimientos no es regular se trata de una Arritmia . Existen varios tipos: a) arritmia sinusal simple b) arritmia respiratoria c) arritmia por paro sinusal d) arritmia extrasistolica

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La palpacion del pulso revela extrasistoles de manera distinta: según su forma de aparicion las extrasistoles pueden clasificarse en: a) extrasistoles aisladas b) extrasistoles en salvas c) extraistoles de tipo alorritmico : - pulso bigeminado - trigeminado - cuadrigeminado Según que la extrasistole apareza despues de una dos o tres contracciones sinusales.

Amplitud:

Amplitud Es la medida de la oscilación de su presión en el tubo arterial (entre su aumento en la plenitud sistólica y su descenso en la evacuación diastólica). Guarda relación directa con la amplitud de la sístole y volumen de la masa y relación inversa con el tono arterial (aumenta con la relajación de la pared). Si el pulso es voluminoso y amplio se trata de pulso Magnus , si es pequeño se trata de pulso Parvus y si adopta la característica de una pequeña línea continuada y débil se trata de pulso Filiforme (shock).

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Existen dos anomalías de la amplitud del pulso de interés clínico: a) pulso alternante o de Traube : consiste en la sucesión regular de una onda fuerte y una onda debil, la cual esta más proxima a la pulsación que la sigue que a la que precede. b) pulso paradójico o de Kussmaul : se observa durante la inspiración, sobre todo si es forzada, reduciéndose la amplitud del pulso radial, llegando incluso a desaparecer

Dicrotismo:

Dicrotismo Se entiende por pulso dicroto una forma de pulso en la que, apenas terminada la pulsación principal, se percibe otra segunda de menor intensidad, y ambas están separadas de las pulsaciones que las preceden y siguen por intervalos iguales. El dedo que toma el pulso percibe la segunda pulsación como una prolongación de la primera. El pulso dicroto se observa casi siempre cuando la tensión diastólica es baja y el ritmo relativamente lento.

Velocidad:

Velocidad Es el tiempo que tarda en ser elevado por cada pulsación el dedo que palpa. Guarda relacion con la sistole cardiaca, elasticidad vascular y resistencias perifericas. Cuando ésta velocidad aumenta, el latido cardiaco es intenso, patente, pero de aparición y desaparición rápidas; el pulpejo del dedo percibe como un latigazo o la impresión tactil de un resorte metálico que se dispara; éste es el llamado pulso S altón , pulso Celer , o de Corrigan .

Tensión arterial:

Tensión arterial Son tres los factores fundamentales que determinan la presión en el árbol arterial: - el volumen sistólico de expulsión del ventrículo izquierdo y consiguientemente el volumen sanguíneo total - la elasticidad que ofrecen los vasos a la onda sanguínea sistólica - las resistencias periféricas, es decir, la mayor o menor facilidad que los grandes vasos y arteriolas oponen a la corriente sanguinea en la diastole cardiaca.

Tipos de pulso:

Tipos de pulso - Supraorbitario : localizado por arriba de la cola de la ceja. - Temporal superfical : localizado entre el trago del oido y la articulación temporo-mandibular . - Carotideo : localizado en el borde interno del musculo esternocleidomastoideo; inmediatamente medial y por debajo del ángulo de la mandibula. - Subclavio : localizado, montando 2 o 3 dedos sobre el tercio proximal de la clavicula y presionando hacia la cupula.

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- Axilar : localizado en el hueco axilar, colocando el brazo en abducción. - Humeral : localizado en el pliegue del codo, con el brazo en semiextensión; inmediatamente medial al tendon del biceps. - Radial : localizado sobre el canal radial, entre la apófisis estiloides del radial y el tendón del músculo; en el lado medial y ventral de la muñeca. - Cubital : localizado en la parte medial de la muñeca sobre la superficie ventral. - Aorta abdominal : localizado solo en individuos asténicos o con abdomen flácido, encontrándose al lado izquierdo de la columna.

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- Femoral : se localiza exactamente sobre el pliegue inguinal a nivel del tercio medio del mismo; inferior y medialmente con respecto al ligamento inguinal. - Poplíteo : localizado den el hueco poplíteo con la pierna en semiflexión. Se palpa estando el paciente en decubito dorsal y con la rodilla ligeramente flexionada. El pulso se busca ejerciendo presion con los pulpejos en la fosa poplitea.

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- Pedio : localizado en la parte anterior y media dorsal del pie con este ligeramente en dorsiflexión. Habitualmente se palpa medial al tendor extensor del ortejo mayor. - Tibial posterior : Se localiza por detrás y algo inferior con respecto al maleolo medial de cada tobillo; colocando los dedos por detrás del maelolo tibial.

Valores Normales:

Valores Normales Se consideran normales los siguientes valores: - de 0 a 2 años, 120-140 s/min (sístoles/ minuto) - de 2 a 6 años, 110 s/min - de 6 a 10 años 100 s/min - a partir de los 10 años 90 s/min Valores normales en adultos: - hombres, 66 s/min en promedio - mujeres, 74 s/min, con limites entre 60 y 100 s/min

CONTENIDO:

CONTENIDO ¿Qué es la presión arterial? ¿Cómo se toma la presión? Valores normales Imágenes

¿Qué es la presión arterial?:

¿Qué es la presión arterial? Es la fuerza creada por la contracción del ventriculo izquierdo, mantenida por la elasticidad de las arterias y regulada por la resistencia de los vasos perifericos al flujo de sangre. En resumen; l a presión arterial representa la presión de la sangre dentro de las arterias. Habitualmente se registra con un esfigmomanómetro que expresa las cifras en resultados numericos.

¿Cómo se toma la presión arterial?:

¿Cómo se toma la presión arterial? La tensión arterial se suele medir en el brazo del paciente . El enfermo se coloca en decúbito dorsal sobre la cama o sentado con el brazo algo flexionado, a la altura aproximada del corazón. Se vigila que el brazo este desnudo y que las ropas no compriman la raíz del miembro. El manguito neumático, vació de aire, se aplica apretando en el tercio medio del brazo sobre la arteria braquial, en posición inmediatamente medial al tendón del bíceps, de manera que su borde inferior se halle 2 o 3 centímetros por encima del pliegue antecubital.

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Existen varios métodos para la valoración de la tensión arterial: a) táctil o palpatorio : s e insufla el brazal aplicado sobre el codo hasta que el pulso radial desaparece (presión supramaxima); luego se deja salir aire poco a poco hasta que reaparece (presión sistólica o máxima); se continua la descompresión del brazal, percibiéndose de esta forma un latido cada vez mas intenso y vibrante hasta un máximo, a partir del cual desciende mas o menos bruscamente la intensidad del latido (presión diastólica o mínima).

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b) auscultatorio : é ste método es el m á s usual; se procede como el método palpatorio, solo que en é ste se sustituye la palpación por la auscultación con un estetoscopio. Se comprueba antes la presión sistólica mediante palpación, colocando los dedos sobre la arteria braquial y sobre é sta se coloca la cápsula del estetoscopio, después se insufla el manguito 10 o 15 mm / Hg. arriba de la presión supramaxima. Se descomprime el manguito progresivamente hasta oír la primera pulsación (presión sistólica), continuando con la descompresión, las pulsaciones aumentan de intensidad hasta que bruscamente desaparecen (presión diastólica).

Valores normales:

Valores normales Valores normales : a) en los niños la presión sistólica es de 40 mm / Hg. al nacer, de 80 mm al año, de 80-90 mm a los 10 años y de 110 mm a los 15 años; la presión diastólica no rebasa los 60-80 mm. b) para los adultos se ha establecido como valor limite normal 140/90 en condiciones basales y de 160/95 en tomas casuales no basales.

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Las cifras normales de la presión arterial varían con : a) el sexo (superior en el masculino, b) raza (menor en los orientales); c) constitución (inferior en los astenicos) d) herencia ligada al sexo e) edad (en niños 60-110 mm / Hg. max.)

CONTENIDO:

CONTENIDO Temperatura corporal ¿Cómo se mide la temperatura? Valores normales Nomenclatura Imágenes

Temperatura Corporal:

Temperatura Corporal La determinación de la temperatura corporal proporciona con frecuencia una indicación valiosa en cuanto a la gravedad de la patologia del paciente. La temperatura normal del cuerpo de una persona varía dependiendo de su género, su actividad reciente, el consumo de alimentos y líquidos, la hora del día y, en las mujeres, de la fase del ciclo menstrual en la que se encuentren. La temperatura corporal normal, de acuerdo a la Asociación Médica Americana , puede oscilar entre 97,8° F o 36,5  C y 99  F o 37,2  C.

¿Cómo se mide la temperatura?:

¿Cómo se mide la temperatura? Se verifica con un aparato inventado por Galileo, llamado termómetro . El termómetro más usado consta de un tubo capilar cerrado, de vidrio, ensanchado en la parte inferior a modo de pequeño deposito, que contiene un liquido, por lo común mercurio, el cual dilatándose o contrayéndose por el aumento o disminución del calor, señala los grados de temperatura en una escala grabada sobre el tubo.

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Se comienza limpiando el termómetro , sobre todo cuando vamos a ponerlo en la boca. Se aconseja el lavado con agua fría y jabón, dejándolo 10 minutos en alcohol de 70° o en una solución acuosa de yodo al 0,5-1%. Se observa si la columna de mercurio está cerca del deposito, de no ser así, se la hace sacudiendo el aparato. Es conveniente tomar la temperatura en los orificios naturales internos, en lugar de superficies cutáneas, que es más variable. Se aconseja boca , recto , vagina, conducto auditivo externo y axilas o pliegue inguinal. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas, según sea el caso.

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En la toma oral , el bulbo del termómetro se coloca en la boca, debajo de la lengua. Los labios se mantienen cerrados y el paciente debe respirar por la nariz.. Se debe dejar el termómetro en la boca por el tiempo necesario para un registro confiable el cual varía entre 3 y 8 minutos.

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En el recto se obtienen cifras constantes pese a la presencia de escibalos, malos conductores del calor , p ara este método se usa un termómetro rectal. Este método es recomendable para bebés y niños pequeños que no son capaces de sostener el termómetro en la boca con seguridad. Se debe lubricar el bulbo del termómetro con vaselina. Se coloca al niño boca abajo en una superficie plana o sobre el regazo. Se separan los glúteos y se inserta el extremo del bulbo del termómetro un poco más de 1 a 2 cm (1/2 a 1') en el canal anal. Después de tres minutos se debe retirar el termómetro y leerlo.

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La parte mas profunda del conducto auditivo externo parece ser la sede optima para revelar la temperatura interna del organismo, dada su proximidad con la pirámide del temporal y base del cráneo. El aparato de modelo delgado de forma similar a un otoscopio, debe introducirse con lentitud y sumo cuidado, colocándolo en al abertura externa del conducto auditivo. Se aconsejan dos tomas diarias en el mismo sitio; por existir un ritmo nictemeral, con máximos a las 9 y 18 horas y dos mínimos a las 3 y 12 horas a ú n estando el sujeto encamado, se aconseja hacerlo en las dos primeras.

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Este es el método menos exacto de los termómetros de vidrio. Cuando la toma se realiza en la cavidad axilar la mano del lado correspondiente ha de aplicarse sobre el hombro del otro con el fin de comprimirla. Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado que la punta del termómetro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en personas muy delgadas, con la axila muy "ahuecada", la medición no sea exacta. Se debe colocar el termómetro en la axila con el brazo presionado contra el cuerpo por 5 minutos y posteriormente se realiza la lectura.

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El termómetro se debe leer sujetándolo por el extremo opuesto al bulbo, de forma que se puedan ver los números, luego se gira entre los dedos hacia atrás hasta poder ver un reflejo rojo o plateado en la columna. El extremo de la columna se debe comparar con el grado que se marca en las líneas que se encuentran en el termómetro.

Valores normales:

Valores normales Temperatura normal aproximada por edad: Niños 0-3 meses: 99,4° F (37,44° C) Niños 3-6 meses: 99,5° F (37,50° C) Niños 6 meses-1 año: 99,7° F (37,61° C) Niños 1 a 3 años: 99° F (37,22° C) Niños 3 a 5 años: 98,6° F (37° C) Niños 5 a 9 años: 98,3° F (36,83° C) Niños 9 a 13 años: 98° (36, 67° C) Niños 13 años hasta adulto: 97,8 a 99,1° F (36,56 a 37,28° C)

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La temperatura normal varía de una persona a otra, dependiendo de la edad o puede variar en el transcurso del día. La temperatura rectal generalmente es 1/2 a 1 grado más alta que la oral y la temperatura axilar está aproximadamente 1/2 a 1 grado por debajo de la oral. Se considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la axila o la ingle supera los 37ºC; si es en la boca, sobre 37,3ºC y en el recto, sobre 37,6ºC. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre los 37°C; la respiración también se acelera.

Nomenclatura:

Nomenclatura a) Hipertermia : es el aumento súbito e intenso de la temperatura corporal  41° por motivos múltiples. b) Febrícula (estado febrícula o subfebril): se caracteriza por fiebre moderada entre 37° y 38°, ligada a la existencia de estados órgano lesiónales o de naturaleza infecciosa de larga duración. c) Fiebre : elevación de la temperatura generalmente por arriba de los 38.5° C. Debida a causas múltiples y acompañada de manifestaciones de la elevación de la temperatura.

CONTENIDO:

CONTENIDO Respiración ¿Cómo se mide la frecuencia respiratoria? Tipos de respiración Valores normales Imágenes

Respiración:

Respiración La respiración normal consiste en la sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión (inspiración) y de retracción (espiración torácica) sin que el ojo pueda observar ningún intervalo entre el final del uno y el comienzo del otro. Al inspirar y espirar realizamos ligeros movimientos que hacen que los pulmones se expandan y el aire entre en ellos mediante el tracto respiratorio.

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En estado normal se observan dos tipos de movimientos respiratorios: a) Toracoabdominal : Propio del sexo masculino, la contracción enérgica del diafragma motiva la dilatación inspiratoria de la parte inferior del tórax y abdomen b) Costal superior : Propia de la mujer, la acción de los músculos de la cintura escapular, sobre todo escálenos y esternocleidomastoideos, desplaza hacia arriba y adelante la parte superior del tórax, con un máximo a nivel de la II y I V costillas.

¿Cómo se mide la frecuencia respiratoria?:

¿Cómo se mide la frecuencia respiratoria? Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que la persona no se de cuenta. Para esto se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración. El examinador observa los movimientos respiratorios sin pretender intervenir en su ritmo, si una persona sabe que se están contando sus respiraciones, generalmente le es difícil mantener la función normal. También en é ste caso se puede contar el número de movimientos durante medio minuto y luego multiplicar por dos.

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Se cuentan las inspiraciones o las espiraciones, pero no los dos movimientos. Algunas veces es imposible ver los movimientos torácicos de la respiración, o sea que apenas se distingue si el paciente respira. En este caso, la frecuencia respiratoria se explora colocando la mano sobre el pecho del enfermo y contando las respiraciones por minuto. La relación entre el ritmo de la respiración y el del pulso es aproximadamente de 1: 4.

Tipos de respiración:

Tipos de respiración Respiración de Kussmaul Respiración de Cheyne-Stokes Respiración de Biot Taquipnea,Bradipnea y Disnea

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Depende de una estimulación enérgica del centro respiratorio por acidosis . Consiste en una inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa, y de una espiración rápida separada por un intervalo de la inspiración que la sigue. Es llamativo el contraste entre la energía de las respiraciones y la debilidad general del sujeto, que permanece tranquilo y quieto sin mostrar di sne a ni signo alguno de obstáculo en la respiración. Durante esta inspiración el pulso es siempre dicroto, se regulariza al cesar y vuelve a hacerse dicroto en la inspiración siguiente.

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Considerada como una respiración propia del automatismo bulbar; dos factores son necesarios para que se produzca: déficit irrigatorio cerebral e hipoexcitabilidad del centro respiratorio . Se caracteriza por una fase de apnea de duración variable de 10 a 30 seg., seguida de una serie de respiraciones que progresivamente van aumentando en amplitud y frecuencia (crescendo) para luego volver a decrecer hasta una nueva fase apneica (decrescendo) , y así periódica y sucesivamente.

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Consiste en breves pausas apneicas sucesivas, si bien en los periodos intermedios la respiración es regular y de profundidad normal. Se caracteriza por una serie de respiraciones irregulares en profundidad, interrumpidas por intervalos de apnea de 5 a 30 segundos entre los que se intercalan respiraciones de amplitud y profundidad normal, perdiendo el patrón repetitivo de la respiración periódica. Ésta suele asociarse con aumentos graves y persistentes de la presión intercraneal, en la intoxicación por ciertos fármacos o lesión cerebral en la médula.

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La frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En adultos, se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto ; y de bradipnea , si es menor de 12 respiraciones por minuto . La dis ne a es la respiración trabajosa o difícil, con falta de aliento, se observa con frecuencia e caso de compromisos cardiacos o pulmonares.

Valores normales:

Valores normales En condiciones basales los valores normales son: - al nacer de 44 respiraciones por minuto - a los 5 años es de 26 respiraciones por minuto - de 15 a 20 años es de 20 respiraciones por minuto - de 20 a 25 años es de 18 respiraciones por minuto - de 25 a 30 años es de 16 respiraciones por minuto - mayor de 40 años es de 18 respiraciones por minuto

Hoja Frontal:

Hoja Frontal La hoja de signos vitales (HSV) , es el instrumento más empleado y que mayor información brinda al medico en su diario quehacer. La HSV esta constituida por dos hojas: a) La hoja frontal o de enfermeria , donde este personal anotará la ficha de identificación del paciente, sus accesos invasivos, las notas de enfermería, los balances hídricos, los signos vitales (gráfica de signos vitales), los ingresos y egresos y los medicamentos administrados.

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b) La posterior o de médicos , donde se consignaran los indices de severidad de la enfermedad, los diagnosticos, las fallas organicas presentes, las prescripciones medicas y los paraclinicos del día.

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La hoja frontal (grafica de signos vitales) consta de: Nombre del paciente Cama No. Días de enfermedad Días en el hospital Día del mes Temperatura Pulso Respiración Horarario (c/4hrs.) Liquidos Orina Defecación

¡GRACIAS!:

¡GRACIAS!

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